2023年事故調查報告十篇

2023年事故調查報告 篇1

3月28日18時08分左右，xx公司耒陽環境分公司在清理#6灰庫時，發生一起坍塌事故，造成1人死亡，事故直接經濟損失120萬元。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和耒陽市人民政府辦公室《關於生產安全事故調查處理有關問題的通知》（耒政辦通字[20__]22號）規定，由耒陽市安全生產監督管理局牽頭組建了xx公司耒陽環境分公司“3·28”坍塌事故聯合調查組，調查組由市安全生產監督管理局、監察局、公安局、總工會組成。邀請了市人民檢察院派人蔘加。

聯合調查組通過調查，查明瞭事故發生的原因和經過，認定了事故性質和責任，提出了事故防範措施，對事故責任者提出了處理建議。現將有關情況報告如下：

一、事故概述

（一）事故發生時間：20xx年3月28日18時08分。

（二）事故發生單位：耒陽市宏峯土方工程有限公司。

（三）事故發生地點：耒陽市水東江街道辦事處電廠居委會振興路185號（xx公司耒陽環境分公司#6灰庫）。

（四）事故類別：坍塌事故。

（五）傷亡人數：死亡1人。

（六）直接經濟損失：120萬元。

二、基本情況

（一）事故相關單位基本情況

1、xx公司耒陽環境分公司，爲有限責任公司分公司，營業場所：耒陽市水東江街道辦事處電廠居委會振興路185號。負責人：侯昊。公司成立於20__年1月17日，營業期限：長期。企業營業執照註冊號：，經營範圍：環保及節能新技術、新產品和新能源的研究、開發及應用推廣服務；粉煤灰產品、脫硫副產品的研究、開發、銷售和相關的技術服務；發電設備的安裝、檢修及技術諮詢和其他勞動服務，蒸壓加氣混凝土砌塊的生產與銷售。公司組織機構代碼：，機構類型：企業非法人，有效期：自20__年4月14日至20__年4月13日，由湖南省耒陽市質量技術監督局頒發。公司共有員工15人，下設辦公室、計劃部、市場部、加砌塊磚廠、粉煤灰生產部，主要業務：固體廢棄物（灰、渣、脫硫石膏）的綜合利用，蒸壓加氣混凝土砌塊的生產與銷售，20__年公司完成粉煤灰銷量296943.9噸，石膏銷量4.51萬噸，完成爐渣銷售收入x萬元，加氣砌塊磚年生產10.3萬立方，銷售10.23萬立方，庫存20__立方，全年實現銷售收入xx萬元。

2、耒陽市宏峯土方工程有限公司，爲有限責任公司，註冊號：，公司住所：耒陽市水東江街道辦事處橋頭居委會8組。法定代表人：伍永匡，註冊資本：人民幣伍拾萬元整，公司成立於20__年11月29日，營業期限：自20__年11月29日至20__年11月28日，經營範圍：土方工程施工、裝卸搬運、溝道清挖、房屋修繕、保溫維修、衛生清掃服務，建材銷售。公司組織機構代碼：78285758—5，有效期：自20__年5月15日至20__年5月14日，由湖南省耒陽市質量技術監督局頒發。

（二）事故灰庫情況及工作流程。#6號灰庫爲細灰/二級粉煤灰庫，於20__年11月建成投產，鋼筋混凝土結構，總高25米，存灰庫底距一樓地面高10米，直徑12米，壁厚40釐米，灰庫可容灰1469立方米。燃煤發電粉煤灰產生的流程：市場採購的原煤通過皮帶輸送至電廠鍋爐的制粉系統，將原煤製成煤粉，再送電廠鍋爐爐膛內燃燒，煤粉燃燒盡之後，大部分粗渣通過爐膛底部灰渣系統輸送至渣場或綜合利用；另一部分細灰隨煙道排至除塵器進行煙氣分離，分離出的氣體經過脫硫和脫硝後排入大氣。而從除塵器分離出粉煤灰經過分選裝置，分選爲一級灰和二級灰，一級灰輸送至#5灰庫，二級灰送入#6灰庫，再由灰庫底部輸灰管輸入灰罐車進入市場。

（三）承發包情況。20xx年3月21日，xx公司耒陽環境分公司與耒陽市宏峯土方工程有限公司簽訂#6灰庫清庫工程合同，合同編號：LN—BJ—YTHB—20xxGC—0007，採取包工包料、總價包乾方式承包#6灰庫清庫工程，簽訂了安全協議，約定工程地點：xx公司生產區域；開工日期：20xx年3月24日；竣工日期：20xx年4月31日；合同價款：肆萬伍仟玖佰柒拾玖元整。工程內容：人工在灰庫底開放灰孔，庫內灰自然放出用汽車接裝，不能自然放出的灰，人工進入庫內輔助清理，包括用人工撬鬆結塊灰、鑿除粘結底壁的灰，使灰庫內壁、底面無粘附灰，顯出本面，工程預計清灰600噸，用汽車運到指定地點。

三、事故發生經過

20xx年3月28日14時30分左右，耒陽市宏峯土方工程有限公司負責人伍永匡帶領伍永軍、陸運生、伍建國、樑先慶來到xx公司耒陽環境分公司#6灰庫施工現場，伍永匡先上到#6灰庫庫頂，打開進出人孔和通氣孔，用繩子吊一隻公雞放進灰庫，半小時後，把公雞拉上來，發現公雞沒有什麼異常反應。伍永匡認爲可以開始作業了，就讓人先把清灰工具吊下去，打開風機，然後派伍永軍首先下去清灰。伍永軍頭戴礦燈礦帽，嘴上戴防塵口罩，身穿工作服，手戴帆布手套，身上套好安全繩沿庫內壁鋼梯爬下去，到#6灰庫裏面清灰作業。按照清灰作業時間每次不超過15分鐘的規定，伍永軍、陸運生、伍建國依次輪流進入#6灰庫進行清灰作業。一輪過後，因伍永軍有清灰工作經驗，而陸運生、伍建國兩人對清灰工作不是很熟練，所以，接下來一直是伍永軍一個人下去清灰，只是每次清15分鐘後，上來休息一會再下去。伍永匡和樑先慶在上面進行現場監護並拉好安全繩。17時50分，伍建國提出自己再下去清一次，伍永匡同意讓他下去了，18時05分，伍永匡叫他出來，伍建國應了一聲，2—3分鐘後，伍永匡見人還沒出來，就又在上面喊他出來，這時沒聽到伍建國應答，庫內無燈，拉安全繩又拉不動，伍永匡就派伍永軍下去看一下情況。伍永軍下去後發現安全繩卡鉤已解掉，掛在鋼梯上，沒看見伍建國的人，只看到一截保險繩露在外面，伍永軍趕緊把保險繩和卡鉤套在一起，然後叫上面的人拉，他在裏面扒灰，想把伍建國弄出來，扒開灰後，看到伍建國手裏拿着扒子，頭朝灰庫壁，腳朝漏斗，俯臥在灰裏。但因周邊的灰總在垮，上面拉繩的人也拉不動，所以一直沒能把伍建國弄出來。伍永匡馬上撥打了120急救電話，並電話報告了曹建慧（甲方安全員）。後來，現場救援人員把灰庫底漏斗強行拆掉，18時50分左右，伍建國順着漏孔滑了出來，現場人員立刻把伍建國擡到120急救車上，送往耒陽市人民醫院搶救，20時00分左右，伍建國經耒陽市人民醫院搶救無效死亡。

四、事故原因及性質

（一）事故的直接原因

1、死者伍建國爲清灰方便，違反操作規程，擅自解掉身上的安全繩，在灰庫裏進行清灰作業，把自己置於無安全防護狀態。

2、作業場所爲密閉有限空間，塵霧瀰漫，人在裏面作業視線受到很大影響，對作業周邊情況看不太清楚。

3、作業場所內地面到處都是粉煤灰，粉煤灰爲細小顆粒狀物體，鬆散分佈地面，人在這樣的斜坡地面行走，容易滑倒。

4、作業場所內粉煤灰大量堆積，有的表層還形成了板結層，但很不穩固，在受到外力作用下，容易引起坍塌。

由於以上原因，伍建國作業15分鐘後返回時，在斜面上突然滑倒，滑進下方鬆散粉煤灰中，周邊堆積的粉煤灰不斷坍塌，把伍建國掩埋，導致其窒息身亡。

（二）事故的間接原因

1、安全教育不到位。耒陽市宏峯土方工程有限公司負責人伍永匡本人文化程度有限（國小文化），沒有組織制定並實施本單位安全生產教育和培訓計劃，對公司員工的安全教育培訓都是以口頭形式進行的，致使員工安全生產意識不強，對違規作業認識不夠，對違規作業可能帶來的嚴重後果預想不足。

2、安全制度不到位。耒陽市宏峯土方工程有限公司負責人伍永匡沒有學習《安全生產法》等法律法規，沒有組織制訂本單位安全生產規章制度和操作規程，公司無安全管理制度，安全管理混亂無序。

3、安全監護不到位。作業場所內沒裝防爆燈，現場監護人員沒帶照明燈具，無法觀察作業人員是否正確繫好安全繩，現場監護不力。

4、安全措施不落實。耒陽市宏峯土方工程有限公司制訂了#6灰庫清庫安全措施，其中要求清灰作業人員必須身體健康，無高血壓、心臟病等病症，年齡不得超過45歲。但實際卻沒有按要求落實，這次事故中死者伍建國已58歲。由於年齡過大，經過15分鐘重體力勞動後全身乏力，滑倒後無力掙扎出粉煤灰堆，導致事故的發生。

（三）事故性質

經調查認定，xx公司耒陽環境分公司“3·28”坍塌事故是一起責任事故。

五、事故責任劃分及處理意見

（一）建議免予追究責任的個人

伍建國，安全意識淡薄，違反操作規程作業，在灰庫清灰作業時擅自違規解掉身上的安全繩，滑倒在粉煤灰中，被灰掩埋，造成窒息身亡，對事故的發生負有直接責任。鑑於其已在事故中死亡，建議免於追究責任。

（二）建議給予行政處罰的單位

耒陽市宏峯土方工程有限公司。安全教育管理不到位，員工安全生產意識淡薄，對違規作業思想認識上不夠重視；施工現場安全管理不嚴格，未及時發現違規作業行爲並予以制止和糾正，對事故的發生負有責任。依據《安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定，建議由耒陽市安全生產監督管理局依法對其作出行政處罰。

（三）建議給予行政處罰的人員

伍永匡。男，45歲，耒陽市宏峯土方工程有限公司法定代表人。未依法履行安全生產管理職責，公司安全生產責任機制不健全，未組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程，未組織制定並實施本單位安全生產教育和培訓計劃，導致發生“3.28”窒息事故。依據《安全生產法》第九十二條第（一）項的規定，建議由耒陽市安全生產監督管理局依法對其作出行政處罰。

六、防範措施和建議

（一）耒陽市宏峯土方工程有限公司要立即開展安全隱患排查整治活動，全面排查安全隱患，堅決做到不留餘地、不留後患、不留死角，對發現的事故隱患，要採取堅決有力措施整改到位。建立健全各項安全管理制度和操作規程，並教育和督促員工認真落實，對違規作業行爲，一定要嚴格禁止，凡涉及高處作業、特種作業等作業，現場一定要有專人監護，認真履行高危作業管理制度並嚴格執行到位，杜絕一切“三違”行爲，防止類似事故的發生。

（二）耒陽市宏峯土方工程有限公司要加強安全生產管理，認真按照相關法律、法規及行業規定要求，落實安全生產製度。公司相關負責人要認真反思這次事故的慘痛教訓，切實轉變工作作風，增強全體員工安全生產意識，增強安全生產責任心，深入作業現場，全面排查事故隱患。增強安全生產事故應急演練，並按照《安全生產事故隱患排查治理暫行規定》（國家安全生產監督管理總局令第號）的要求，建立健全安全生產事故隱患排查治理等各項制度，採取有效措施，狠抓落實。

（三）強化安全教育和培訓，提高員工隊伍整體素質。耒陽市宏峯土方工程有限公司要進一步加強安全培訓教育工作，強化員工的安全教育培訓，開展高危作業人員知識專項培訓教育，加強對違規作業危害的宣傳教育，增強從業人員的自我防護和安全意識，特別要對新上崗的臨時工、合同工等進行強制性安全培訓，做到先培訓、後上崗，保證其具備本崗位安全操作、自救互救以及應急所需的知識和技能後，方能安排上崗作業。

（四）xx公司要加強外包工程監管，指定專人負責，嚴格細緻審查承包單位的安全措施，並嚴格督促承包單位認真抓好措施落實；同時，要加強工程現場監督檢查，對所有外包工程的施工現場，做到始終有人在現場監督檢查，及時發現和糾正各種“三違”行爲，消除安全隱患，杜絕事故發生。

2023年事故調查報告 篇2

20xx年x月xx日時，機，由載至，途經x鎮港彎道處，遇魚飼料船對駛相遇；由於各方疏忽瞭望、避讓不力，造成發生碰撞，致小船沉沒，小落水死亡。xx市地方海事處接警後，立即趕赴現場，對事故展開調查，調查報告如下：

一、船舶概況及主要技術數據

1、機1809，船舶總長33米、船舶最大寬度6。5米、型深2。2米。船體材料鋼質，主機功率6135aca/96、5kw，總噸124、淨噸69。船舶有效期：20xx年10月12日。當班駕駛（四等駕駛員，證號：）。

2、蘇鹽貨，船舶總長31。70米、船舶最大寬度5。90米、型深2。15米。船舶材料鋼質，主機功率6135aca/99、3kw，總噸99、淨噸55。船舶有效期20xx年5月30止。當班駕駛（四等駕駛員，證號：）。

3、小1噸水泥自備農用船，船舶總長5。7米、寬1。5米、深0。55米。

二、船舶所屬情況

1、機所屬運輸有限公司。船舶所有人、經營人：運輸有限公司。地點：xx市xx鎮。

2、x鹽貨，所屬運輸有限公司。船舶所有人、經營人：運輸有限公司。地點：x市郊。

3、小1噸農用船所屬xx市x鎮x港x村組。

三、船舶簽證情況

1、機從興化空載籤至六合，簽證時間20xx年9月13日。

2、蘇鹽貨92810從南通裝載飼料至興化，簽證時間20xx年9月12日。

四、船員情況

1、機該航次在船人員2人，當班駕駛，四等駕駛員，證號：。當班輪機員房桂銀，四等輪機員、證號。

2、蘇鹽貨92810該航次在船人員2人。當班駕駛仇金官，四等駕駛員，證號：。當班輪機員王桂華，四等輪機員、證號：。

五、氣象、水文及航道情況

緩流，水流由南向北。當日的風向東南風3—4級，視線情況良好，事發段爲航道彎道水域，航道水深5米。

六、救助情況

事發後，機1809、蘇鹽貨92810均離開現場，xx市地方海事處接警後，立即趕赴現場，一方面上航攔截肇事船舶，一方面救助落水人員，半小時後，將落水人員救助上岸，經搶救無效死亡。同時在當地村民的協助下，將兩肇事船舶追查歸案。

七、事故經過

20xx年9月14日11：00時，我處接到“110”轉來的報警，稱魯汀河華港鎮港北村水域發生人員落水，事故船舶駛離現場。接警後，我處立即派員和海巡艇一方面趕赴現場，一方面追找駛離現場船舶。據羣衆反映的船舶特徵，於11：30時，在泰州迎江橋南側將機攔截、12：30時許將蘇鹽貨92810在老閣段攔截後進行詢問調查。經過與當事人及目擊證人的情況反映。10：40時許，機由興化陳堡空載至六合，途經魯汀河華港鎮港北村彎道處，遇蘇鹽貨92810裝載202噸魚飼料至興化對駛相遇；華港鎮港北村26組村民小撐1噸水泥農用船從田間返回家中橫越魯汀河航道。由於各方疏忽瞭望、避讓不力，造成機與小農用船發生碰撞。

八、事故損害情況

小（女、78歲），落水死亡，1噸水泥農用船沉沒。

九、事故原因及分析

1、機在航行過程中，疏於瞭望；在拐彎時未能隨時注意周圍環境和來船動態；未能採取安全航速行駛，是事故發生的主要原因。

2、蘇鹽貨92810在航行過程中雖然是下行航行，在交會過程中應該注意讓路船的行動，採取協助避讓。乙方在該事故中佔據航道一定的位置，未能積極協助避讓。是事故的發生次要原因。

3、小在此次事故中，缺泛交通安全知識，在通過主航道橫越時，未能加強了望，注意來往船舶的動態。是事故發生的次要原因。

十、事故結論

1、機在此起事故中違反了《中華人民共和國內河避碰規則》第六條、第七條、第九條之規定，是事故發生的主要原因，依據《江蘇省內河交通事故處理辦法》第二十七條之規定，負此起事故的主要責任。

2、蘇鹽貨92810在此起事故中違反了《中華人民共和國內河避碰規則》第七條、第九條之規定是事故發生的次要原因，依據《江蘇省內河交通事故處理辦法》第二十七條之規定，負此起事故的次要責任。

3、小在此起事故中違反了《中華人民共和國內河避碰規則》第二十一條之規定，是事故發生的次要原因，依據《江蘇省內河交通事故處理辦法》第二十七條之規定，負此起事故的次要責任。

十一、事故教訓及建議

1、此起事故的教訓是深刻的，給社會帶來了不好的.影響以及他人家庭帶來了傷痛和損失。希望各方能從中吸取教訓，增強安全意識和法制觀念，提高操作水平，按章航行，以確保船舶的安全運輸。

2、機船舶所有人應加強船員的法律、法規及安全教育，經常對船員的安全態度、行爲進行檢查，發現不安全因素要及時糾正。堅決貫徹“安全第一”的方針，牢固樹立“安全第一”的思想，擺正安全與生產的關係，即只有重視了安全，才能搞好生產，才能出效益。

3、機、蘇鹽貨92810在航行中要遵章守紀，加強了望，注意周圍環境，做到“寧停三分不搶一秒”，切記：“十起事故九起快”，“一時疏忽，終身遺憾”。

4、小所屬村委會，要加強對本村村民的安全知識的學習，教育村民遵章守紀，安全第一。

2023年事故調查報告 篇3

一、前言

上海靜安火災是20xx年來發生的最爲嚴重的火災事故。其人員傷亡，財產損失以及所造成的社會影響都是近期輿論討論的焦點。靜安火災已經過去，但是這件事故卻沒有真正完結，緊接着而來的是對死者的悼念，對生者的安慰和對人們和政府的警示，責任重於泰山。

調查的目的：將以互聯網爲主要資源，完成一輪整體的報告，將整個靜安事故的前後因果展示給家，並提出我們小組成員對於這次事故的意見。

調查的意義：鍛鍊我們小組成員蒐集資料，整合資料以及分析資料的能力，體驗分工合作帶來的好處，並且通過互聯網的調查，體會對資料的篩選過程，瞭解調查的基本事項以及書寫調查報告書的格式。

二、火災原因

2名電焊工違規實施作業

經過初步分析，起火樓在裝修作業施工中，有2名電焊工違規實施作業，在短時間內形成密集火災。

這起事故還暴露出5個方面的問題：電焊工無特種作業人員資格證，嚴重違操作規程，引發火後逃離現場；裝修工程違法違規，層層多次分包，導致安全責任不落實；施工作業現場管理混亂，安全措施不落實，存在明顯的搶工期、搶進度、突擊施工的行爲；事故現場違規使用量尼龍網、聚氨酯泡沫等易燃材料，導致火迅速蔓延；有關部門安全監管不力，致使多次分包、多家作業和無證電焊工上崗，對停產後復工的項目安全管理不到位。

三、營救過程

政府：

1、下午2時5分左右樓層發生火災

2、14時16分，接到火警報警電話

3、火警之後的第18分鐘，有消防車輛出現在火災現場進行救援。緊接着救護車趕到，消防車利用水救火，並衝入樓救人。

4、14時40分許，警用直升機也已經趕赴現場

5、15時30分利用高架雲梯和高壓水開始控制火勢

6、15時50分三架警用直升機已經飛抵着火樓的頂部，實施索降救援被困在樓頂的居民。

7、16時，警用直升機飛離頂樓。

8、18時30分，火勢基本撲滅後，消防人員及時進入火災現場，逐層收拾殘火，仔細搜救各樓層的居民，200官兵挨家挨戶搜救；45個消防中隊122輛消防車出動，救出100餘人。

居民自救：

1、理智的受災人果斷關閉電源和煤氣，用溼毛巾掩面

2、不少人都是發現火情後直接跑到樓外腳手架上以求逃生

3、有人從樓上跳下去

4、跑到樓頂呼救

5、在原地等待救援

四、災後安置和賠償工作

傷員救治：

上海市衛生系統第一時間全力以赴救治傷員，120市醫療急救中心調集30輛救護車搶救、轉運傷員和投入應急保障工作。九家接治傷員醫院的醫務人員徹夜未眠，全力救治火災受傷者。

災民安置：

緊急安排16家賓館的700餘個房間，將發生火災樓以及同小區另外兩棟樓的居民800餘人緊急安置到賓館中。對於當晚有30多戶找不到親人的受災戶，靜安區安排專人陪同他們到醫院、接待點和各安置點尋找親人，開展心理疏導等工作。16日上午，靜安區安排尋親者到殯逸認領遇難者。與此同時，靜安區已經將第一批臨時救助款送到居民手上，並在全區募捐首批240餘萬元善款。

賠償事項：

靜安區“1115”善後工作小組公佈了每位遇難者96萬元賠償和救助金的具體構成。除去政府綜合扶和社會愛心捐助資金31萬元以外，事故責任單位將承擔65萬元的一次性死亡賠償金。據介紹，包括火災中遇難死亡的賠償金在內，受傷人員的傷殘賠償、失火房屋和財產損失賠償金都將全部由事故單位進行賠償。平安保險上海分公司成立了重應急小組，統計事故傷亡人員名單，並及時提供理賠服務。該公司人員已經前往相關醫院，確認客戶信息，可提供現場理賠。另外，該公司還在3個居民安置點設立了理賠臨時受理小組。太平人壽上海分公司也成立應對小組，由客戶部門覈實客戶信息並負責理賠。

五、損失和影響

1、靜安火災帶給了社會巨的損失，影響了人民正常的日常生活。

人員傷亡：上海”1115”特別重火災確認遇難人數爲58名。其中男性爲22人，女性爲36人。

經濟損失：根據官方統計數據，火災造成的物質損失同樣非常巨。記者初步估算，僅房產一項，這場火造成的損失就將接近5億。

交通影響：來自靜安區交警監控中心消息，目前膠州路餘姚路、膠州路常德路、膠州路昌平路通行都受到影響。採取的交通管制是：從安源路到西康路然後到康定路再到延平路最後再到安源路。

2、靜安火災的發證證明了某一些部門的監督力度不夠，影響政府在人民羣衆的權威。

事故調查證明電焊工無特種作業人員資格證，嚴重違操作規程，引發火後逃離現場；裝修工程違法違規，層層多次分包，導致安全責任不落實；施工作業現場管理混亂，安全措施不落實，存在明顯的搶工期、搶進度、突擊施工的行爲；事故現場違規使用量尼龍網、聚氨酯泡沫等易燃材料，導致火迅速蔓延是因爲有關部門安全監管不力，致使多次分包、多家作業和無證電焊工上崗，對停產後復工的`項目安全管理不到位。這樣的話會影響政府在人民羣衆心中的權威，致使政府的影響力下降，從而影響到其他法律法規的實施。

3、靜安火災還影響了社會的安定。

事故調查表明這起事故的責任人是其引起事故的幾位無證電工。其犯罪嫌疑人也被機關拘留了。但是就是因爲這樣有着更多的人越來越不相信政府。以下引用網友的一段話：這就是中國式的資本主義經濟體系，工程層層分包，賺的最多的是老闆，其次是項目經理，再次是包工頭，包工頭也分幾層，工資待遇最低，幹活最辛苦，人最多的就是我們的農民工，我的父母包括很多親戚就是全國兩億多農民工中的一員，他們的生活條件最艱苦，但他們從沒有說過苦，樸素樂觀勤勞的工作態度，從源頭保證了工程的質量，也正是因爲他們無數辛勤汗水的付出，纔有中國現在城市化的迅速發展，纔有中國開放的偉勝利，社會就是這麼現實，包工頭項目經理以最婪的壓榨方式，剝削農民工的基本權益，出了事故就將抓我們可憐的工人。這樣的言論可能會引起家的共鳴，從而擾亂我們的社會安定，引起民衆對政府機關的普遍不滿。

2023年事故調查報告 篇4

一、工程名稱：

二、施工單位：

一公司x項目部GRC專業分包

三、事故過程：

20xx年3月8日上午，在我項目工地4#樓外牆GRC班組電焊作業人員在進行施焊作業時，造成焊渣外濺，落至中間層外架，將外架隔離密目網引燃，造成兩張安全網報廢。

事故發生後，現場值巡工人及中間層施工工人均第一時間發現，並很快撲滅明火，同時將損壞的密目網及時進行了更換，防止了事故進一步擴大，消除了隱患。項目管理公司及監理單位在事故發生後嚴格遵循安全事故處理1.事故原因沒有查明不放過；

2.事故責任人沒有得到處理不放過；

3.事故整改措施沒有得到落實不放過；

4.相關的人員沒有得到教育不放過的“四不放過”的原則進行了相應處理。同時監理單位也針對性下發了監理通知單，要求總包單位對GRC班組進行處罰，無證焊工進行清退，並進行全員安全教育，提高防火意識。我公司項目工程部在周監理例會中對相關責任單位進行了嚴肅批評，要求總包加大安全文明各項拋入，加大重視力度並引以爲戒，杜絕此類事故的再次發生，否則將按“失職追責”原則對關聯責任單位進行處理。

四、事故類別及性質：

根據現場勘查和取證，認定是一起一般火災安全責任事故。

五、事故發生原因：

根據現場分析，以及當天作業內容推斷，是電焊作業焊渣外濺引起起火花爲直接原因。施焊作業人員在臨邊作業時未設置防護板防止焊渣掉落，防護措施不到位是引起事故的直接原因。

六、對事故相關責任人的處理：

1、對電焊作業人員加強安全教育，提高安全意識，使其嚴格遵守施工現場安全規章制度和技術交底，按照正確的安全操作規程進行施工作業。

2、對GRC班組給予經濟處罰1000元人民幣，對施焊作業人員進行了更換。

七、今後的防範和整改措施

1、加強工人崗前安全教育，特別是特種作業人員必須持證上崗。

2、在進行下一步作業前，先有針對性的.對其作業人員進行現場安全技術交底。

3、加強現場安全巡查及監督力度，嚴禁存在隱患作業。

4、施焊作業人員在臨邊作業時應設置防護板防止焊渣掉落。

八、安全事故分析

1、連續兩次事故的發生，一公司項目部雖對GRC施工班組員工進行過進場的安全生產教育，但當天缺乏有效的操作規程指導和安全檢查力度未跟上並及時發現處置，加之施焊作業人員防火保護意識淡薄是造成本次事故的主要原因。但總包單位在安全管理自身也存在缺陷，公司當天沒有對施工現場配備專人和專職焊接技術人員對施工現場安全生產操作監督和管理。

2、總包安全部對施工隊組人員沒有很好的進行安全知識宣傳教育，對施工現場的管理，跟班作業不到，落實不到，對安全生產技術措施以及巡查管理工作不到位；沒有理解和傳達公司安全生產管理的發展理念，作爲質檢部門沒有認真把“安全發展，預防第一”當首要任務來抓，沒有履行好作爲一個質檢安全員的工作態度及責任才導致事故的發生。

3、項目部：在現場管理技術人員對平時工作細節疏忽大意，對班組員工安全教育不到位，平時跟蹤落實工作力度不夠，沒有認真把平時預見發生的事情，苗頭處理在萌發狀態，根據施工現場的環境特點，在思想上高度重視施工安全生產管理制度。

4、班組長：作爲施工隊班組長，缺乏安全生產教育，現場管理不到位，監督班組施工人員安全生產意識力度不夠，安全意識淡薄，對一線員工安全管理教育落實不到位。

九、總結及要求

1、通過以上兩起同性質事故連續的發生，暴露了管理者在工作中存在着安全生產思想麻痹，安全意識差，要求今後工作中，杜絕此類事件發生。

2、加強各職能部門的安全知識意識，必須加強對施工現場的巡查力度，同時發現安全隱患立即排除。

3、質檢部門必須經常組織員工安全教育學習，對施工安全生產操作規程對聯保互保自我防範意識要講深講透，必須跟蹤管理。

4、各個項目負責人必須始終在工作現場認真履行監護職責，當工作點分散，監護有困難時，每個工作點要增設專責監護人。

5、堅持以人爲本，開展安全知識教育，尤其是加強工作負責人的安全職責教育，提高員工的安全意識和自我保護意識。

2023年事故調查報告 篇5

X年X月X日X時X分，位於XX市路號的XX單位發生一起起重傷害事故，造成X人死亡，直接經濟損失XX萬元。

事故發生後，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）相干規定，經XX市政府同意，成立了由XX市安全監管局、監察局、公安局、總工會及XX部分組成的事故調查組，對該起事故進行調查。事故調查組通過現場勘查、專家鑑定和多方取證，查清了事故發生的經過、緣由和性質。

一、事故基本情況

此部份內容是事故調查中管理責任認定的事實根據，包括以下幾方面內容：

1、事故發生單位及相干責任單位的基本情況；

2、單位及相干職員資質情況；

3、事故點事發前的不安全狀態；

4、單位安全管理情況；

5、所在地政府及相干負有職責的部分的安全監管情況。

二、事故發生經過及救濟情況

1、事故發生經過

客觀地描寫事故發生、搶救直至救出最後一位遇難者（或傷者）爲止的整個進程。

重點描寫事故演化進程中事故觸發、發展、擴大的狀態；場所、設施、裝備、裝置的變化狀態；人的違章違規行爲。

2、應急救濟情況

簡單先容事故應急救濟情況，如有必要也可簡單先容善後處理情況。

三、事故釀成的職員傷亡和直接經濟損失

1、傷亡職員情況

2、事故直接經濟損失

四、事故發生緣由和事故性質

1、事故發生的緣由

（1）直接緣由

主要從現場勘察和事故經過中概括出物的不安全狀態和人的不安全行爲。

（2）間接緣由

主要從報告的第一部份基本情況中概括失事故單位安全管理及部分監管方面存在的缺陷。

2。事故性質

主要認定事故是責任事故還是非責任事故。

五、對有關責任職員和單位的處理建議

1、建議移送司法機關處理的責任職員；

2、建議給予黨紀和行政處罰的責任職員；

3、建議給予行政處罰的責任單位和責任職員；

4、建議依企業內部規章制度處理的責任職員。

責任職員的責任認定按以下模式表述：姓名、政治面貌、現任職務、分管業務、任職時間、違法違規事實（多條分號隔開）、負何種責任、根據何規定（條款）、建議給予何種處罰（處罰）。

責任單位的責任認定按以下模式表述：單位、違法違規事實、違反何規定（條款）、建議給予行政處罰。

六、整改防範措施建議

要針對事故發生的緣由，提出具有針對性、切實可行的避免類似事故發生的措施。應從管理、設備和職員培訓等方面提出防範措施。

七、附件

1、調查組的組建

包括兩項內容：

（1）調查組組建文件；

（2）調查組職員名單（表格），表格名爲事故調查組職員名單，內容包括職員姓名、工作單位、職務、調查組內職務、簽名。

2、故現場示意圖

圖形用A4紙按比例繪製（建議使用CAD製圖），具體比例根據實際情況把握。圖中要反映事故現場裝備、設施、裝置的佈置、事故地點名稱、位置（註明間隔尺寸）、傷亡職員位置及倒向、有關裝備、設施事故前後位置等。同時須標明圖題、指向標、比例尺、圖例和題名等要素。

3、事故直接經濟損失明細

4、事故傷亡職員情況

建議以表格情勢列失事故傷亡職員情況，表名爲事故傷亡職員名單。內容包括傷亡職員姓名、籍貫、年齡、工種、培訓情況和傷害程度等。

2023年事故調查報告 篇6

20xx年8月12日23：30左右，位於天津濱海新區塘沽開發區的天津東疆保稅港區瑞海國際物流有限公司所屬危險品倉庫發生爆炸。截至8月13日中午12時，此次爆炸事故共造成44人死亡，其中包括12名消防官兵；住院治療520人，其中重症傷員66人。

發生事故後，市運管局立即召開了專項主題會議，針對“8。12”天津爆炸事故提出三點要求：

一是結合公司實際開展自查自糾專項活動；

二是分析事故原因，做好安全教育工作。

三是總結事故經驗，杜絕事故發生。

會議結束後，我公司領導高度重視，第一時間召開了企業內部專項會議，要求在取得實效上下功夫，明確分工，將工作嚴而又嚴、細而又細的開展。現依據運管部門的要求，結合公司實際情況，將隱患專項自查自糾工作報告如下：

一、指導思想

堅持“安全第一，預防爲主”的方針，牢固樹立以人爲本，安全發展的理念，加強安全生產責任制的落實，認真排查治理各類安全隱患，提高從業人員安全意識，堅決遏制重特大事故的`發生。

二、組織領導

爲確保隱患排查專項行動順利開展並取得實效，特成立安全隱患自查自糾專項行動領導小組：

組長：

副組長：

成員：

三、工作內容

針對公司實際，突出重點部位和薄弱環節，認真查找可能導致安全事故的各種危險源、隱患漏洞。堅持把隱患自查自糾工作與日常安全監管結合起來，加大整改力度，加強安全監管。

（一）專項隱患排查主要分4個方面：

1、車輛設施設備、消防器材排查

2、對車輛牽引車進行全面排查；

3、對車輛罐車進行排查；

4、GPS動態監控排查；

（二）發現的問題：

1、豫M

9、豫Mx1等部分車輛存在共震問題；

2、豫M

1、豫M 、豫M號車排氣軟管壞、曲軸後油封漏油

3、車輛磨損嚴重、“吃”胎。

4、GPS客戶端系統不穩定。

（三）風險分析；

1、車輛發動機共震引起車輛牽引車大燈抖動，腳蹬震酥、保險槓鬆動、長期會導致車輛發動機動力不足等其他隱患，影響安全行車；

2、牽引車曲軸後油封漏油原因是由於油封口密封不嚴或磨損鬆曠，軸頸磨損起槽，螺絲紋鬆動導致曲軸後油封漏油，如長期不整改處理，爲事故埋下隱患，很可能發生事故。

3、驅動輪胎“吃”胎，由於位置調整存在誤差，一邊花紋磨損的比同一車軸的另一邊磨損的快，長期會造成偏磨、爆胎導致輪胎報廢或引發事故。

4、GPS監控系統由於升級爲北斗系統，網絡全面升級，導致車輛終端數據經常出現異常超速、異常疲勞駕駛情況，部分車輛信息監控不到。

（四）整改措施

1、對於車輛共震、油封漏油情況：我公司安全經理給東風車輛售後部門電話聯繫，告知車輛各種隱患後，昨日東風車輛售後部安排專家來我廠瞭解車輛情況，實地勘查部分車輛隱患部位後，積極討論解決方案，一週後將隱患陸續解決完畢。

2、GPS系統異常：我公司安全員給GPS客戶終端（三門峽金燕安防科技有限公司）技術人員取得聯繫，反映了車輛數據異常情況，三門峽金燕安防科技有限公司管理人員積極配合工作，現已恢復正常。

（五）組織學習，加強教育

“8。12”天津爆炸事故發生後，在開展自查自糾專項行動的同時組織公司所有駕駛員、押運員進行安全教育，利用新聞信息和新聞材料並與上級通報的會議內容相結合的方式傳達此次爆炸事故，教育引導所有從業人員，積極踊躍分析事故原因、舉一反三總結事故經驗、吸取事故教訓，堅決杜絕此類事故的發生。

儲運有限公司

20xx年8月14日

2023年事故調查報告 篇7

一、事故發生時間：xx年x月x日上午8點20分左右

二、事故發生地點：東北礦段410水平北頭掘進面

三、事故類別：重傷

四、傷害人及傷害情況：傷害人：，男、1983年8月4日出生，恆華公司出渣工。傷害部位：急性一氧化碳中毒。

五、事故經過：xx年x月x日上午早班，出渣工、兩人於7點20分到達413水平風機開關處，對410水平北頭掘進通風作業後，於8點20分左右再進入410水平北頭掘進面，同時對前班卸下的一節風筒布進行對接和噴水，和發現空氣不好中毒後，兩人跑至410水平北頭架棚處，無法走動，躺在巷道內，繼續往外跑，此時管理人員準備進入工作面時發現，將其二人搶救至410水平掘進口處，後送大田民生醫院救治，醫生診斷爲：一氧化碳中毒、前列腺輕度增生;

六、事故原因及責任分析：造成該起事故由於410水平北頭掘進面彎道過多，形成四方形、且距離較遠，通風效果差，空氣不流暢，死角過多，導致事故發生。

七、防範和整改建議：公司應改進作業面通風佈局，410水平北頭掘進面彎道過多，改爲直道巷道，安裝通風局扇。

x有限公司

xx年x月x7日

2023年事故調查報告 篇8

一，程序方面：

從立項，規劃，設計，報建，招標，施工圖審查，地質災害評估，環境影響評估，消防安全評估，開工報告，施工組織設計審查，等等，在各道程序關卡上是否辦理了相關手續？手續是否合法齊全？

二，組織方面：

各參建單位是否具有相應的資質資格？相關人員是否有相應的資質證書和上崗證書？證書是否合法有效？現場相關人員是否齊全在崗？是否有相應的管理制度？制度是否得到有效貫徹執行？

三，實體方面：

所採用的是什麼設計、施工、監理規範？結構設計，施工組織設計，監理大綱所採用的參數是否齊全適當？是否與實際情況相符？實施過程中是否嚴格按照規範和方案、計劃執行？是否按期進行各項觀測？是否發現異常併發出警報？

四， 其他方面：

包括氣象異常和其他外部干擾情況。

在全面瞭解情況之後，才能發現問題。在這個基礎上才能分析出事故的直接原因，間接原因，主觀原因，客觀原因，以及事故隱患和管理漏洞。對事故性質（責任事故或非責任事故）應做出判定；對事故工程應做出報廢，返工，修理，補強等處理意見，同時分清各單位和相關人員的責任。如果發現有刑事犯罪，應立即移送司法機關。調查報告出臺前還應當由建設單位，勘察單位，施工單位，監理單位討論，如有不同意見，應當加以說明。這樣寫出來的調查報告纔能有根有據，有理合法。

事故調查報告的主要內容有：

一、背景信息，包括：事故單位的`基本情況、事故發生的時間與地點、涉及到的人員及其他情況、職工傷亡事故登記表、操作人員及證人、事故應急救援情況；

二、事故描述，包括：事故發生的順序，破壞的程度、人員傷亡及經濟損失情況、事故的類型、事故的性質、承載物或能量；三、事故原因，包括直接原因和間接原因；

四、事故教訓和預防同類事故重複發生的建議，包括立即採取的措施以及長期的行動規劃；

五、對事故責任人的處理建議；

六、事故調查組的成員名單；

七、其他需要說明的事項。

（一） 工程名稱、建設規模、建設地點、工期，項目法人、主管部門及負責人電話；

（二） 事故發生的時間、地點、工程部位以及相應的參建單位名稱；

（三） 事故發生的簡要經過、傷亡人數和直接經濟損失的初步估計；

（四） 事故發生原因初步分析；

（五） 事故發生後採取的措施及事故控制情況；

（六） 事故報告單位、負責人及聯繫方式。

2023年事故調查報告 篇9

一、發生經過

1、日期:20xx年4月23日

2、時間:上午6時30分

3、地點:深圳xx18樓樓頂

4、情況敘述:樓頂14號冷卻塔的木質結構塔頂以及部分外殼被發現徹底燒壞。起火原因和責任人不明。此事已報告警署和保險公司。出事原因待查。

二、搶修措施

事故已立即向警署、消防部門和保險公司彙報，並在現場拍下照片。目擊者的口供也已記錄下來。

我們已與維修承包商就此舉行特別會議，安排人員進行搶修，清理現場。會議記錄參見附錄一。空調系統的正常供應和運作沒有受到影響。

我們已與HVC(4)進行詳細討論,並制定具體措施，加強對保安人員和樓頂巡視的管理，並決定在大樓外圍以及樓頂死角處增設巡視點。

三、調查結果

夜間13時至早上7時，一般無需使用水冷卻裝置，因而其相關冷卻塔也不必運轉。

操作員一般會關掉樓頂配電間內的配電板(見附錄二的啓動電路圖)。根據圖中所示，正如4月21晚發生的那樣，一旦把選擇開關調至“關”的位置，就會使主電源接觸點打開，對外的電線和設備便會斷電。

附錄三中的照片可以說明冷卻塔電線被燒壞的情況。這些照片顯示，分線箱內部仍然清潔，而表面似乎嚴重燒壞。這表明，起火原因很可能來自外部，而不是由內部的電路設備和電線引起。這從附錄中的照片可以得到證實，照片上顯示了冷卻塔內部控制器和開關設備的情況 。

我們曾懷疑事故由雷電引起，但現已排除了這一可能性，因爲大樓完全受到避雷裝置的保護，而避雷裝置也定期接受檢查和維修。

四、結論

根據上述調查結果，我們的結論是，分線箱外部首先起火，繼而蔓延至冷卻塔的其他部位。因而我們認爲，此次事件很有可能是人爲的蓄意破壞。

五、建議

就短期來說，我們已決定在現有冷卻塔的木質結構部分刷上防火漆加以保護。具體的施工情況已和大樓總承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。

在安全方面，我們同意管理部門的意見，樓頂所有出口處均應安裝“detex”鎖和遙控警報器。此外，我們還認爲，通向樓頂的通道應設有閉路電視機進行監視。

從長遠來說，我們正在就使用ADS組合型冷卻塔的可行性進行研究。這種冷卻塔和我們現有的冷卻塔不同，由於塔身沒有木質結構部分，因而在防火、防日曬雨淋和防菌方面效果更佳。

2023年事故調查報告 篇10

根據交通運輸部《關於開展20xx年全國交通運輸行政執法評議考覈工作的通知》（交政法發[20xx]94號）要求和《交通運輸行政執法評議考覈規定》（部令20xx年2號），結合我省交通運輸系統實際，制定本方案。

一、評議考覈的意義和目標

行政執法評議考覈是評價交通運輸行政執法隊伍執法工作情況，檢驗執法部門和執法人員是否正確行使執法職權和全面履行法定義務的重要機制，是推行行政執法責任制承上啓下的關鍵環節，對進一步促進依法行政，提高交通運輸行政執法水平和管理能力，具有重要意義。通過開展全系統行政執法評議考覈工作，全面系統地考查交通運輸各行業各地區行使行政執法職權、履行法定義務的情況，通報不規範執法案例，端正執法人員執法理念，規範執法行爲，整頓執法作風，保障交通運輸法律、法規、規章的正確實施，營造良好的法治交通環境。

二、評議考覈的內容和標準

本次評議考覈以交通運輸行政許可工作爲重點內容，全面考評20xx年以來全省各級交通運輸部門和行政執法機構依法辦理行政許可，實施行政處罰、行政強制，處理舉報投訴、行政複議、行政訴訟、國家賠償、控告申訴案件，以及開展執法監督和執法責任追究工作的情況。通過查閱20xx法治工作檔案、執法制度建設文件和執法案卷，按照《交通運輸行政執法評議考覈規定》，對全省交通運輸行政執法部門和行政執法人員行使行政執法權和履行法定義務的情況進行考評。

行政執法評議考覈基本標準是：行政執法主體合法；執法內容符合執法權限，適用執法依據適當；行政執法行爲公正、文明、規範；行政執法決定的內容合法、適當；行政執法程序合法、規範；法律文書規範、完備。

評議考覈實行百分制量化考覈，具體評分標準以《交通運輸行政執法評議考覈工作督查評分表》明確的項目和內容爲準。各單位應結合行業和地區實際，細化項目、量化指標，制定具體的自查評分標準。

三、評議考覈組織形式

此次全省交通運輸行政執法評議考覈工作採取行業及單位自評、廳重點抽查、部督導檢查相結合的方式進行。省道路運輸管理局、省水運管理局（地方海事局）、省公路路政管理總隊、省交通基建工程質量監督站和各市州交通運輸局分別組織本行業、本地區的自評工作。重點抽查工作由廳政策法規處組織實施，隨機確定部分基層行政執法單位，分組進行抽查。在行業自評、省廳重點抽查的基礎上，根據交通運輸部督導檢查具體安排，隨時做好迎接部督導檢查準備工作。

四、評議考覈工作步驟

（一）組織動員階段（5月份）

各地、各單位要按此方案，結合行業、地區和本單位實際，制定具體的評議考覈工作實施方案，細化考覈項目，明確考覈範圍、程序、標準和組織方式、評分辦法、獎懲措施等，充分做好安排部署和動員工作，並於5月底前將評議考覈具體實施方案報廳政策法規處。

（二）自評工作階段（6月至9月）

廳屬各行業主管單位、各市州交通運輸局負責組織本行業、本地區的自評工作，根據各自制定的評議考覈實施方案開展自評工作，將自評結果在本行業、本地區範圍內進行通報，對考評結果優秀的單位予以表揚，對考評結果不達標的單位提出整改要求，特別是對於出現《交通運輸行政執法評議考覈規定》第十五條中不達標情況的要給予通報批評，限期進行整改。廳屬各行業主管單位、各市州交通運輸局要對本次評議考覈情況進行歸納、分析、彙總，肯定成績，找出問題，提出進一步推進評議考覈工作和依法行政工作的意見和建議，形成自評報告報廳政策法規處。

（三）抽查工作階段（7月至10月）

廳將組成檢查組，結合各地、各單位自評情況，隨機選擇基層執法機構進行抽查。抽查內容主要包括自評工作的組織領導和工作推行情況，以及基層執法單位依法行政工作開展情況。組織領導和工作推進情況主要包括健全組織機構、明確領導責任、落實工作人員、落實工作經費、制定行政執法評議考覈的具體實施方案以及考覈工作的開展情況。依法行政工作情況主要包括行政許可、行政處罰、行政強制、舉報投訴案件的辦理情況，規範性文件的清理及修訂情況，20xx年全省交通運輸行政執法監督檢查中存在問題的整改情況，法制宣傳教育的開展情況等。

抽查採取參與所在單位自評工作、走訪調查、抽查行政執法案卷和工作臺帳等方式，綜合測評行政執法部門的行政執法情況和評議考覈工作的開展情況，交流評議考覈工作取得的經驗和存在的問題。

（四）總結迎檢階段（7月至11月）。

抽查工作結束2周後，各檢查組向廳政策法規處提交本組評議考覈工作報告，廳政策法規處將根據抽查情況，總結我省交通運輸行政執法評議考覈工作，將本次評議考覈情況報交通運輸部，並在全系統內進行通報，及時推廣評議考覈中好的經驗和做法，對評選爲全省交通運輸行政執法評議考覈優秀單位進行通報表彰。對評議考覈中發現的問題，及時予以糾正或責令限期整改，做好迎接部督導檢查的各項準備工作。

五、評議考覈的獎勵

廳屬各行業主管單位在自評的基礎上，從交通運輸行政執法成績突出、考評結果爲優秀的單位中，向省廳各推薦2個交通運輸部行政執法評議考覈優秀候選單位，省廳從中向交通運輸部考覈推薦執法評議考覈優秀單位。省道路運輸管理局、省公路路政管理總隊向省廳推薦全省交通運輸行政執法評議考覈優秀單位各10個，省水運管理局（地方海事局）、省交通基建工程質量監督站各推薦3個，各市州交通運輸局各推薦2個，省廳將根據自評和抽查情況，研究確定20xx年全省交通運輸行政執法評議考覈優秀單位進行表彰。執法評議考覈推薦材料包括推薦表、執法評議考覈自評報告（附評分表）各一式兩份，於10月30日前報廳政策法規處。

六、工作要求

（一）高度重視，嚴密部署。

執法評議考覈是開展執法監督的有效手段，是加強交通運輸行政執法監督，落實執法責任制，規範執法行爲，促進依法行政的重要舉措。全省交通運輸行政執法部門和單位要充分認識開展交通運輸行政執法評議考覈工作的重要性，加強領導、精心組織，明確專人負責，認真開展自評工作，做好迎接省廳重點抽查和交通運輸部督導檢查工作，確保考評工作的順利實施。

（二）突出重點，力求實效。

要以交通運輸行政許可工作實施情況爲重點，本着實事求是、客觀公正、有錯必糾、獎罰分明的原則，全面考覈行政執法工作，確保考評工作取得實效。要深入調查研究，認真總結經驗，查找存在的問題，提出改進的意見和建議。通過獎勵、整改、問責、糾錯等手段，提高評議考覈的實際效果，促進嚴格執法、公正執法、文明執法和優質服務。

（三）着眼長遠，完善機制。

要結合此次考評工作不斷創新考評辦法，實行日常考評、階段考評與考評相結合，常態考評、動態考評和實時考評相結合，逐步完善行政執法評議考覈制度，建立長效機制，促進交通運輸行政執法評議考覈的科學化、制度化、規範化。