醫療糾紛調解申請書（精選3篇）

醫療糾紛調解申請書 篇1

申請人

被申請人

事實與理由：

一、事情經過

20xx年10月14日上午10點，申請人王巧蓮在路上因騎車不慎摔傷，導致左側鎖骨骨折，雙腿大面積擦傷，右腳有一約5-6釐米長2-3釐米深的傷口。於上午11點50分到達商丘市一人民醫院急診科就診，經急診醫生進行清創縫合，於下午3點左右轉入骨二病區，於16日上午進行鎖骨固定手術，19日經醫生同意後出院，回家約一週後感到身體不適，26日出現全身乏力、咀嚼無力、抽筋等症狀，於29日下午經商丘市第一人民醫院傳染科確診爲破傷風，後轉入商丘市第一人民醫院分院，在分院治療5日後，出現左腿疼痛、腫脹，經醫生診斷爲左腿深靜脈血栓，後轉入市第一人民醫院中醫外科治療。

二、院方存在問題

1、關於破傷風。

第一，破傷風疫苗注射應在首診時注射。當時急診醫生進行清創、縫合、包紮，傷口的情況只有急診醫生了解，按照操作規程清創、縫合後應根據傷口情況立即判斷是否注射破傷風疫苗，我母親的傷口深且污染嚴重（傷口內有泥土及雜草），完全符合注射破傷風疫苗的要求，按照預防破傷風的原則應儘快，一般在門、急診處理傷口後立即注射。從查閱相關資料來看，當前絕大多數的醫院門、急診對開放性創傷的處理，注射破傷風類的疫苗已成爲一項常規。按照首診負責制，無論什麼原因，處置破傷風的措施都應在急診病歷上反映出來。

第二，院方解釋對破傷風是我們沒有住急診外科。破傷風疫苗注射與入住科室沒有任何關係，疫苗注射按照常規應在門、急診注射。關於入住科室，在這裏說一個細節問題，當時急診醫生在申請人的兒子去辦理住院手續時，電話聯繫申請人的兒子（有通話記錄），急診醫生問：你辦理好住院手續嗎？申請人的兒子說：還沒有，我正在排隊。醫生說：你母親的骨折手術近日排不上，最快也得一星期以後，你考慮一下怎麼辦？當時申請人的兒子考慮：一星期後做骨折手術肯定不行，我母親也承受不了這樣的痛苦。於是申請人的兒子返回急診找醫生商量怎麼辦，看看能轉到骨科進行骨折手術。上述說明急診醫生知道病人在哪兒，也能聯繫到病人家屬，病人從首診到出院一直在市第一人民醫院治療，沒有離開醫院，醫生的責任心哪去了，只能說醫生從開始就沒有處置破傷風的意識，從而導致申請人感染破傷風。上述種種原因表明，院方應對破傷風負全部責任。

2、關於深靜脈血栓。深靜脈血栓形成經常發生於手術後、骨折術後、術後靜臥等。一是申請人骨折術後，院方沒有采取任何預防血栓的措施；二是破傷風發病造成術後靜臥，也是血栓形成的一個原因，兩者疊加效應是深靜脈血栓形成的主要原因。如沒有破傷風，申請人也不會長期靜臥，申請人患深靜脈血栓的風險會降低很多，如果院方採取預防血栓措施，申請人患深靜脈血栓的風險也會降低很多。上述兩個原因，院方均存在過錯，所以院方應對深靜脈血栓負主要責任。

治療不當或者其他嚴重違法醫療規程的行爲，給患者及家人的身體、精神、經濟上造成極大傷害。

最後，我想大家對破傷風的.危害和產生的後果應該十分清楚，可以想到申請人所承受的痛苦，大家也應該明白，身體和精神上受到的傷害是無法彌補的，也是不可逆的，希望各位領導和院方能站在患者的角度來考慮，充分考慮患者所承受的痛苦，給我們一個公平、公正的說法及我們合理的答覆！

請求事項：

一、請求商丘市醫患糾紛調處中心調處申請人與被申請人的醫患糾紛。

二、要求被申請人賠償申請人各種損失108397.65元。

申請人：

______年______月______日

醫療糾紛調解申請書 篇2

申請人：王，男，漢族，19xx年XX月XX日出生，住XX省XX縣XX鎮XX村號，系死者王X之子。

被申請人：XX市建築總公司。

法定代表人：，職務：經理。

申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認王X與被申請人勞動關係一案，就相關賠償自願達成如下協議：

一、申請人親屬王X與被申請人存在勞動關係；

二、申請人與被申請人認爲王X於20xx年7月3日在廣東省XX市路XX鎮XX高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷；

三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元（大寫柒萬伍仟元整），作爲本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關係存續期間的任何其他責任。

申請人保證王X其他親屬同意該協議書，否則由王承擔責任。

本協議書一式叄份，申請人與被申請人各執一份，勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

申請人：被申請人

年月日年月日

醫療糾紛調解申請書 篇3

申請人:北京市海淀區xx有限公司

法定代表人:，總經理

住所地:北京市海淀區華域大廈A座21樓

被申請人:王，男，1977年12月3日生，漢族，雲南省昆明市人，住昆明市五華區xx村二組，身份證號：。

申請事項:

一、強制執行被申請人王按照(20xx)五法黑民初字第32號《民事調解書》確定的還款義務，支付所欠債務的餘款50000元人民幣，並支付違約金30000元。

二、強制執行被申請人自20xx年11月30日至20xx年12月10日的逾期還款利息共計人民幣2800元。

三、強制執行被申請執行人自(20xx)五法黑民初字第32號《民事調解書》確定的'履行期限屆滿之日起至還清款項之日止的遲延履行期間的債務利息。

四、強制執行由申請人預交的訴訟費人民幣1232元。

五、案件執行費由被申請人王承擔。

事實和理由:

申請人訴被申請人借款合同糾紛一案，由五華區人民法院於20xx年10月29日開庭審理。案件在法官的主持下調解成功，雙方當事人當場簽收了五華區人民法院作出的

(20xx)五法黑民初字第365號《民事調解書》。調解書中確定被申請人應償還的借款金額爲680000元，被申請人王應於20xx年11月30日前償還400000元，並於20xx年12月10日前償還餘款280000元，逾期不履行還款義務的，需另行承擔違約金人民幣30000元，未按期償還的本金按月利率21‰支付還款利息。調解書生效後，被申請人王在20xx年11月30日前並未償還欠款，之後於20xx年12月10日向申請人償還欠款人民幣630000元。餘款50000元人民幣至今未付。

綜上，爲維護申請人合法權益，維護法律尊嚴，特向貴院申請強制執行。

此致

昆明市五華區人民法院

申請人:北京市海淀區xx有限公司

二〇xx年三月七日