行政處罰聽證委託書
委託人(姓名)______________ 性別 ___________________ 年齡_____________________
工作單位__________________________________________________________
委託單位名稱 __________________________
聯繫地址_________________ 郵編________________________ 電話 _________________________
法定代表人____________________ 職務______________________________
代理人(姓名)_______性別________年齡________工作單位____________________
地址 ______________郵編 ____________電話___________
代理人(姓名) _____________性別 ________年齡 __________工作單位__________
地址 _______________郵編 ____________電話 _________________
委託人__________委託___________代表參加
__________________________爲_______________________________ 一案組織的聽證。代理人_______________________________的委託代理權限(代爲申請回
避，代爲陳述、申辯並出示證據代爲質證和辯論;代爲要求中止和放棄聽證;代爲審覈聽證筆錄等有關文書)爲
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委託人________(簽名或蓋章)
代理人________(簽名或蓋章)
_____年_____月_____日