工傷員工自己鑑定的協議（通用3篇）
工傷員工自己鑑定的協議 篇1
申請人：________________有限公司
法定代表人：________________
地址：________________
請求事項：
請求仲裁機構對_______的傷殘等級進行鑑定。
事實與理由：
_______系申請人公司的職工，在生產崗位工作。________年____月____日上班時間，_______因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生後，申請人積極爲____________進行治療。______於________年____月____日自行委託廣東_______________司法鑑定所進行傷殘鑑定，鑑定結果爲傷殘等級9級。但事實上______在工傷事故發生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認爲上述鑑定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。
據據相關法律之規定，特申請仲裁機構對_______的傷殘一事進行調查覈實，依法作出公正合理的鑑定結果。
此致
_______________區勞動爭議仲裁委員會
申請人：________________
________年____月____日
工傷員工自己鑑定的協議 篇2
申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯繫電話_________________。
被申請人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________職務：_________________
請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷爲工傷。
事實與理由：_________________
申請人是_______________公司職工，於_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在__________市__________醫院治療，診斷爲__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。
此致
__________人民法院
申請人：________________
_____年_____月_____日
工傷員工自己鑑定的協議 篇3
_______________勞動能力鑑定中心：_________________
現委託我單位職工________________(男/女)身份證：________________到貴中心爲我單位職工________________(男/女)身份證：_________________
辦理：_________________□申請工傷勞動鑑定及籤領相關文件
□申請非因工作勞動鑑定及籤領相關文件
□其他：_________________
委託人：_________________
用人單位(蓋章)：_________________
法人代表/經營者簽名：________________
日期：_________________年月日
被委託人(簽名、印指模)：_________________
日期：_________________