醫保全國漫遊夢何時圓？

近日，《中共中央關於全面深化改革若干重大問題的決定》提出，“把進城落戶農民完全納入城鎮社會保障體系”，“完善社會保險關係轉移接續政策”。按照醫改工作安排，今年起在部分省份開始試點跨省異地就醫即時結算機制。

到外地看病，報銷又少又麻煩

我國流動人口近3億，在非參保地就醫時，報銷水平差異大，甚至根本報不了

自從一年多前發現女兒腦癱，在廣東深圳市做快遞服務的阿娟，開始每天帶孩子去做康復。做康復的費用很高，每個月要花費上萬元錢。阿娟家在廣東韶關的農村，參加的是新農合，於是，她特意回家給女兒也繳上參合的費用，每個月把看病單據寄給老家的舅媽，讓舅媽代爲報銷。每次報銷不多，頂多只有20%，等待的時間也很長。“要是能在深圳看病深圳報銷就好了。”

江蘇徐州的於大爺身患尿毒症，由於縣城不能做透析，他跟隨兒子在北京居住，並定期到醫院開藥、複查。每個月花費七八千元，他老伴往往攢到兩三萬元再寄回老家。於大爺參加的是城鎮居民醫保，按照規定，離開縣城看病屬於異地就醫，而到北京這樣的大城市，屬於跨省異地就醫，只有住院才能報銷。於大爺天天盼着老家報銷款能打回來，可是往往要等待半年左右，才能拿到約20%的報銷費用。

隨着流動人口的增加，有類似遭遇的人越來越多。統計數據顯示，我國流動人口已達到近3億，這些人包括外出打工的農民工及其子女、隨子女居住或到外地養老的老人，還有不少跟於大爺一樣只能去大城市治病的人。

如今，新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險三項基本醫療保險制度，已覆蓋了我國95%以上的城鄉居民，達到13億。相比20xx年前，看病能報銷的概念，已經深入人心。

但人們漸漸發現，在參保、參合地看病，很方便，報銷比例也比較高。而到非參保地，即使是鄰近的縣城、地市，報銷水平差別很大，甚至在門診看病無法報銷，醫保根本用不上。很多年輕的農民工，或是到大城市看病的參合人，乾脆都不報了，平時能不看病就不看。而對於很多患大病、慢性病的家庭來說，在異地的醫保報銷問題已成爲一塊心病。

地區間待遇懸殊成最大障礙

人口輸入地多爲發達地區，醫保待遇水平高，擔心外來人口在當地報銷會引發資金風險

爲什麼不同地方的報銷水平差別那麼大？什麼時候才能像當地人一樣報那麼多？

華中科技大學同濟醫學院教授姚嵐解釋，我國醫保實行屬地管理，同時按人羣、城鄉、分區域建立制度，城鎮職工醫保實行社會統籌和個人賬戶相結合的籌資方法，居民醫保和新農合實行地方財政補助與個人繳費的籌資方法。醫保、新農合水平與當地社會發展水平相適應，中央、各省市財政對參保、參合人進行補助，一般來說，財力較發達地區補得多一些，中西部地區較少。身份不同，地域不同，財力不同，造成各地醫療保障水平差別較大。各地根據保費收入情況，確定各自的報銷目錄、起付線、封頂線以及分級分類的報銷比例。

職工醫保、居民醫保以市級爲統籌區域，大部分地區的新農合以縣爲統籌區域，離開統籌地市就醫，就涉及異地醫保的報銷問題。

“如果異地就醫費用全部由流入地報銷，即使是發達地區也難以承受。所以每個地區、每個險種都要通過周密測算，避免超支風險，保證基金運行良好。”姚嵐說。

上海交通大學公共衛生學院執行院長馬進說：“地區間存在的巨大差異及不平衡，例如經濟發展水平、醫療水平、疾病譜等，造成醫保流動困難。以上海爲例，上海的籌資水平較高，外地籌資水平較低，相對而言，上海人到外地就醫回滬報銷就容易，但外地人則相反。”

中國人民大學中國社會保障研究中心主任鄭功成認爲，異地醫保的核心問題是實現異地結算，再逐步實現參保地、就醫地待遇一致。當前我國城鄉經濟發展不平衡，一時間還沒法消除三類醫保待遇的差別，並統籌區域之間的差距。“在未實現一元化全民醫療保險制度前，需要探索完善基本醫療保險制度間醫保關係轉移接續辦法，以適應人口流動和勞動者職業身份的轉換。”

期待全國聯網有“時間表”

一些省份已實現省內漫遊，在地區差異大的城市間實行結算聯網成爲最大挑戰

今年9月，安徽來安縣半塔鎮70歲居民蔣守禮，因患冠心病來到離家不遠的縣級市天長市人民醫院看病。由於該院與來安縣新農合簽訂了異地即時結報結算協議，蔣守禮只需交納個人自付部分14000元，而在這之前，他需要先行全額墊付醫療總費用37843.08元。

據天長市新農合管理中心主任朱宗智介紹，天長市不僅和相鄰的縣區開展異地即時結算，也和緊鄰的江蘇南京市3家醫院簽訂了即時結算的協議，這3家醫院受協議監管，按照天長市的報銷目錄、次均費用等規定進行報銷。

來自有關部門數據顯示，新農合90%的縣（市、區），以及職工和城鎮居民醫保在8個省（市）已經實現了省域內的異地就醫即時結算。在跨省異地就醫結算方面，目前新農合已聯通北京、內蒙古、吉林等9個省級平臺和29所大型醫療機構。

職工和城鎮居民醫保在4個直轄市和海南、西藏採取了省級統籌，實現了統籌區域內參保人員的待遇統一和即時結算。4個直轄市和福建、海南、雲南、新疆4省份建立了省級醫療保險信息管理系統，實現省內聯網即時結算；另有15個省份的信息化平臺正在建設中。在“長三角”、“珠三角”等地區通過區域聯網、點對點結算等不同形式，方便羣衆及時報銷醫藥費用。

這些省份實行的異地即時結算服務，一般來說是先統籌本地區服務層次，再開發信息結算平臺，然後和異地簽訂結算協議，以類似中介服務形式進行異地結算。比如上海，有代爲報銷、委託報銷、聯網報銷3種模式，和浙江、江蘇多地市實現異地即時結算。

“xx”醫改規劃明確提出，到20xx年全面實現統籌區域內和省內醫療費用異地即時結算。今年開始在部分省份探索跨省異地結算試點。按照當前各地的進度，異地醫保報銷問題已初步有了眉目。

不過，全國聯網結算尚有難度。

馬進認爲，要在地區差異巨大的城市間實行醫保結算是一個大挑戰。聯動只能在人員來往比較密切、異地參保人數達到一定規模的地方間試點推行。他提出，應從國家層面予以指導規範，從頂層設計着手，探索明確跨省市醫保聯網結算必備的制度政策、經辦管理、技術支撐和資金投入等條件，搭建具有可容性和擴充性的醫保結算交易平臺，最終實現全國範圍的醫保異地就醫聯網結算。

鄭功成強調，應儘快將城鎮居民醫療保險與新農合併軌爲統一的城鄉居民醫療保險，條件成熟後再與職工基本醫療保險並軌爲一元化的全民醫療保險。同時，提高基本醫保的統籌層次，基本實現省級統籌，這既是提高醫保公平性的需要，解決異地醫保的差別性問題，更是完善醫保關係轉移接續機制的重要條件。

姚嵐則建議，可以分3步來儘快實現全國聯網。“首先，儘可能引導人們在省內就醫；其次，各地和大量流出人員集中地醫院簽訂協議，進行結算；最後，對於零散的流動人員，要縮小各地保障水平差距，逐步實現全國一樣的保障水平，才能實現異地醫保服務。”她認爲，可以先從省內異地結算做起，逐步和鄰近省份形成協議，最後形成全國聯網。