病重通知書（通用5篇）
病重通知書（通用5篇）
姓名： 性別： 年齡： 牀號： (門診)住院號： 尊敬的患者家屬或患者的法定監護人、授權委託人：
您好!您的家人 現在我院治療。
目前診斷爲：
目前患者病情危重，並且病情有可能進一步惡化，隨時會出現以下一種或多種危及患者生命的併發症：
1.肺性腦病，嚴重心律失常、心功能衰竭、心肌梗塞、高血壓危象;
2.上消化道出血導致出血性休克、腦出血、腦梗塞、腦疝;
3.感染中毒休克、過敏性休克、心源性休克、低血容量性休克;
4.瀰漫性血管內凝血(DIC);
5.多器官功能衰竭;
6.糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷;
7.其他。
等疾病或併發症危及生命，建議轉上一級醫院進一步診治，家屬表示放棄轉上級醫院進一步治療機會 繼續在本院治療，發生任何不良後果(病人死亡)家屬表示理解。
患者家屬或患者的法定監護人、授權委託人意見：
關於患者目前的病情危重、可能出現的風險和後果醫護人員已經向我詳細告知。我瞭解了患者病情危重，我同意繼續在本院進行救治，對所發生的一切後果我們自行承擔責任。
患者授權親屬(簽名) 與患者關係 簽名時間 年 月 日 時 分
醫護人員陳述：
我已經將患者目前的病情危重、可能出現的風險和後果向患者家屬或患者的法定監護人、授權委託人詳細告知。
醫護人員簽名
簽名日期
年 月 日
病重通知書 篇2家屬同志：
患者 (先生、女士)現於我院 科室 住院治療，診斷爲 雖然積極救治但目前病情趨於惡化，隨時可能危及生命，特下達病重(危)通知。儘管如此，我們仍會採取有效措施積極救治。同時向您告知：爲搶救患者，醫院可能在未徵得您的同意的情況下將依據救治工作的需要，使用和採取應急救治所必需的儀器設備和治療手段，請予以理解、配合和支持，如您還有其他要求，在接到"病重(危)通知書"後立即告訴我科。
醫師簽名：
親屬∕監護人簽名：
親屬與患者病人的關係：
x院 x科 年 月 日 時 分
(本通知書一式兩份，醫院、患者親屬各執一份)
醫護人員簽名
簽名日期
年 月 日
病重通知書 篇3住院號 ——————————————————————————————————— — 患者姓名 性別 年齡 歲 科室 病室 牀號 牀 詳細地址： 電話：郵編：
目前診斷：1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性心肌梗死，心功能Ⅳ級;2.高血壓病3級(極高危);3.2型糖尿病。
目前病情：目前患者病情危重，治療過程易出現：1、惡性心律失常包括(室速室顫、嚴重緩慢型心律失常)等;2、猝死;3、心臟破裂;4、急性瓣膜功能不全;5、左心衰;6、急性心肌梗死;7、出血包括消化道大出血及內臟出血如顱內出血等致死亡。
主要治療措施：1、臥牀休息、吸氧、心電監護，監測血壓、血糖;
2、完善相關檢查如肝腎功能、血糖、血脂、心肌酶，電解質、腦鈉肽等;
3、調糖、降壓、抗血小板聚集、抗炎穩定斑塊、抗凝、改善循環等對症治療。
4、上級醫院進一步行冠脈造影術及PCI術
————————————————————————————————————————患者病情危重，隨時可能危及生命，特下達病危通知。儘管如此，我們仍會採取有效措施積極搶救，同時向您告知：爲搶救患者，醫院不能事先徵求您的同意的情況下將依據搶救工作的需要，使用和採取急救所必須的儀器設備和治療手段，請予以理解、配合和支持。
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1、已經詳細瞭解患者病情危重情況，願意留院治療，積極配合。 簽名
2、因 原因，自願放棄治療，拒絕搶救，要求出院。簽名
3、已經詳細瞭解患者病情危重情況，強烈要求轉院治療，轉院過程中的危險醫生已經告知。簽名 是否要求護送 。
主治醫生簽名 科主任簽名
患者親屬或委託人 與患者關係 簽名
科室蓋章
病重通知書 篇4尊敬的寵物主人：
您好!您的寵物_________，品種________年齡______性別____體重______，於_____年___月___日，在我院就診，診斷爲_______________________________，現診情況如下：
1.細小病毒引發的胃腸炎並伴發心肌炎( )
2.犬瘟熱引起的多系統嚴重感染( )
3.消化系統彌散性出血引起的嚴重貧血及休克( )
4.大出血引起的出血性休克( )
5.嚴重的電解質紊亂及酸中毒( )
6.嚴重心律失常、心功能衰竭危象( )
7.感染中毒性休克( )
8.過敏性休克( )
9.瀰漫性血管內凝血(DIC)( )
10.低血糖性昏迷( )
11.高滲性昏迷( )
12.呼吸衰竭( )
13.肝腎衰竭( )
14.腸套疊( )
15.肺部水腫( )
16.神經系統感染損傷引起神經紊亂( )
17.其他：
在此我院特向您告知：在治療期間病情隨時可能惡化，危及生命，我院將依據救治工作的需要，採取應急救治的治療手段，請予以理解、配合和支持。我院將盡全力救治你的寵物。如果出現病情惡化或死亡，您將承擔所有救治過程中產生的醫療費用和後果。我院不承擔任何責任。
關於患病寵物目前病情可能出現的風險和後果以及醫護人員對於患病寵物病情危重時進行的救治措施，醫護人員已經向我詳細告知。我瞭解了患病寵物病情危重，我________ (“同意”)醫護人員進行寵物救治生命，我承擔所有責任。
寵物主人簽名： 主治醫師簽名：
年 月 日 年 月 日
病重通知書 篇5尊敬的患者家屬或患者的法定監護人、授權委託人：
您好!您的家人 姜萬氏 現在我院 九 病區住院治療。目前診斷爲 缺血性心臟病心房顫動、心功能Ⅲ級2、消化道出血3、肺部感染4、高血壓病3級(極高危組)。雖經醫護人員積極救治，但目前患者病情危重，並且有可能進一步惡化，隨時會出現以下一種或多種危及患者生命的併發症：
染、多器官功能衰竭。上述情況一旦發生會嚴重威脅患者生命，醫護人員將會全力搶救，其中包括使用藥物進行救治、氣管切開、呼吸機輔助呼吸、電除顫、心臟按摩、安裝臨時起搏器等搶救措施。根據我國法律規定，爲搶救患者生命，醫生可以在不徵得您同意的情況下依據救治工作的需要對患者先採取搶救措施，並使用應急救治所必需的儀器設備和治療手段，然後履行告知義務，請您予以理解並積極配合醫院的搶救治療。
如您還有其他問題和要求，請在接到本通知後主動找醫生了解諮詢，留下準確的聯繫方式，以便醫護人員隨時與您溝通。
此外，限於目前醫學科學技術條件，儘管我院醫護人員已經盡全力救治患者，但仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能，請患者家屬予以理解。
患者家屬或患者的法定監護人、授權委託人意見：
關於患者目前的病情危重、可能出現的風險和後果以及醫護人員對於患者病情危重時進行的救治措施，醫護人員已經向我詳細告知。我瞭解了患者病情危重，我(“同意”或“不同意”)使用藥物進行救治，並 (“同意”)醫護人員進行(同意劃√，可多選)：□氣管切開 □呼吸機輔助呼吸 □電除顫 □心臟按壓 □臨時起搏器□其他有創救治措施。對所發生的一切後果我們自行承擔責任。
患者授權親屬簽名 姜國祥 與患者關係 簽名日期 年 月 日 醫生陳述：
我已經將患者目前的病情危重、可能出現的風險和後果以及醫護人員對於患者病情危重時進行的救治措施向患者家屬或患者的法定監護人、授權委託人詳細告知。
醫生簽名 簽名日期 年 月 日