醫療授權委託書十篇
醫療授權委託書 篇1
患者授權委託書委託人（患者本人）：
姓名________________
性別________________
年齡________________
牀號________________
住院號________________
住址________________
電話________________
身份證號
受委託人：
姓名____________
性別____________
年齡____________
工作單位____________
與患者關係____________
住址____________
電話____________
身份證號____________
本人於____年____月____日入住醫院。爲了保證醫院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時爲了實現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委託作爲我的代理人，授權其：
1.代爲了解本人病情；
2.代爲行使住院期間的知情同意權，並履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：
①對本人實施麻醉、手術以及對本人進行有創檢查、治療時；
②使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；
③本人屬於公費醫療、農村合作醫療、社保患者等費別，爲診治疾病而超出報銷範圍使用特定藥物或採取特定醫療措施時；
④因病情需要對本人輸注血液及血液製品時及對本人採取試驗性治療時；
⑤本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時
委託人簽名：（手印）________
____年____月____日
受委託人簽名：（手印）____________
____年____月____日
醫患溝通知情同意書科室：________
牀號：________
住院號：________
姓名：________
性別：________
年齡：________
尊敬的病員及家屬：你們好！爲了尊重患者就醫的知情權、選擇權，醫師對您住院的相關事項進行正式的溝通。診斷：病情：一般；急；危重；搶救。治療方案：特殊治療：化療；介入；輸血；主要檢查：其他對以上醫患溝通內容表示理解配合。
患者簽名：
受委託人簽名：
與患者關係：
醫師簽名：
年月日
陰道分娩志願書孕婦姓名：
年齡：
科室：
牀號：
住院號：
一、病情診斷及擬實施的醫療方案
1.診斷
（1）自然分娩
（2）會陰切開助產
（3）產鉗助產
（4）臀位助產
（5）其他：
3.麻醉方式：會陰阻滯麻醉
4.擬實施醫療方案及其風險和注意事項：分娩期間包括分娩前、分娩時、分娩後，如無意外情況分娩過程會順利，母子平安。但基於目前醫學水平的侷限性而使產科的風險性較高，孕產婦及胎兒、新生兒偶爾會瞬間出現變化，可能會發生意外情況。分娩過程是一個複雜、動態的變化過程，經常會出現正常與異常情況的相互轉化、交叉。根據產婦產程進展情況，醫師在條件允許的情況下將隨時與產婦或其家屬協商更改分娩方式。
分娩過程中可能發生的醫療意外及併發症包括但不限於:
（1）醫療意外
①待產過程中，儘管醫護人員採取了常規監護胎兒的措施，但仍然有極個別產婦會突然出現不明誘因胎動消失、胎心變化，繼而胎兒死亡；
②根據情況需要，按照產科操作常規，實施各種治療及使用引產藥物後，極個別產婦會出現藥物中毒、過敏或高敏反應，搶救無效會危及母、嬰生命，甚至導致死亡；
③各種因素引起宮縮過強，可發生胎兒宮內缺氧，導致新生兒窒息，新生兒吸入性肺炎，新生兒顱內出血，甚至新生兒死亡；
④產後有可能發生產後大出血、產後感染等嚴重合並症；嚴重者可能不得不切除子宮；
⑤分娩是一個複雜的、相對時間較長的變化過程，在此過程中有可能出現意外導致難產；
⑥其他情況：
（2）陰道分娩併發症
①軟產道血腫、會陰切口感染，生殖道瘻等；
②新生兒窒息、顱內出血、頭皮血腫；
③臂叢神經損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫；
④產鉗助產、吸引器助產、臀位助產造成肛門括約肌損傷的機率高於陰道分娩的.方式；
⑤臀位助產發生臍帶脫垂、後出頭困難，新生兒臂叢神經損傷、骨折的機率，相對於胎兒頭位者要高；
⑥其他情況：
二、醫師聲明
1.根據患者的病情，患者需要進行上述診斷、治療措施。該措施是一種有效診斷、治療手段，一般來說是安全的，但由於該措施具有創傷性和風險性，因此醫師不能向患者保證治療措施的效果。一旦發生上述風險或其他意外情況，醫師將從維護患者利益出發積極採取應對措施。
2.我已經儘量以患者所能瞭解之方式，解釋該措施的相關信息，特別是下列事項
（1）實施該措施的原因、風險、目的；
（2）併發症及可能處理方式；
（3）不實施該措施可能發生的後果及其他可替代的診療方式；
（4）如另有關於此措施的相關說明資料，我已經交付患者
3.我已經給予患者充足時間，詢問下列有關擬實施醫療措施的問題，並給予答覆（如無請填寫“無”）：________
醫師簽名：________
日期：________
時間：________
三、患方聲明
1.醫師已向我解釋，並且我已經瞭解實施該醫療措施的必要性、步驟、風險、成功率之相關信息。
2.醫師已向我解釋，並且我已經瞭解選擇其他醫療措施之風險。
3.醫師已向我解釋，並且我已經瞭解該醫療措施的風險和不實施該醫療措施的風險。
4.針對我的情況，我能夠向醫師提出問題和疑惑，並已獲得說明。
5.我瞭解該醫療措施可能是目前最適當的選擇，但是其仍然存在風險且無法保證一定能夠達到預期目的。
6.我已經向醫師如實瞭解了病史，尤其是與本醫療措施有關的病史。
7.緊急情況處置授權。本人明白除了醫生告知的危險以外，醫療方案實施中有可能出現其他危險或者預想不到的情況，在此我也授權醫師，在遇到預料之外的緊急、危險情況時，從考慮本人利益角度出發，按照醫學常規予以處置。基於上述聲明，我________（填志願或不同意）對我實施該項醫療措施。
立志願書人簽名：
與患者關係：
患者之住址聯繫電話：
見證人簽名：
時間：
電話：
時間：
醫療授權委託書 篇2
委託人：
受託人：
本人系深圳市南山高新區居民（女，身份證號碼），系本地生育醫療保險參保人。20xx年x月x日本人與（男，身份證號碼）登記結婚後，並於20xx年x月x日在xx省xx市x院剖腹生下一女，雙方均系初婚初育，符合國家生育政策。
鑑於女方尚屬哺乳期，不能親自到深圳市相關部門和工作機構辦理生育醫療保險報銷相關事宜，現全權委託（女，身份證號碼）代爲辦理生育醫療保險報銷相關手續，請予以辦理爲感！
委託人：
受託人：
委託時間：
醫療授權委託書 篇3
委託人：
受託人：
委託人於 年 月 日，因 （主訴）住入自貢恆博醫院 科 牀住院號 。 現委託 代我行使在住院期間診療中涉及病情、治療措施、醫療風險、醫療費用、醫院實施保護性措施時等事宜的知情權、同意權、選擇權等，作爲本人的全權代理人，其有權進行以下事項：
1、瞭解本人病情，對本人檢查、治療方案做出選擇；
2、病情變化需要搶救時；
3、使用自費藥物或使用貴重藥物時；
5、需要採用對身體有害的特殊檢查、操作時；
6、需要輸注血液及血液製品時；
7、需要手術治療，制定、決定手術方案時；
8、搶救或手術過程中發生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、接扎重要血管時；
9、手術治療和診治需要的其他情況。
受委託人作出的上述決定，等同委託人意見，所有法律責任均由委託人承擔，並豁免醫務人員和醫療機構對此的任何責任。
委託人：
受託人：
醫療授權委託書 篇4
委託人：
受託人：
本人於xx年xx月xx日因病入住中心醫院，爲了保證醫院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時爲了我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委託作爲我的代理人，授其權：
（一）代爲了解本人病情；
（二）代爲行使住院期間的知情同意和選擇權，並履行相應的簽字手續。其中包括以下內容：
1、對本人實施麻醉、手術以及對本人進行有創檢查、治療時；
2、使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；
3、爲診治疾病而超出社會醫療保險範圍使用特定藥物或採取特定醫療措施時；
4、因病情需要對本人輸注血液及血液製品時；
5、本人暫時無知情同意能力，但病情危急需要緊急治療時。
6、其他醫療活動
委託人：
受託人：
委託時間：
醫療授權委託書 篇5
委託人：
受託人：
本授權書聲明，註冊於_______（公司地址）的_______（公司名稱）_______（法定代表人、職務），代表本公司授權 _______ (身份證號_______ )，爲本公司的合法代理人，負責在_______的醫療器械及試劑銷售工作，簽訂醫療器械及試劑成交確認合同、執行和完成合同、售後服務等工作，並以本企業名義處理一切與之有關的事務。
授權期限爲：x年 1月 1 日至 x年 12 月 31 日 特此聲明。
委託人：
受託人：
委託時間：
醫療授權委託書 篇6
醫療事宜授權委託書
本人於年月日因病入住中心醫院，爲了保證醫院對我實施的診療
活動能夠順利進行，同時爲了我在本次住院期間的'知情同意權利，我鄭重委託（其中之一）作爲我的代理人，授其權：
（一）代爲了解本人病情；
（二）代爲行使住院期間的知情同意和選擇權，並履行相應的簽字手續。其中包括以下內容：
1、對本人實施麻醉、手術以及對本人進行有創檢查、治療時；
2、使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；
3、爲診治疾病而超出社會醫療保險範圍使用特定藥物或採取特定醫療措施時；
4、因病情需要對本人輸注血液及血液製品時；
5、本人暫時無知情同意能力，但病情危急需要緊急治療時。
6、其他醫療活動患者簽字：（手印）被委託人簽字（關係）：被委
託人身份證號碼：委託時期：
醫療授權委託書 篇7
患者授權委託書委託人（患者本人）：
姓名________________
性別________________
年齡________________
牀號________________
住院號________________
住址________________
電話________________
身份證號
受委託人：
姓名____________
性別____________
年齡____________
工作單位____________
與患者關係____________
住址____________
電話____________
身份證號____________
本人於____年____月____日入住醫院。爲了保證醫院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時爲了實現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委託作爲我的代理人，授權其：
1.代爲了解本人病情；
2.代爲行使住院期間的知情同意權，並履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：
①對本人實施麻醉、手術以及對本人進行有創檢查、治療時；
②使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；
③本人屬於公費醫療、農村合作醫療、社保患者等費別，爲診治疾病而超出報銷範圍使用特定藥物或採取特定醫療措施時；
④因病情需要對本人輸注血液及血液製品時及對本人採取試驗性治療時；
⑤本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時
委託人簽名：（手印）________
____年____月____日
受委託人簽名：（手印）____________
____年____月____日
醫患溝通知情同意書科室：________
牀號：________
住院號：________
姓名：________
性別：________
年齡：________
尊敬的病員及家屬：你們好！爲了尊重患者就醫的知情權、選擇權，醫師對您住院的相關事項進行正式的溝通。診斷：病情：一般；急；危重；搶救。治療方案：特殊治療：化療；介入；輸血；主要檢查：其他對以上醫患溝通內容表示理解配合。
患者簽名：
受委託人簽名：
與患者關係：
醫師簽名：
年月日
陰道分娩志願書孕婦姓名：
年齡：
科室：
牀號：
住院號：
一、病情診斷及擬實施的醫療方案
1.診斷
（1）自然分娩
（2）會陰切開助產
（3）產鉗助產
（4）臀位助產
（5）其他：
3.麻醉方式：會陰阻滯麻醉
4.擬實施醫療方案及其風險和注意事項：分娩期間包括分娩前、分娩時、分娩後，如無意外情況分娩過程會順利，母子平安。但基於目前醫學水平的侷限性而使產科的風險性較高，孕產婦及胎兒、新生兒偶爾會瞬間出現變化，可能會發生意外情況。分娩過程是一個複雜、動態的變化過程，經常會出現正常與異常情況的相互轉化、交叉。根據產婦產程進展情況，醫師在條件允許的情況下將隨時與產婦或其家屬協商更改分娩方式。
分娩過程中可能發生的醫療意外及併發症包括但不限於:
（1）醫療意外
①待產過程中，儘管醫護人員採取了常規監護胎兒的措施，但仍然有極個別產婦會突然出現不明誘因胎動消失、胎心變化，繼而胎兒死亡；
②根據情況需要，按照產科操作常規，實施各種治療及使用引產藥物後，極個別產婦會出現藥物中毒、過敏或高敏反應，搶救無效會危及母、嬰生命，甚至導致死亡；
③各種因素引起宮縮過強，可發生胎兒宮內缺氧，導致新生兒窒息，新生兒吸入性肺炎，新生兒顱內出血，甚至新生兒死亡；
④產後有可能發生產後大出血、產後感染等嚴重合並症；嚴重者可能不得不切除子宮；
⑤分娩是一個複雜的、相對時間較長的變化過程，在此過程中有可能出現意外導致難產；
⑥其他情況：
（2）陰道分娩併發症
①軟產道血腫、會陰切口感染，生殖道瘻等；
②新生兒窒息、顱內出血、頭皮血腫；
③臂叢神經損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫；
④產鉗助產、吸引器助產、臀位助產造成肛門括約肌損傷的機率高於陰道分娩的.方式；
⑤臀位助產發生臍帶脫垂、後出頭困難，新生兒臂叢神經損傷、骨折的機率，相對於胎兒頭位者要高；
⑥其他情況：
二、醫師聲明
1.根據患者的病情，患者需要進行上述診斷、治療措施。該措施是一種有效診斷、治療手段，一般來說是安全的，但由於該措施具有創傷性和風險性，因此醫師不能向患者保證治療措施的效果。一旦發生上述風險或其他意外情況，醫師將從維護患者利益出發積極採取應對措施。
2.我已經儘量以患者所能瞭解之方式，解釋該措施的相關信息，特別是下列事項
（1）實施該措施的原因、風險、目的；
（2）併發症及可能處理方式；
（3）不實施該措施可能發生的後果及其他可替代的診療方式；
（4）如另有關於此措施的相關說明資料，我已經交付患者
3.我已經給予患者充足時間，詢問下列有關擬實施醫療措施的問題，並給予答覆（如無請填寫“無”）：________
醫師簽名：________
日期：________
時間：________
三、患方聲明
1.醫師已向我解釋，並且我已經瞭解實施該醫療措施的必要性、步驟、風險、成功率之相關信息。
2.醫師已向我解釋，並且我已經瞭解選擇其他醫療措施之風險。
3.醫師已向我解釋，並且我已經瞭解該醫療措施的風險和不實施該醫療措施的風險。
4.針對我的情況，我能夠向醫師提出問題和疑惑，並已獲得說明。
5.我瞭解該醫療措施可能是目前最適當的選擇，但是其仍然存在風險且無法保證一定能夠達到預期目的。
6.我已經向醫師如實瞭解了病史，尤其是與本醫療措施有關的病史。
7.緊急情況處置授權。本人明白除了醫生告知的危險以外，醫療方案實施中有可能出現其他危險或者預想不到的情況，在此我也授權醫師，在遇到預料之外的緊急、危險情況時，從考慮本人利益角度出發，按照醫學常規予以處置。基於上述聲明，我________（填志願或不同意）對我實施該項醫療措施。
立志願書人簽名：
與患者關係：
患者之住址聯繫電話：
見證人簽名：
時間：
電話：
醫療授權委託書 篇8
大連市醫療糾紛人民調解委員會：您委受理調解的與醫療糾紛一事，依照有關法律規定，委託如下人作爲我方調解代理人。
代理人姓名________
性別____________
電話________
工作單位住址代理人姓名________
性別________
電話________
工作單位住址委託權限如下：
代爲申請調解，代爲承認、反駁、申請終止調解、和解、代簽代收調解協議書和其他調解文書、代付調解款項。
委託單位：（蓋章）________
____年____月____日
使用說明：
1、用a4紙打印《授權委託書》；
2、醫患雙方當事人用黑色水筆或鋼筆填寫；
3、醫患雙方當事人應當確定委託權限；
4、患方當事人爲1人以上的，應當在授權委託書上共同簽名並按手印；醫方當事人應當加蓋法定代表人印章和法人印章。
5、填寫委託時間
醫療授權委託書 篇9
本人於xx年xx月xx日因病入住中心醫院，爲了保證醫院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時爲了我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委託作爲我的'代理人，授其權：
（一）代爲了解本人病情；
（二）代爲行使住院期間的知情同意和選擇權，並履行相應的簽字手續。其中包括以下內容：
1、對本人實施麻醉、手術以及對本人進行有創檢查、治療時；
2、使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；
3、爲診治疾病而超出社會醫療保險範圍使用特定藥物或採取特定醫療措施時；
4、因病情需要對本人輸注血液及血液製品時；
5、本人暫時無知情同意能力，但病情危急需要緊急治療時。
6、其他醫療活動
患者簽字：（手印）
被委託人簽字（關係）：
被委託人身份證號碼：
委託時期：xx年xx月xx日時
醫療授權委託書 篇10
醫療器械許可授權委託書授權委託書上海市食品藥品監督管理局分局：
現委託以下人員作爲我方（單位名稱）行政許可申請一事的代理人，代理我（單位）辦理（許可事項）：
姓名：________
性別：________
身份證號碼：________
工作單位：________
職務：________
電話：________
委託權限：□代爲提出、變更、放棄行政許可申請；□接受詢問，行使陳述申辯權利；□要求和參加聽證；□提交和接收法律文書。