勞動爭議仲裁申訴狀

申訴人(或代表)被訴人 姓名　單位名稱　 職務　單位性質　 性別　年齡　法人代表

姓名　 民族

或國籍　用工性質　地址　 工作單位　電話　 地址　郵編　 電話　電子郵件　 郵編

請求事項：

事實和理由(包括證據和證據來源，證人姓名和住址等情況)：

此致

XXX勞動爭議仲裁委員會

申訴人：________(簽名或蓋章)

年 月 日

附：1、副本____份;

2、物證____件;

3、書證____件。

注：1、申訴書應用鋼筆、毛筆書寫或印製;

2、請求事項應簡明扼要地寫明具體要求;

3、事實和理由部分空格不夠用時，可用同樣大小紙續加中頁;

4、申訴書副本份數，應按被訴人數提交。