整形美容外科手術協議書（精選3篇）

整形美容外科手術協議書 篇1

姓名：性別：年齡：

電話：住址：

手術名稱：日期：

（一）由於各人審美觀的不同，醫師雖盡了最大努力，仍會不能滿足各自的要求，也可能出現不理想及併發症，有時需要再次手術修整，患者應理解與認可。

（二）患者受術部位的腫脹恢復期，輕者1-3個月，重者半年以上。同樣，受術部位的瘢痕的增生與恢復也需要3個月或半年以上。在此期間手術效果無可比性。

（三）精神異常、瘢痕體質等患者不宜手術，隱瞞病史而由此出現異常，術者概不負責。

（四）美容手術中應用的硅橡膠等組織代用品可能會出現排異反應，該情況醫師與患者難以預測，是患者本人體質差異所致，與手術無關，患者應及時就醫，不能以此無故糾纏。

（五）美容手術前後必須照像存檔，醫師有權做手術交流及資料刊用。

（六）該項手術的特殊說明：（寫明該手術可能發生的一切併發症）

（七）上述諸項條款及該手術的特殊說明，患者本人（包括家屬）已仔細研究，其危險、及意外併發症已詳知並認可，經慎重考慮，自願接受該項手術並承擔一定風險。

患者或家屬簽字：

醫生簽字

整形美容外科手術協議書 篇2

1.因局麻可有下腹不適和疼痛。

2.臟器損傷(包括腸管、血管、膀胱等)，可能需住院觀察治療。

3.如術中難度過大，可能失敗，需住院再次手術。

4.術後可能復發，需做進一步治療。

5.如因不育而手術的只能增加妊娠機會，而不能保證100%成功，術後妊娠同自然妊娠一樣可能出現流產、早產、妊娠併發症、宮外孕、新生兒畸形或遺傳疾患等。

6.術後應適當休息，尊醫囑進行繼續治療，禁性生活禁坐浴_________周。

您如對上述情況已經知曉，並能對術中出現的不測表示理解而不發生醫療糾紛，請簽字。

患者(簽字)：_________家屬(簽字)：_____________

_____年____月____日_________年____月____日

談話醫生(簽字)：_________

_________年____月____日

整形美容外科手術協議書 篇3

醫生已經向我詳細解釋了拔牙手術過程，我也瞭解了要把牙齒從牙齦及骨內拔除的所有的事宜。醫生已對我進行了仔細的檢查。就我個人表達能力範圍內，我已經把我的健康狀況準確無誤地告訴了醫生。這些包括所有以往的對藥物、食物、昆蟲咬傷、麻醉藥、花粉、粉塵等變態反應或不尋常反應;牙齦或皮膚反應;異常出血;以及任何其他與身體健康有關的情況。

一、我知道如曾經患有下列疾病者，拔牙可能導致不良結果，應提前向醫生講明

1.炎症與惡性腫瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療後

2.心臟病

3.高血壓：高於80/00

4.血液病：貧血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、腎炎、肝炎、妊娠、月經期、去腎上腺皮質功能病

二、我知道盡管醫生會盡量避免，但拔牙時仍有可能會發生以下情況

1.牙折斷

2.牙槽骨折斷

3.上頜結節折斷

4.鄰牙或對合牙折斷或損傷

5.下頜骨折斷

6.顳下頜關節脫位

7.牙根進入上頜竇

8.出血

9.牙齦損傷

10.下脣損傷

11.下頜管損傷

12.頦神經損傷

13.舌神經損傷

14.舌及口底損傷

15.上頜竇底穿孔

16.拔牙術後疼痛

17.拔牙術後感染

18.幹槽症

19.顳下頜關節炎

簽訂人：簽訂人：

__年____月____日_________年____月____日

簽訂地點：_____________簽訂地點：_____________