事故調查報告（精選19篇）
事故調查報告 篇1
7.14事故調查報告
20xx年7月14日晚22:00點鐘左右，x單位砼工在進行DK216+900右側擋牆施工過程中不慎從高4.7米作業平臺墜落，經搶救醫治無效於當晚22:15分死亡。事故發生後項目領導高度重視，立即將事故報告xx縣安監局，xx縣安監局工作人員及相關人員組成的事故調查小組，對本次事故原因進行調查，現將調查情況彙報如下：
一、事故經過：
據現場技術人員、工班長和在場操作人員介紹，7月14日晚20:00時經現場監理檢驗，作業現場具備作業條件，准予施工後開始砼澆築，作業進行至21:53分死者與工友協同進行最後一節砼澆築，負責操作混凝土震動棒，協助作業，因振動棒被操作平臺腳手架鋼管拌住，見狀急忙前往協助，不慎失足自操作平臺墜落。事故發生後，現場技術員立即電話報告工區負責人，同時撥打120急救電話，21:56工區負責人及相關人員抵達事故現場，此時工人已經在對傷者進行緊急救治。22:00救護車抵達事故現場，22:10，救護車抵達安圖縣人民醫院，經搶救，22:15分醫生宣告傷者搶救無效死亡。
二、當晚相關人員調查：
1、標八工區值班領導：因施工需要，當天安排夜間進行混凝土澆築，作業前已要求相關人員按照安全技術規程做好現場防護和照明後方可作業，經自檢和現場監理檢驗和具備安全作業條件 已按要求搭設作業平臺及防護欄杆，作業人員安全帽佩戴齊全，現場設置照明碘鎢燈兩隻。於20:00準時開始作業，作業開始半小時後我因故離開現場，約21:50接到現場技術員事故報告電話，我立即趕往事故現場，約五分鐘後抵達事故現場，此時已經在對傷者進行人工呼吸和心臟起搏等急救措施。幾分鐘後120急救車到了現場，我立馬安排人員將傷者擡上車，跟車前往醫院，二十分鐘後工班長打電話告訴我傷者醫治無效的噩耗，我向安質部人員詢問事故報告程序和報告電話後打電話給安圖縣安監局，報告了事故。
2、安全員：事故當天我們要求施工班組一定要做好安全防護措施，不然不得作業。19:00我們抵達作業現場，向工人們講了作業安全注意事項，半小時後工人按照要求做好了各項準備工作，我和一起檢查了操作平臺的，其強度，穩定性，安全護欄，作業人員勞保用品佩戴都符合要求。自檢合格後我們向現場監理報檢，監理來現場檢查拍照記錄後在開工監理申請單上簽字准許作業。20:00混凝土澆築準時開始，期間工人一直按章作業，作業進行非常順利。過了約兩個小時，混凝土澆築接近完成。我們正在指導收面作業人員作業，突然聽到有人喊：掉下去了，我們立即跑過去，只見傷者躺在平臺下面的地上昏迷過去了。見狀我馬上安排工人按照應急演練的方法進行救治，並撥打了120急救電話，此時也打電話向值班領導報告了事故情況。我看了下時間是21:56分，很快值班領導趕到現場，我簡單的向他報告了事故經過。約22：00急救車抵達現場我們將傷者擡上急救車。經10分鐘的車程抵達醫院，醫院已經做好了搶救準備，我們協助將傷者推進急救室，此時時間事22:12分。五分鐘後醫生宣告傷者搶救無效死亡。死者進場時已經經過安全教育培訓，並考覈合格。作業安全技術交底也在作業前完成，當日死者精神狀況良好。現場操作平臺均按要求設置。
2、班長：下午領導安排晚上進行混凝土澆築作業，並要求我配合安質部做好安全防護措施，晚上19:30完成操作平臺和欄杆的搭設，對工人進行了班前安全交底，向大家講了需要注意的安全和技術要求。19:50監理看了現場，允許混凝土澆築。20:00開始打混凝土，一個多小時後，只剩下最後一節，突然看到從平臺上掉了下來，現場技術員立即給值班領導打了電話，我馬上打了120，其他的工人將張擡出來放平，根據應急演練教過的方法進行人工呼吸和心臟起搏，幾分鐘後值班領導到了現場，瞭解了事故情況，要求一定要保住傷者性命，又過了幾分鐘120到了，我們將擡上車一起前往醫院，大概10分鐘後到了醫院，我們將擡進手術室，幾分鐘後醫生出來說已經盡力了。我打電話給值班領導說明了情況。
事故調查報告 篇2
1.工程名稱：金壁貫融3#、4#、6#樓
2.事故發生時間： 09年10月 27日 5：00到5：30
3.事故類別：
4.事故級別：
5.事故詳細經過：(填寫不下可另附紙)中央花城4#樓18層料臺處，由於工人在料臺拉磚時，陽臺與吊料臺連接處，一塊模板沒有固定好，工人在拉磚時，不小心墜落到16層。一塊鋪在通道口模板落下，砸傷一個本班組，支廚房衛生間反樑模板工人，後送醫院拍片檢查，醫生診斷，沒有造成過大傷害。
7.事故原因分析(以專家分析爲準)
操作時注意力不集中，思想麻痹，安全意識不強8.事故的處理和預防事故重複發生的措施：
通過這次安全事故，我們工地的每個工人的安全意識差，現項目根據3#、4#、6#樓，安全工作，提出整改措施，1)加強工人的安全教育;2)整改樓層各項安全防護設施;3)加強樓層安全防護巡查工作。杜絕各種安全隱患。
參加調查人員：
事故責任人：
負責人簽名： 製表人簽名： 製表日期：
河南紅旗渠建設集團有限公司
事故調查報告 篇3
一、__年—20__年全縣煤礦事故情況
__年至20__年全縣共發生各類煤礦生產安全事故25起，死亡31人，百萬噸死亡率達8.86%，直接經濟損失138.45萬元。
二、當前煤礦安全生產存在的主要問題
當前煤礦安全生產存在的主要問題表現在以下幾個方面：
1、從事故類別分析，3年中國共產黨發生頂板事故23起，死亡了24人，分別佔3年事故總數的92%和77.4%;其中瓦斯事故是自1994年我縣官溝煤礦發生瓦斯爆炸，__年後又一起重大的瓦斯爆炸。頂板事故突出，瓦斯事故再次發生，說明全縣煤礦安全生產工作重點沒有抓到位，預防頂板事故和瓦斯事故的措施沒有到位。
2、從事故的性質分析，3年25起事故均是責任事故，事故的發生都是由於企業人員“三違”造成的，說明我縣煤礦行業從業人員安全教育滯後，安全素質普遍較低，自我防護意識較差，遵守安全生產法律法規的自覺性不強。
3、從事故發生的原因分析，頂板事故發生的主要原因客觀上由於全縣煤礦基礎條件差，井巷佈局不合理，安全投入不夠。主觀上是由於工人在工作中支護不到位、或者是支護不及時造成的;有的是處理危巖時，措施、方法不合理造成的;有的是支護材料不合要求造成的。在瓦斯事故中存在的主要問題是瓦檢員配備不足，責任心不強，檢查不及時，沒有及時跟班作業，井下電器有失爆現象;煤礦樹枝狀開採還未根本杜絕，通風狀況還不是非常良好，瓦斯很容易產生突然集聚，造成瓦斯事故的發生。從分析來看，事故歸根到底均是由於直接操作者不按照煤礦安全生產操作規程或者是企業沒有制定切合實際的、詳細的、科學的操作規程，致使從業人員有章不循或無章不循，企業的管理人員又嚴重不負責，加之本身基礎條件差，致使事故多發。
4、從事故發生的時間分析，25起事故當中，在上午10:30(含10:30)以前發生的僅有3起，而10:30以後發生的佔22起，也就是說在企業現場管理人員要下班、或者已經下班、或者現場管理人員沒有跟班作業致使安全生產事故發生。說明了企業的現場管理責任不落實，監督不到位，工人乘機違章操作。這也是我們總結、分析事故以前所忽視的。
5、從事故發生的年度分析，3年中以20__年發生的事故最多，也就是在煤礦行業效益明顯、搶生產、爭利益的時候容易發生安全事故，說明了企業老闆仍然存在着重生產、輕安全的老問題。
三、對策措施
1、進一步提高煤礦安全生產的認識，牢固樹立安全第一的思想。
煤礦安全生產關係到人民羣衆的生命財產安全，關係改革發展和社會穩定大局。搞好煤礦安全生產工作，切實保障人民羣衆的生命財產安全，體現了最廣大人民羣衆的根本利益，反映了先進生產力的發展要求和先進文化的前進方向。做好安全生產工作是全面建設小康社會、統籌經濟社會全面發展的重要內容，是實施可持續發展戰略的組成部分，是政府履行社會管理職能的基本要求。全縣各級各部門一定要把安全生產作爲一項長期艱鉅的任務，警鐘長鳴，常抓不懈，克服厭戰、麻痹、僥倖心理，從全面貫徹落實“____”重要思想，維護人民羣衆生命財產安全的高度，從全面貫徹落實縣的黨的十一次會議精神和政府工作報告的高度，充分認識加強煤礦安全生產工作的重要意義和現實緊迫性，動員全社會力量，齊抓共管，全力推進。特別是各煤礦企業要牢固樹立安全第一的思想，從安全生產的投入、教育培訓、現場管理等各個方面入手，努力提高企業安全管理水平和員工素質，真正做到生產安全，減少傷亡事故的發生。
2、堅決貫徹國家安監局5號令，努力提高煤礦安全生產水平。
國家安監局5號令對煤礦安全生產基本條件做了明確的規定。我縣煤礦由於大多開採的是極薄的煤層，井巷佈局多數不合理，提升運輸、開採、通風設備設施較爲落後，雖通過去年停產整頓，但企業改變不大。爲此，縣煤炭、安監部門和產煤鄉鎮進一步加強煤礦安全監督管理，促進煤礦企業按照國家安監局5號令要求，進一步加大投入，全面改善企業的軟、硬件設施，特別是在提升運輸、通風、排水設備設施等方面要進一步加大投入，同時要堅決克服地方保護主義，對不符合條件的要堅決關停，從而努力改變企業安全生產的條件。
3、狠抓安全培訓，努力提高企業管理人員和從業人員的安全意識。
當前從煤礦安全生產存在的問題來看，主要表現爲企業的
管理人員安全知識潰乏，在具體的安全生產管理中失誤較多，不能夠根據煤礦的實際情況做出具體的、科學的安排部署，而從業人員自身素質較低，自我防護意識較差，“三違”現象嚴重，爲此做好企業管理人員和從業人員的安全培訓顯得尤爲重要。一是縣煤礦行業主管部門和安全生產綜合監督管理部門要依法強化對生產經營單位的主要負責人和安全管理人員及特種作業人員的培訓工作，強化對《安全生產法》等法律法規和煤礦安全生產規程的宣傳教育，使取得資格和實際管理水平形成統一，真正提高煤礦管理人員的安全管理水平;二是煤礦企業自身要加強對從業人員的培訓、教育，特別是要針對各自煤礦的實際情況按照操作規程逐條逐款培訓到位，真正使工人既熟悉井下開拓佈局情況，又真正能夠做到遵章守紀，不違規操作，確保生產安全。從而降低傷亡事故的發生。
4、嚴格各項制度的落實，降低傷亡事故的發生。
安全生產責任重於泰山，要全力降低傷亡事故的發生，必須做到嚴格管理。我們既要認真總結近年來煤礦安全生產上取得成功經驗，更要看到我們薄弱環節，特別是在制度的落實上還存在着差距，爲此要抓好(1)企業要進一步針對煤礦的實際制定和完善煤礦採掘作業規程，並且按照規程要求切實加強有關管理人員的責任，真正按照規程操作。(2)每一個生產企業都要按照有關的法律法規制定和落實各項規章制度，真正做到“日監測、週報告、月分析”，即“日監測”：每天企業現場管理人員對每一個生產環節、每一時段生產過程都要做到監測管理，及時發現和糾正各種違章行爲，同時保證做到工人不出井、管理人員不下班。改變以前管理人員只上半天班，或者不跟班作業的問題。同時對每天的工作情況都要做到有書面記載，並報告有關礦領導。“週報告”：主管安全生產的副礦長要將每一週的工作情況及時梳理、總結，並報告給礦長以及有關的主管部門和鄉鎮人民政府。“月分析”：就是企業礦長每月要召集有關的人員對當月安全生產情況進行認真的分析，對存在的問題提出整改的意見，並安排下月工作，真正做到安全生產胸中有數。(3)建立嚴格安全檢查制度，全力整改安全隱患。一方面企業自身要重視安全生產，不僅要加強安全生產的硬件設備投入，更要抓好日常安全生產的檢查，特別是對井下采掘磧頭、盲巷、廢巷的通風瓦斯管理，對井下運輸大巷、工作面的支護管理危巖的處理對水災的預兆等都要嚴格的進行檢查，制定好嚴密防範措施，確保生產安全。另一方面縣級有關部門，特別是煤炭局片區負責人和產煤鄉鎮人民政府要加強對煤礦的日常安全檢查，重點檢查企業的採掘作業規程是否合理、通風設備設施是否完善、井下現場管理人員是否到位、特種作業人員是否配齊配足、各項規章制度是否建立和完善、安全生產預案是否制定、井下的開採佈局是否合理，發現問題及時糾正，對重大隱患制定專人負責的預案，確保隱患整改及時，從而促進煤礦安全生產水平的提高。
事故調查報告 篇4
一、事故概況
**年**月**日12點50分，**公司**廠房機電短路起火。該位置系兩面鐵皮夾泡末的非阻燃材料，因高溫作用，牆體內的泡末燃燒，高溫拌發大量煙塵產生，引燃室內的地毯和木地板。
**公司**廠房車間本就是一個封閉的空間，**室又進一步構成一個更爲封閉小空間，導致濃煙積蓄更多，對救濟帶來極大的阻止。
**年**月**5日12：55：28，接到報警電話，稱**公司**廠房發生火災。立即組織兩車九人趕赴火災現場，於 12：57：32出b區大門;於12：58：57過a區大門;於12：59：25過a區二門;於12：59：34過a區地磅房;於12：59：40過a 區**部電工班門口;於12：59：54過**廠房門口併到達火災現場。
到場後，由於室內煙霧非常濃，起火點與起火物資均不明確，又被該分廠職員告知用水施救會損壞裝備，針對此情況，消防職員採用滅火器實施救濟。在使用大量滅火器無效的情況下，經現場請示溫總，立即便用水進行施救，在儘可能保證裝備的情況下於13：27分左右將火撲滅。在明火撲滅後，江津消防支隊德感中隊 13：30分左右也到達了現場，他們立即便用專業排煙裝備進行排煙，通過較長時間的排煙，順利將室內煙霧排空，使得此次火災事故得以成功處置，並將財產損失降到最低。
事後，我隊對火災現場進行了初步勘察，從火災現場痕跡來看，有多是
該廠房旁的空氣緊縮機過熱發生故障造成電氣線路短路起火，並引燃地面油污和隔熱層裏的泡沫，且現場可能工作職員缺位，未能及時發現火情，從而造成了火勢的蔓延、擴大。
同時，通過此次火災事故，我們也要從中吸取教訓，各單位對各類電氣設施，特別是重點部位和死角的電氣設施要加大檢查力度，及時發現和排除隱患。作爲我們職能部分，也需要加大對各單位的催促、檢查、考覈力度，共同努力，確保公司的生產安全。
二、事故緣由分析
(一)起火緣由
火災救濟後，我隊對火災現場進行了初步勘察，從火災現場痕跡來看，基本可以確定是該廠房旁的空氣緊縮機過熱，發生故障造成電氣線路短路起火。在**室當班工作職員*部測試組 同道的證詞材料中，也提到是 5月5日12點50分左右，我到達p300儀器室門口時聽到有異響，馬上往查看，看到空壓機起很大的火。
(二)火災擴大的緣由
1.火災未能及時發現
由因而大功率電器裝備短路起火，溫度應當很高，高溫引燃地面油污和隔熱層裏的泡沫，且現場工作職員缺位。p300儀器室當班工作職員*部測試組 謝武俊的證詞材料中，也提到是 **月**日12點50分左右，我到達p300儀器室門口時聽到有異響，馬上往查看 可以說明他是在12：50左右 到達 現場，其真正起火時間現場並沒有任何人。由於未能及時發現火情，從而造成了火勢的蔓延、擴大。
2.火災現場的建築材料違反消防要求
從火災現場來看，其建築材料是以雙層薄鐵皮加聚氨酯泡沫保溫材料，這類材料嚴重不能阻燃，並且一遇見高溫就可以熔化、自燃並伴生濃煙。
生產現場展設地毯也不符合消防安全規定。類似這樣多油霧的磨齒間內，空氣中的油霧濃度相對較大，展設地毯不利於消防安全。
3.建築結構違反消防要求
無消防通道，無透風口，完全在半密閉的恆溫間內，再次密閉成一單獨空間。這樣的建築情勢致使內部空氣不能有效流通，高溫後很可能引發易燃物資自燃，並有毒煙霧不能及時、有效、快速排出，輕易造成職員窒息傷亡。
三、起火部位起火點的認定
1.據查，**室當班工作職員*部測試組 同道的證詞材料中，提到是 **月**日12點50分左右，我到達**室門口時聽到有異響，馬上往查看，看到空壓機起很大的火，我立即封閉四周電源 。
2.經過現場勘察，可以確認機的機電部份已完全燒燬、熔化;相鄰的電路設施也是完全燒燬。
3.空氣緊縮機鄰近的鐵皮牆面油漆與其他過火地方的牆面油漆完全不一樣。是一種重度燒燬的跡象。
4.由機至平臺，一途經火跡象明顯。
基於以上緣由，可以認定**公司火災事故起火點爲：**室後，機起火。
四、起火緣由調查
圍繞起火部位和起火點，我們對可能的四種起火緣由(縱火、菸頭起火、自燃、電線短路起火)進行了認真的調查。
1.排除縱火
據查，火災時在起火部位四周有工作職員正在加班，並有監控錄象可以證明，無成心縱火跡象，可排除縱火。
2.排除菸頭起火
據查，**公司及分公司、**部均明確要求工人不準在生產區內吸菸，調查中沒發現有人在生產區內吸菸。
在場人雖均證實，火災發生前未聞到焦味及見到煙等異常情況，從火災發生的進程看，起火較忽然，不存在陰燃起火特點。
據此，可排除菸頭引發火災的可能。
3.排除自燃起火
據查實，現場基本無自燃物品，不具有自燃的條件，可排除自燃起火。
4.電器短路引發火災的調查分析
據查，起火部位可以認定**公司火災事故起火點爲：**室後，機起火。 據資料顯示：電源線發生短路時，短路點會產生電弧或電火花，其溫度可達20xx～7000℃。完全能夠熔化鐵、銅等金屬物資。
經現場勘察，起火點空氣緊縮機的機電外殼已完全熔化，那末基本可以判定，正是由於空氣緊縮機的機電短路，產生20xx～7000℃的高溫後，直接熔化掉了機電外殼，引發火災。
五、火因分析意見
綜上所述，經大量的調查分析，我們排除縱火、遺留菸頭起火、自燃引發這次火災，我們以爲：**公司火災是**室後，機的機電短路，產生最少 20xx～7000℃的高溫後，直接熔化掉了機電外殼。高溫引燃大量使用的建築材料雙層薄鐵皮加聚氨酯泡沫牆體，拌生濃煙，引發火災。
六、事故責任及處理意見
一)事故認定：
1.次事故系電器短路引發，但在裝備運轉的時候，裝備現場負責職員離開，未對裝備起到監管的作用，導致大火蔓延，有失職行爲。
2.火災發生後，未第一時間向報警。
3.公司消防職員到達現場後，火災發生場地負責人未及時向消防職員通報現場情況，導致消防職員在不知情的情況下，對火災現場內被燃燒的機及氣罐實施零間隔救濟，雖未造成重大爆炸傷亡事故，但此事故現場負責人應負知情不報，隱瞞重大危險源，極度不配合事故救濟的責任。
二)處理意見：
1.對現場工作職員同道給予1000元經濟處罰。
2.對管理部根據企()號文件精神進行考覈處理(發生萬元以下的火災扣500 1000元;萬元以上的，每萬元增扣500元)。
3. 責成該部進行書面檢討，並報公司防火委員會。
事故調查報告 篇5
PO# 發生數量 C154344 60 產品代號 缺陷描述 46118-03 桶頭 榫槽加工反 事故發生工序 事故定級 櫃桶線 一級
立即糾正措施： 將右中閘板導軌墊板 B 拆掉，改裝在由側旁上(參照首檢樣板)
事故發生原因： 10 月 22 日 46118-03 的桶頭主板在櫃桶線打法式燕尾榫槽時榫槽加工反。原因爲 1、 因榫槽不是左右對稱，車間員工未能區分主板的木皮紋理方向所要求對應的榫槽，導致加工反。 2、 2、首檢責任人武稿生也未看清圖紙，導致錯誤未能發現。 3、 PE 巡檢漏驗。
事 故 處 理 結 果
直接責任人： 處理辦法： 請責任單位酌情考覈。
管理責任人：
間接責任人：
預防措施： 落實首檢跟蹤責任制，降低看圖失誤率。 提高巡檢的頻率，杜絕漏檢現象
品管 QA：
主管確認：
品管經理：
事故調查報告 篇6
報告編號：20140421
搭載部質量事故調查報告 ——H1340-40A 問題
一、 調查背景以及事故描述 20__ 年 4 月 21 日 品 保 部 質 量 員 在 內 檢 過 程 中 發 現 分 段
H1340-411-421(40A)兩處外板縫存在人爲的開孔， 且其中一處已經傷 及母材，已造成較大的質量隱患，並對施工隊進行通報批評。 二、 調查詳細情況及描述 經內部調查，此問題過程如下： 奉董施工隊在申請 RT 報驗的過程中，正碰上連續的陰雨天，由 於 PSV 分段狹小艙室較多，艙內造成較多積水，影響拍片。爲了快速 進行除水，施工隊主管人員臨時安排人員進行除水，而採用的方式是 直接在外板上進行開孔，同時操作人員在施工的過程中，操作不當， 在一處開孔時割傷母材。 三、 原因分析
1、直接原因分析：
奉董施工隊爲了趕報驗進度，達到快速除水而直接在外板上開孔 放水，且操作人員技能不足，操作過程中傷及母材。
2、具體原因分析：
1. 以犧牲質量達到生產和報驗進度反映出施工隊管理人員和 施工人員對質量重視程度不高;
上海外高橋造船海洋工程有限公司
報告編號：20140421
2. 艙室除水的方法錯誤，在外闆闆縫上直接開孔是結構檢驗 所不允許的，而且傷及母材，造成較大的質量隱患; 3. 質量 4M1E 分析圖如下：
OK OK 施工方法錯誤
質量意識不高 人員技能不足 OK
四、 事故總結及問題思索 針對此事故，我們做出以下反思： 1、 2、 3、 4、 施工隊爲什麼在施工過程中存在隨意開孔， 而且是主焊縫上? 施工隊在施工過程中是否明確質量規範? 作業區內部是否有此類問題的處理記錄? 此問題爲什麼要拖到品保內檢時反饋出來?
五、 處理措施 1、 即時處理措施：
上海外高橋造船海洋工程有限公司
報告編號：20140421
1) 根據設計規範和船東，船檢的要求，勞務隊及時進行補救措施， 並報品保 UT 確認。 2) 作業區內部針對此問題進行全員宣貫和學習，並做好培訓記錄和 會議紀要。 3) 在此過程中施工隊認錯態度良好，積極進行修正，保證報驗。給叄予奉董施工隊通報批評，扣除月度質量考覈分 2 分，如有再犯， 加大處罰。
長期預防措施：
1) 統一思想，提升質量意識。在勞務隊內部和作業區內部加強質量 觀念的提高，嚴禁野蠻施工，嚴禁勞務隊將其他地方隨意動刀的 壞毛病帶到廠裏。 2) 針對此次問題，部門所有的施工隊和現場管理人員引以爲戒，嚴 禁今後類似現象的再次發生。如果是班組下達焊縫上開孔指令， 就處理班組;如果是現場管理人員下達指令，就處罰現場管理人 員，處罰金額 500—1000 元/次。 3) 此事故報
事故調查報告 篇7
工傷事故發生後，負傷者或現場有關人員應立即報告班組、項目部或公司有關負責人及安監科。
項目部或公司負責人在接到重傷、死亡以上事故時，應立即報主管部門和其他相關職能部門。
應儘可能保護現場，迅速採取必要措施搶救人員和財產，防止事故的擴大。
如特殊情況需要對現場進行損壞時，應將現場作標記或記錄。
工傷事故調查和分析
輕傷和重傷事故，由公司經理或主管安全的副經理組織安全、技術、生產等部門及工會成員組成調查組進行調查。
凡由上級機關插手的事故，公司按要求盡最大努力積極協助調查。
凡調查涉及到的單位和個人，必須如實向有關人員回答有關的提問，提供有關的證據和證詞。不準弄虛作假，隱瞞事故真相。
由本公司處理的工傷事故的調查必須查清事故發生的時間、地點、經過、原因、人員傷亡、經濟損失等。
召開事故分析會，確定事故處理的意見防範措施的建議。
寫出事故調查報告。
工傷事故處理和結案歸檔
由本公司處理的工傷事故，必須在事故調查組寫出事故調查報告後由公司召集專門會議研究處理。
事故處理結果應向全公司幹部職工公開宣佈。並將整個事故處理情況寫出書面材料，向有關部門報告。
事故處理必須公正合理、不遷就、不避讓、做到事故 三不放過 。
對本公司處理不服的，可向上級有關部門提出異議和起訴。
事故處理結案後，由公司安全科負責將各有關材料收集整理，存檔建卡。
必須要辦理工傷審批手續的，由公司負責辦理。
事故調查報告 篇8
依照我國《工傷保險條例》的規定，發生工傷事故應當由用人單位對勞動者承擔工傷保險賠償責任，這是工傷事故責任的基本處理方式。但由於工傷事故發生在一個多種社會關係交錯的領域，工傷事故本身可能存在民事侵權責任與工傷保險責任的競合，如何處理二者之間的關係，在《工傷保險條例》中並無明確規定，學術界和司法實務部門的認識和做法也多有分歧。筆者認爲，界定工傷事故賠償責任的法律性質是解決上述問題的基本前提，爲此筆者不揣淺陋試對其進行分析，以就教於同行。
一、我國對工傷事故賠償責任法律性質的態度
(一)我國立法對工傷事故賠償責任法律性質的認定
我國工傷保險賠償責任的制度規定，經歷了從民事賠償與工傷保險賠償不重複到並行的變化，與此相應對工傷事故賠償責任性質的認識，也經過了從單純保險責任到認可社會保障與侵權責任雙重性質的過程。雖然在早期的立法中對工傷事故賠償責任的屬性，並無法律上的明確規定，但從《企業職工工傷保險試行辦法》規定中可以推導出處理工傷賠償關係兼有民事賠償關係的原則—不同責任的不重複負擔即互相抵免原則;對並行立法思想的體現，最早見於20__年我國頒佈實施的《中華人民共和國職業病防治法》第52條的規定：職業病病人除依法享有工傷社會保險外，依照有關民事法律，尚有獲得賠償的權利的，有權向用人單位提出賠償要求。同年頒佈的《安全 生產法》第48條也規定：因生產安全 受到損失的從業人員，除依法享有工傷保險外，依照民事法律尚有獲得賠償的權利的，有權向本單位提出賠償要求。但令人遺憾的是，在其後出臺的20__年1月1日起施行的《工傷保險條例》對此卻未作相應明確具體的規定。
20__年5月1日起施行的《最高人民法院關於 審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第12條規定，延續了安全生產法的立法思路，明確規定因用人單位以外的第三人侵權造成勞動者人身損害的，勞動者可請求第三人承擔賠償責任。經過一段時間的討論和實踐摸索，最高人民法院在《關於 審理勞動爭議案件適用法律若干問題的解釋(續一)》(徵求意見稿)中，對工傷事故賠償請求權作出以下規定：勞動者在勞動過程中因用人單位以外的第三人的侵權行爲受到傷害，在第三人承擔賠償責任後，又請求用人單位依法給予工傷保險待遇的，人民法院應予支持;勞動者在勞動過程中因生產安全事故受到傷害，或者被診斷患有職業病，已經享受工傷保險待遇後，又請求用人單位承擔精神損害賠償責任的，人民法院應予支持。雖然該徵求意見稿並不具有法律效力，但從中我們也能夠發現最高人民法院在處理工傷事故責任問題上的傾向性，以及爲解決這一立法遺留問題所作的努力。至此，我們有理由相信我國將採取雙重賠償責任兼得的方式處理工傷事故。
(二)對工傷賠償責任性質認識上的理論分歧
對工傷賠償責任性質的認識，集中表現在如何處理工傷保險賠償與民事侵權賠償之間的關係問題上。鑑於我國工傷保險立法的現狀，學者們對工傷保險賠償與侵權賠償關係認識上的分歧，主要集中於企業是否應當承擔保險賠償之外的侵權責任，承擔的標準是什麼 。而對於因第三人過錯造成工事故的，應允許勞動者分別獲得工傷保險賠償和侵權損害賠償的權利的看法是一致的，但對於兩種賠償之間是否需要採用共同項目抵扣的辦法進行協調，即是否允許勞動者雙重受益仍有分歧。對於工傷賠償與民事賠償的順序以及是否允許社保經辦機構代位工傷職工求償等問題也存在不同的觀點。筆者贊同工傷事故具有社會保障和侵權賠償責任雙重屬性的看法。
二、工傷事故賠償責任雙重性質的理論分析
(一)工傷事故賠償責任首先屬於由社會分擔的保障責任
界定工傷事故賠償責任性質的#目的，並不僅僅是爲了對工傷事故這一現象給出處理方案，更爲重要的是要考察哪一種處理方案更具有正當性。從工傷事故賠償制度的發展過程可以看出，爲勞動者提供最大限度的平等保護的追求，一直是該制度發展的主要推動力。實行工傷保險，正是由僱主承擔勞動關係中法定的安全注意義務要求的必然結果。現代社會的工傷保險賠償制度是對僱主過失責任的補充和完善。從這個意義上說，作爲社會發展選擇的結果，對工傷事故責任的處理首先應當強調其社會保障屬性，讓工傷職工能夠“傷有所養、死有所賠、遺有所慰”，使工傷職工及其親屬及時得到妥善的救治和普遍救濟。工傷保險賠償標準的法定化以及由保險基金支付保險賠償金的做法，使得賠償結果與具體用人單位的償付能力之間不再有關聯，從而能夠爲所有受害勞動者提供平等的工傷待遇。同時，由社會分擔了原本應由用人單位承擔的防範和化解意外風險的責任，有助於推動社會經濟的發展，保證基本的社會公正。而工傷表現賠償作爲一種社會保障，具有一種較爲直接的效應，它可以快速地使受害人渡過難關。捨棄工傷保險賠償不用，反而首先追究可能存在的民事責任，則是一種制度浪費，更是一種低效率的救濟選擇。
然而，首先由工傷保險承擔對工傷事故的賠償責任，在於強調在對工傷事故賠償糾紛的處理過程中，受害勞動者不享有對賠償責任順序上的選擇權。這一點是由工傷保險的強制屬性所決定的。工傷保險賠償權是勞動者享有的法定的具有類似“公法”性質的權利，不存在可處分性，不能以協商等方式放棄或讓與。
強調責任分擔的順序，意味着不排斥其他 賠償責任的存在。工傷保險制度的本質不僅爲損失填補，更具有生存權的保障理念。其中保障功能是第一位的，而補償功能是次要的，其補償標準的整齊劃一決定了它並不能等同於賠償。可以說，保險“賠償”掩蓋了受害勞動者所受損害的個體差異，在保障標準相對較低的情況下，其救濟能力的不足則更加突出。禁止可能存在的其他 賠償責任的介入，不利於對勞動者利益的保護，與我國勞動法的立法宗旨也是相悖的。
(二)工傷事故產生原因的多樣性，決定了侵權賠償責任存在的可能
“工傷”是勞動者“在工作時間、因工作受到的意外傷害”。所謂“意外”，是指發生工傷事故的勞動者本身對工傷結果的出現沒有主觀故意，但不排除其他人對工傷損害後果存在過錯。當然對於不可抗力或勞動者單方過錯(過失)造成的工傷事故，其賠償責任由工傷保險獨自承擔，這是工傷保險分散工業災害風險的體現。除此之外，因用人單位過錯或用人單位以外第三人的過錯造成工傷事故的，都可能發生侵權責任的負擔問題。如用人單位沒有盡到安全注意義務，表現爲安全設備設施不健全、安全生產責任不落實等;或者是用人單位和勞動者雙方都存在過錯，如用人單位指揮勞動者冒險違章作業，勞動者爲追求經濟效益，而勞動者爲更多賺錢加班加點、疲勞作業;以及由第三人的過錯造成工作期間的勞動者的人身傷害，如上班途中遭遇交通事故等。
社會實踐報告在由第三人侵權導致工傷的情況下，若完全以保險責任的承擔來覆蓋侵權責任的補償，因不存在免除侵權人責任的法律和道德基礎而不具有可行性。而當同樣的過錯發生在用人單位身上導致工傷事故的，則可以免除其侵權責任，似有對同一事由因主體差別而有不公平對待的嫌疑。對於事實層面上存在着的保險責任和侵權責任兩種責任，如何在法律上進行處理，既取決於我們對勞動法與民法關係的認識和定位，也與工傷保險的範圍和保障程度有着密切的聯繫。
(三)賦予工傷事故賠償責任雙重屬性符合我國的基本國情
首先，我國勞動法和民法屬於兩個並行而獨立的領域的特點，決定了這兩種不同性質的法律責任可以共存。雖然在理論上對於勞動法與民法之間的關係問題還存在爭議，但從勞動法律制度的發展歷程來看，它一直是在民法之外發展，在這一意義上，勞動法的存在是一種獨立的事實。我國的民事立法中沒有對勞動關係進行明確的規範，而《勞動法》第1條就明確規定勞動法調整勞動關係。儘管民法與勞動法之間的相互影響和作用一直在持續，但是控制和減少職業傷害和救濟遭受職業傷害的勞動者，卻是勞動法和民法所共同擔負的責任，只是各自的側重點不同，二者不同的責任制度構成並不存在相互替代關係
雖然在民法體系內部，由於現實生活 中的某一自然事實符合多個法律構成要件會產生多個請求權競合問題，存在多種處理方案，但就像民法的賠償要求與刑事犯罪制裁可能並存在一樣，不同法律部門之間對同一現象的調整並不存在相互吸收的問題，否則就失去了各自不同的存在價值。
其次，國外對工傷保險責任與侵權責任關係的處理模式，僅有參考價值，並不足以構成評價我國同類現象的標準。應當承認，在現有對工傷保險責任與侵權責任關係的處理模式中，確認工傷事故責任的雙重法律屬性並實行雙重賠償非各國通例，甚至可以說是少數做法。但無論是實行工傷保險責任覆蓋侵權責任，還是由當事人在二者之中進行選擇，或者是侵權責任作爲工傷保險責任的補充，都是其特定的法律發展過程及其現實生活要求的反映。法律制度作爲一種文化，它是一種地方性知識。而我國現行工傷保險制度的侷限性，爲侵權行爲法在一定範圍內對勞動者人身傷害賠償發揮作用留下了空間。楊立新教授在分析工傷保險待遇不能替代侵權賠償責任時認爲，一是因爲保險的數額是固定的，與造成的損害沒有相對應的關係，未必能夠填補工傷職工的實際損害;二是因爲保險不能賠償精神損害，這兩點皆是我國工傷保險的軟肋。顯然僅僅依靠工傷保險的單一賠償無法全面滿足勞動者的合理訴求。
此外，不免除用人單位工傷賠償以外的民事賠償責任，可以祈禱威懾作用，有利於加強其安全生產意識，也是確定雙重責任體系是不得不考慮的因素。因用人單位沒有盡到安全注意義務而發生的工傷事故，從理論上說是應當可以合理預見而且可以避免該損害的發生的。要求發生工傷事故的用人單位對其過錯承擔責任，這種具有“懲罰”意義的責任的存在，可以促使其更加積極主動的盡其注意義務，努力避免損害的發生。因此，侵權責任的存在有利於預防損害的發生。對於多數中國企業來說尚未建立起“安全投入是能帶來豐厚回報的戰略投資”理念，要求其對工傷事故承擔侵權責任，某種程度上會迫使其權衡利弊，加大安全投入，從根本上預防安全事故的發生，實現工傷保險制度的最終目標。
(四)堅持工傷事故責任的雙重屬性與企業負擔加重沒有必然聯繫
將無法預料的風險交由社會承擔的依據不能成爲轉嫁可以預見風險的理由。工傷保險實際上是一種轉移工傷賠償的風險和責任的社會共濟方式，“社會統籌工傷保險基金實行不同風險企業和行業之間跨階層風險分擔，本企業或僱主跨時間風險分擔”。之所以實行無過錯責任的歸責原則，目的在於加強對勞動者的生命、健康和財產的保護，保證能夠在遭遇工傷事故時獲得及時的救助和補償，維持其本人或遺屬的正當生活，而不是讓用人單位規避本應由其自己承擔並有能力承擔的責任。在工傷保險中的賠償責任已經由用人單位的個別責任轉化爲由社保機構承擔的普遍的社會責任。用人單位即使對自己的員工所發生的工傷事故，也僅負間接的補償責任。只要用人單位依法足額繳納了工傷保險費，就意味其完成了補償責任。如果用人單位能夠依法履行其對勞動者的安全保障義務，就不會發生保險賠償責任之外的侵權賠償責任，當然不存在增加負擔問題，而其對因自身過錯導致的責任承擔，符合基本的社會正義，爲理所應當非額外負擔。
上述觀點可能會遇到的反對意見是，工傷保險繳費費率的浮動可以發揮一定的平衡功能，要求有過錯企業額外承擔侵權責任必然加重已有的負擔。的確，按照現行保險條例的規定，工傷保險實行行業差別費率，用人單位的繳費費率與其工傷保險費使用、工傷發生率等密切相關，但這樣的制度安排的效果未能滿足提高勞動者工傷待遇的要求是不爭的事實，其對遏制高工傷事故率的直接作用因缺乏實證研究，無法僅憑想象 盲目加以肯定。
應當提及的是，追究工傷事故中的侵權賠償責任，必然實行過錯責任的歸責原則，以侵權行爲人(用人單位或第三人0存在過錯爲前提。因此，需要承擔侵權賠償責任的只是個別用人單位，實行雙重責任不會帶來用人單位整體負擔的普遍增高。對於侵權責任，“侵權行爲人與受害人可在自願協商的基礎上，確定損害賠償的數額、期限、方式、地點以及由第三人保證”，不一定非經訴訟手段解決爭議，所謂的訴訟成本的增加也不是必然的。
事故調查報告 篇9
普寧致12死火災原因查明 1名副鎮長被立案
新華網廣州4月2日電 (記者扶慶)據廣東省安全生產監督管理局2日通報，據初步認定，廣東省揭陽市“3·26”重大火災事故爲一起責任事故，目前檢察機關已對普寧市軍埠鎮副鎮長伍錫明等3名公職人員以涉嫌濫用職權罪立案偵查。
據事故調查組初步查明，揭陽市“3·26”重大火災事故起火原因是起火作坊主要經營者鄭曉生3歲女兒用打火機玩火，引燃起火建築一樓樓梯口南側堆放的海綿堆垛所致。 通報稱，造成重大人員傷亡的主要原因有：一是作坊經營者擅自改變起火建築用途和性質，將住宅樓改爲內衣加工作坊，增加了建築火災危險性。二是起火建築安全條件差，內部僅有一條疏散樓梯，一樓樓梯口發生火災後，海綿燃燒產生的高溫有毒煙氣通過樓梯迅速向上蔓延，封堵了人員主要逃生通道;建築滅火設施配備不足，導致火災發生後無法及時撲救初期火災。三是起火建築內堆放大量海綿等易燃物品，海綿被引燃後燃燒速度快、煙氣溫度高並且毒性大，導致大量人員中毒、窒息死亡。四是經營者消防安全意識淡薄，安全管理混亂，未對員工進行安全培訓教育，員工缺乏逃生自救知識和能力。
目前，除1名重傷人員外，其他受傷人員已治癒出院，12名死者的家屬全部簽訂了賠償協議，死者遺體已全部火化。事故後逃逸的5名責任人中，作坊主要經營者鄭曉生等2人投案自首，1人被緝拿歸案，公安機關仍在全力緝捕其餘2人。
事故調查報告 篇10
1、事故名稱：1#M機曲軸Ⅲ.Ⅴ列曲拐燒壞事故
2、事故單位名稱：碳銨車間壓縮工段乙班
3、事故類別：設備事故
4、事故起止時間：20__年11月18日 0時00分至20__年11月18日0時07 分
5、設備情況(設備規範、製造廠、投產日期等)
(1)、設備型號：4M8(3)-36/320型， 製造廠：瀋陽氣體壓縮機廠生產
(2)、投產時間：20__年1月(1979年生產，從吉林延邊化肥廠購買的舊機)
6、事故前工況：
事故前1#、2#、3#、4#、6#M機運行，5#M機不能備用(在修)。壓縮機進口壓力爲310 mm/Hg,出口壓力爲30Mpa,本機油壓爲0.3Mpa,全廠生產系統正常運行。
7、事故發生經過和處理情況：
11月18日0時0分，當班操作工周澤民準備進行排油作業時發現1#M機油壓只有0.2Mpa,機身內有響聲，周立即跑到大M機2樓通知班長劉煥然，周和劉到1#機時聽到機內有很大的響聲並看到曲軸箱呼吸帽有油煙冒出;進行緊急停車處理，立即用電話通知值班調度並通知維修工進行拆機檢查，打開曲軸箱蓋發現Ⅲ.Ⅴ列連桿大頭瓦溫度高，曲拐損壞嚴重。
8、事故原因：
事故發生後，公司立即組織人員進行調查，並召開了事故分析會，確認了事故原因：拆下曲軸進行檢查發現曲軸定位軸頸通往Ⅲ.Ⅴ列曲拐頸的油管鬆動，Ⅲ.Ⅴ列曲拐頸磨損約2mm左右，其他部位完好，初步認定爲因供油不足沒及時發現和處理不當(不及時果斷)是此次事故發生的重要原因。
9、事故損失情況(直接經濟損失)：
曲軸：修復價值1萬元;軸瓦;9副 0.325萬元，壓轉子：0.42萬元，合計：1.745萬元。
10、事故暴露問題：
①操作工上班不精心操作、責任心不強、麻痹大意。②不加強巡迴檢查，沒能及時發現和處理問題。③操作技能和判斷力不強、沒有處置突發性事故的能力。
11、預防事故重複發生的措施：
(1)、加強對操作工安全教育，提高操作工的安全意識、操作水平和責任心;
(2)、精心操作、增加巡迴檢查頻率，把事故消滅在萌芽狀態中。
(3)、總結經驗，吸取教訓，嚴禁此類事故重複發生。
12、對事故責任分析和對責任者的處理意見：
(1)、事故責任分析：
①因供油不足沒有及時發現、發現後處理不果斷是造成這次事故的直接原因;當班操作工應對這次事故負主要責任。② 班長不加強巡迴檢查，應負聯帶責任。
(2)、處理情況：
經公司研究決定：
①、對當班操作直接責任人周澤民處以罰款500元
②、對當班班長劉煥然處以罰款100元，
13、參加事故分析會的人員(註明職別)：
公司：劉壽華(副總經理)、張建新(總工程師)、鄢義新(副經理)、 生產部：鄧長林(安全科長)、王煥清(設備科長)
碳銨車間：汪叢慶(設備主任)、陳昌金(副主任)
碳銨車間壓縮工段乙班操作工：劉煥然(班長)、周澤民(當班主操)、
李世鬆(操作工)、邵國兵。(操作工)
主持：張建新
記錄：王煥清、鄧長林
湖南省勝芝化工有限公司生產部
20__年11月19日
事故調查報告 篇11
公安分局消防科：
20xx年9月12日(星期天)上午10點50分左右，**學校茶爐房發生一起失火事故，過火面積約11平方米，上午12時左右火被撲滅，未波及其他房屋建築，無人員傷亡，直接經濟損失約100.00元。
一、學校概況
*學校位於**區**鎮**村，學校始建於1974年，佔地面積17000多平方米，總建築面積約6000多平方米。學校現有教職員工97人，從學前班到高三共有29個教學班，在學生1571人。學校實行安全責任校長負責制，主管副校長主抓安全工作，下設學校安保處和政教處共同負責學校具體的安全保衛工作和安全教育工作。
學校茶爐房位於校園內國小生操場邊，與學校食堂爲同一建築體(食堂於20xx年已停業)，磚混結構，平房、預製樓板，茶爐房建築面約11平方米，安置一臺1000KG/小時的燃煤加熱常壓開水鍋爐，主要供住校學生的飲用水和生活用水，取水龍頭安裝在茶爐房隔壁的另一間房屋內，每日下午17：00---18：00時供水一次。茶爐房內除常壓開水鍋爐外，再無其他設備設施，作業人員由學校聘用的門衛管理員兼職。
二、事故經過
9月12日(星期天)午10時左右，作業人員將茶爐引燃，準備下午供住校學生用水，由於其本職工作主要是門衛管理，星期天學校高二、高三年級全體學生又在補課，於是引燃茶爐後，就將茶爐房鎖閉，回到了門衛室。10時50分左右，校園外當地的老鄉發現茶爐房窗戶冒出火苗，便及時跑到學校告知門衛管理員李，李聞訊後就立即趕到茶爐房，打開房門實施澆水救火，在校老師和保潔員餘也聞訊隨即趕到，就地取用二氧化碳乾粉滅火器進行滅火，共計使用了四瓶滅火器(兩瓶2KG ：兩瓶4KG)，但因茶爐房堆放的引火用的費舊木材，火勢較旺，未能將火撲滅，於此同時，家住學校附近的一位老師撥打了119火警電話，兩臺救火車於11點40分趕到學校，上午11時50分時左右火被撲滅。
三、事故損失
茶爐房着火時，恰逢星期天，除高二、高三年級的補課學生，正在上課外，茶爐房附近無其他學生和老師，參與初起救火只有門衛管理員李、文**老師和保潔員餘三人，因而，本次事故中無人員傷亡。
茶爐房爲磚混結構、預製樓板，除放在房內引火用的費舊木材被燒燬外，未波及到其他房屋建築，常壓開水鍋爐也完好無損，直接經濟損失，估值約100.00元。
四、事故原因
1、本次事故的主要原因是由於兼職司爐工李安全意識不夠，於9月2日上午將假暑期間學校維修課桌、凳子的一些費舊木材，做爲生爐引火材料，堆放在了茶爐房內引發的。9月12日上午，兼職司爐工李爲了保證下午能按時供應熱水，上午10點左右用引火木材點燃茶爐，由於燒水工作是李兼職工作，其主要的本職工作是門衛管理，因此茶爐點燃後，他就鎖閉了茶爐房，離開了燒茶爐的工作崗位，回到了門衛室，茶爐房內無人監管，可能是爐內火星迸出，將引火用的費舊木材點燃，未及時發生現失火苗頭，控制火勢，造成了火災。
2、學校人力資源匱乏，財力有限，是導致本次失火事故的另一原因。李是本校聘用的臨時工，身兼門衛管理員、住校男生管理員、報刊雜誌郵件收發員、茶爐房司爐工等數職。由於學校財力有限，無力聘用多人分擔他的工作，就形成了顧此失彼的局面。雖然學校有司爐工崗位管理職責規定，工作期間不得擅自離開工作崗位，但李身兼數職，不能兼顧，當日茶爐點燃後，他爲了看護學校大門，就暫時離開燒茶爐的工作崗位，致使茶爐房內無人監管。
3、學校對後勤輔助人員，特別是聘用的臨時工進行安全教育和培訓不夠，使得個別員工安全意識淡漠，是火災發生的另一個原因。本學期開學前，8月31日學校安保處會同總務後勤、校工會等部門，對校舍、教學設施進行了全面檢查，未發現安全隱患，當日也檢查了茶爐房，沒有發現裏邊堆放有引火的材料。在學校調查事故發生原因時，李自述：是9月2日開學的第二天，纔將學校假暑期間維修課桌、凳子的費舊木材作爲引火材料，取了一些搬進茶爐房的。李是本校聘用的臨時工，文化水平不高，學校忽視了對其進行安全教育和培訓，使得兼職司爐工李安全意識不足，擅自將易燃物放在茶爐房內，埋下了安全隱患。
五、事故教訓和今後的防範措施
儘管本次失火事故所造成的損失不大，但也給學校的管理敲響了一個警鐘，學校要認真牢記本次事故教訓，樹立“安全第一，安全無小事”的指導思想，加強學校安全管理，防止類似事故的再次發生。今後的防範措施如下：
1、進一步落實各級安全生產責任制，特別是各部門領導的安全生產責任制，真正把安全生產法規、制度、措施、規程等落實到每個教研組、每個辦公室和每個後勤作業人員，形成有效預防事故的管理機制。
2、加大安全檢查的力度，定期對學校的各個場所進行安全隱患排查，除重點部位要勤查外，對一些不起眼的部位也要定期、定時檢查。
3、積極開展安全教育活動，培養學生的安全意識。堅持每個學期對全體教職員工進行一次安全常識培訓，提高員工的安全防範意識和自我保護意識，防止防止類似安全事故和其他安全事故的再次發生。
事故調查報告 篇12
1、事故經過：
事故前吉林熱電廠運行方式，1-11號機、1、2、4-15號爐運行，3號爐備用。其中，1-9號爐和1-7號機爲母管制，10、11、14、15號爐分別對應8、9、10、11號機爲單元制。全廠蒸發量3970噸，發電量837MW。
20xx年1月10日，按定期工作規定電氣運行與檢修人員配合進行廠用6kV和0.38kV系統工、備電源聯動試驗(電氣主接線一次系統見附圖1)。上午9時40分，進行到0.38kV除塵2段母線工、備電源聯動試驗時，發現2號除塵變高壓側開關跳閘後低壓側開關不聯跳。10時30分運行人員將2號除塵變停電，0.38kV除塵2段母線倒由備用電源運行(6kV和0.38kV系統見附圖2)，由檢修人員檢查2號除塵變低壓側開關不聯跳的原因，試驗暫停。11時50分，2號除塵變低壓側開關不聯動缺陷處理結束，決定下午繼續進行試驗。
12時38分，值長電話通知11號機副單元長，主盤電纜中間頭測溫裝置報警：“除塵2段備用電源電纜(380伏低壓電纜)溫度高59℃，地點在除塵2段配電室下”(此電纜中間頭爲1987年火電原始安裝，電纜型號爲VLV22-3×185+1×95，4根並聯，可載流266×4=1064A。1997年增設電纜中間頭測溫裝置)。當時0.38kV除塵2段母線負荷電流988A。副單元長通知電氣檢修人員後去現場進行檢查。
12時50分將2號除塵變壓器投入運行，除塵2段備用電源開關(低壓)斷開。之後10號機電氣值班員去現場檢查除塵2段備用電源電纜中間頭。當打開電纜溝井蓋時，有大量煙霧，無法進入溝內，立即通知有關人員。13時00分，值長再次告知11號機單控室值班員：“除塵2段備用電源電纜(380伏低壓，此時本電纜已與除塵2段斷開無電流)溫度高79℃”。11號機單控室值班員電話告知10號機單控室值班員，13時28分，2號除塵變壓器跳閘，速斷和高壓側接地保護動作，13時55分，將除塵1、2段母線工、備電源停電。
14時25分，14號爐1、2號引風機跳閘，14號爐滅火保護動作。彙報省調，10號發電機組解列停機，6kV14A、B段母線停電，8號、9號循環水泵失電。
14時25分， 6kV15A段母線工作電源開關跳閘，速斷、接地保護動作，備用電源開關聯動後跳閘，分支過流保護動作，6kV15A段母線失壓。同時10號循
環水泵跳閘、15號爐1、2排粉機、1號送風機跳閘，15號爐滅火保護動作。由於8-11號循環水泵跳閘，循環水中斷，彙報省調，11號發電機解列停機。
2、事故處理情況：
13時40分，按照“緊急事故應急預案”要求，有關部門人員陸續到達現場，迅速調集人員、物資。13時46分消防隊趕到現場，與在場的廠領導及有關部門分析確定滅火方案。13時55分，除塵1、2段母線工備電源停電。爲防止火勢蔓延影響其它機組運行，決定對除塵2段電纜溝進行隔離，分別對相連通的5個電纜豎井進行封堵，同時組織人員分段檢查滅火。15時30分，電纜溝火勢得到控制，16時20分，餘火被徹底撲滅。
經過搶修，11號機於20xx年1月12日22時28分併網，10號機於16日00時00分併網。
3、事故原因分析
(1)直接原因：事後調閱2號除塵變、3號廠用備用變等電氣設備運行參數歷史曲線，分析造成電纜着火的直接原因是：除塵2段低壓備用電源有4棵電纜，其中一棵有中間接頭，由於溫度升高，造成中間接頭本身絕緣損壞起火，引燃附近電纜。
(2)間接原因
A、0.38kV除塵2段備用電源電纜中間接頭髮生放電短路，按目前3號廠用備用變繼電保護配置，沒有達到動作條件跳開3號廠用備用變高壓側開關，是導致中間接頭絕緣損壞着火的主要原因之一。
B、運行值班員當得知除塵2段備用電源電纜中間頭溫度高報警後，處理不果斷。雖然切換至工作電源運行，但是對電纜發熱點充電可能進一步引起電纜損壞的後果估計不足，而沒有及時斷開3號廠用備用變高壓側開關，是導致備用分支電纜放電損壞的另一個主要原因。
C、從安全管理上分析，沒有嚴格按照29項反措要求增加對電纜溝防火設施的投入，電纜溝防火門不規範，過火電纜溝內沒有滅火設施以及起火報警裝置;着火時不能有效地隔離火源，是引起火勢蔓延擴大的主要原因。
D、班組檢查工作不實、不細，過於依賴電纜中間頭測溫裝置。
4、事故暴露問題
(1)消防管理方面，對電纜着火重點反措執行以及監督檢查不實、不細，消防設施不完善，防火應急預案可操作性不強，職責不清，培訓、演練工作不到位。
(2)設備管理方面有漏洞，沒有認真吸取系統內電纜着火的事故教訓，防火防爆專項檢查不實，電纜溝防火措施整改落實不到位，防範措施缺乏針對性，沒有做到有佈置、有檢查的安全工作閉環管理。
(3)安全管理方面，落實29項反措和安全性評價不夠認真細緻，檢查不力。對危險點的預防沒有引起足夠重視，危險點缺少必要的控制措施，安全管理上存在盲區和死角，缺乏工作的主動性和具體專業指導。
(4)設備重點部位預防性工作缺乏必要的方法，手段單一，過分依賴電纜測溫報警裝置。定期巡視檢查不認真，設備責任制沒能真正落實，存在漏洞。對電纜設備重視不夠，電纜專責人員配備薄弱，疏於管理。
5、預防事故重複發生的防範措施：
(1)舉一反三，吸取教訓，全面抓好安全生產管理，按照29項反措的要求，進一步完善有關管理制度，規範電纜的敷設層次，適當分段並設置層間耐火隔板和阻燃槽盒，塗刷防火塗料。
(2)抓普查，加強電纜的運行、檢修維護管理，對電纜溝及夾層等進行一次全面檢查，不符合29項反措要求的限期整改。
(3)進一步完善電纜溝分段防火隔離措施，更換防火能力不強的防火門。
(4)進一步升級完善現有電纜中間頭測溫裝置，使其功能更加科學合理。完善有關規程和管理制度，並認真執行。
(5)有計劃地增加電纜溝自動報警滅火裝置。
(6)對全廠0.38kV電纜進行普查，逐步取消0.38kv迴路的電纜中間頭。
(7)加強對繼電保護裝置的校驗維護工作，重新覈定廠用變保護配置方案。完善送、吸風機跳閘低速聯高速功能。
(8)進一步修訂細化防火方面的緊急事故應急預案，使其更有可操作性，添加電纜溝走向分佈圖，同時標出電纜走向分佈，通過培訓、演練，達到準確掌握。
(9)加強安全與技術培訓，結合現場實際制定有針對性培訓計劃，熟悉生產系統，掌握電纜及各種管路的走向。專業管理人員要熟練掌握有關生產現場基礎設施情況，爲決策者指揮提供依據。
(10)由公安保衛部組織對生產系統人員進行消防知識以及滅火設施正確使用方法的培訓，真正做到“三懂三會” 消防知識和技能。策劃進行一次防火方面的預案演練。
事故調查報告 篇13
1995車5月18日下午3點左右，江陰市雲亭鎮鬆橋村所屬的“江陰市鬆橋化工廠”在生產對硝基苯甲酸過程中發生爆燃火災事故，當場燒死2人，重傷5人，至19日上午又有2名傷員因搶救無效死亡，該廠320平方米生產車間廠房屋頂和280平方米的玻璃鋼棚以及部分設備、原料等被燒燬，直接經濟損失爲10.6萬元。
事故發生後，無錫市政府常務副市長吳新雄、江陰市政府副市長李立行立即趕赴現場，對傷員搶救、事故調查處理和善後工作進行了部署。5月19日下午無錫市政府和江陰市政府分別召開無錫市安全生產委員會擴大會議和江陰市事故現場會，通報了“5.18”事故，對當前安全生產工作及鄉鎮化工企業安全生產整治工作作出了具體的佈置。受省政府季允石副省長的委託，省勞動局副局長陳鳳鳴、勞動保護處張健行、朱家華兩位副處長趕赴現場指導調查處理工作。同時還邀請南京化工大學崔克清、陳鳴德兩位教授協助事故調查組對事故原因進行技術分析鑑定。受省有關部門委託，無錫市、江陰市政府決定成立由江陰市副市長李立行、無錫市勞動局副局長蔡廷通爲正副組長、兩市勞動、經委、公安、工會、檢察、化工、鄉鎮等部門參如的聯合事故調查組對事故開展調查。
一、企業概況及事故發生經過
江陰市鬆橋化工廠前身爲江陰市雲亭拉絨廠。1992年10月10日經江陰市經委批准更名爲江陰市鬆橋化工廠，主營甲硫醇鈉，兼營織布、拉絨，並於同年11月21日工商部門辦理企業法人申請變更登記註冊。1994年2月，該廠甲硫醇鈉停產，同年5月份開始改造，轉產對銷基苯甲酸，並於1994年11月至95年1月期間生產對硝基苯甲酸。1995年2月21日，該廠與北京世橋新技術發展公司簽訂了租賃經營合同，明確自1995年3月1日起至20xx年2月28日由北京世橋新技術發展公司租賃經營江陰市鬆橋化工廠。95年3月北京世橋新技術發展公司派出總經理顏冬全面負責鬆橋化工廠的生產、經營、管理、並對生產工藝作了部分改，重新招用操作工人，95年4月下旬開始投產。5月15日起正式投產。事故發生前，全廠職工32名，其中生產車間操作工人均爲95年4月後新進廠的外來勞動力。
5月18日下午2點，當班生產副廠長王全興組織8名工人接班工作，接班後氧化釜繼續通氧氧化，當時釜內工作壓力0.75MPa，溫度160℃。不久工人發現氧化釜攪拌器傳動軸密封填料處發生泄漏，當班長鍾文在觀察泄漏情況時，泄漏出的物料濺到了眼睛，鍾文就離開現場去沖洗眼睛。之後工人劉元拾、星長虎在王全興的指派下，用扳手直接去緊攪拌軸密封填料的壓蓋螺栓來處理泄漏問題，當劉元拾、星長虎對螺母上緊了幾圈後，物料繼續泄漏，且螺栓已跟着轉動，無法旋緊，經王全興同意，劉元拾將手中的2只扳手交給在現場的工人陳有鬧，自己去修理間取管鉗，當劉元拾離開操作平臺約45秒鐘左右，則走到修理間前時，操作平臺上發生爆燃，接着整個生產車間起火。當班工人除鍾文、劉元拾離開生產車間之外，其餘7人全部陷入火中，副廠長王全興、工人李保榮當場燒死，陳有鬧、星長虎在醫院搶救過程中死亡，3人重傷。
傷亡者的情況：
二、事故原因
1、直接原因
經過調查取證、技術分析和專家論定，這起事故的發生，是由於氧化釜攪拌器轉動軸密封填料處發生泄漏，生產副廠長王全興指揮工人處理不當，導致泄漏更加嚴重，釜內物料(其成分主要是醋酸)從泄漏處大量噴出，在釜體上部空間迅速與空氣形成爆炸性混合氣體。遇到金屬撞擊產生的火花即發生爆燃，並形成大火。因此，事故的直接原因是氧化釜發生物料泄漏，泄漏後的處理方法不當，生產副廠長王全興違章指揮，工人無知作業。
2、事故發生的間接原因
(1)管理混亂，生產無章可循。
鬆橋化工廠自生產對硝基苯甲酸以來，沒有制訂與生產工藝相適應的任何安全生產管理制度、工藝操作規程、設備使用管理制度，特別是北京世橋新技術發展公司今年3月1日租賃該廠後，對工藝設備作了改造，操作工人全部更換，沒有依法建立各項勞動安全衛生制度和工藝操作規程，整個企業生產無章可循，尤其是對生產過程中出現的異常情況。沒有明確如何處理，也沒有任何安全防範措施。
(2)工人未經培訓，倉促上崗。
鬆橋化工廠自租賃以後，生產操作工人全部重新招用外來勞動力，進廠最早的在95年4月中旬，最遲的一批人5月15日下午剛剛從青海趕到工廠，僅當晚開會說說注意事項，第二天就上崗操作。因此工人沒有起碼的工業生產的常識，沒有任何安全知識，不懂得安全操作規程，也不知道本企業生產的操作要求，根本不認識化工生產的危險特點，尤其對如何處理生產中出現的異常情況更是不懂。整個生產過程全由租賃方總經理顏冬和生產副廠長王全興具體指揮每個工人如何做，工人自己不知道怎樣做。
(3)生產沒有依法辦理任何報批手續，企業不具備安全生產基本條件。
鬆橋化工廠自94年5月起生產對硝基苯甲酸，卻未按規定向有關職能部門申報辦理手續，生產車間的搬遷改造也未經過消防等部門批准，更沒有進行勞動安全衛生的“三同時”審查驗收。尤其是作爲工藝過程中最危險的要害設備氧化釜是94年5月非法訂購的無證製造廠家生產的壓力容器，而且連設備資料都沒有就違法使用。生產車間現場混亂，生產原材料與成品混放。因此，整個企業不具備從事化工生產的安全生產基本條件。
三、責任分析
1、生產副廠長王全興在氧化釜泄漏時，處理不當，違章指揮工人帶壓緊因固螺栓，因此，王全興對這起事故的發生應負有直接責任。
2、北京世橋新技術發展公司總經理顏冬，自從租賃鬆橋化工廠以來，沒有制訂出各項安全管理制度及工藝操作規程就組織化工生產;在壓力容器等設備資料不齊全的條件下就盲目開工，在剛進廠的工人未經安全、業務培訓就讓其倉促上崗，違反國家關於化學危險品管理條例。生產原材料與成品混放。因此作爲鬆橋化工廠現在的生產經營指揮者顏冬對這起事故的發生應負有全面責任。
3、鬆橋村黨支部書記兼鬆橋化工廠法定代表人王滿才，在鬆橋化工廠租賃之前，在更換新品、生產國車間的改造時沒向有關部門申報，沒有按國家法律法規規定辦理有關手續，也沒有制訂企業各項管理制度，設備管理混亂，尤其95年1月初在向工商部門辦理企業法人94年度年檢時，仍然隱瞞本企業正在從事的對硝基苯甲酸的經營範圍。在租賃後，未按租賃合同協議向租賃方提供其生產經營所必須的一切齊全的合法手續及移交設備管理資料等。特別是在3月4日江陰磺塘一家化工廠發生爆炸後。江陰市政府再次佈置對全市鄉鎮小化工安全生產專項治理要求，作爲鬆橋村領導兼化工廠法定代表人，對政府佈置的要求沒有貫徹執行，使鬆橋化工廠未能吸取教訓。在改造時未按國家有關規定上報和辦理合法手續，使上級有關部門沒有能夠及時發現該廠情況，延誤了檢查和整治的時機，導致了嚴重後果。因此，王滿纔對這起事故的發生應負有不可推卸的領導責任。
四、對責任者的處理建議
1、作爲事故直接責任者王全興因在事故中死亡，不予追究。
2、作爲全面負責鬆橋化工廠生產經營的顏冬，因企業管理混亂，對事故發生負有全面責任，而且這起事故後果特別嚴重，建議司法部門依法追究顏冬的刑事責任。
3、建議江陰市和雲亭鎮有關部門對這起事故中負有不可推卸的領導責任者王滿才撤銷黨內外職各的處分。
五、整改意見
這起事故的發生，造成了重大傷亡，經濟損失慘重，尤其是發生在無錫全市鄉鎮化工企業安全生產專項整治期間以及全省安全生產月期間，影響極壞。爲此，調查組認爲：
1、鬆橋化工廠如需恢復生產或從事其它化工產品的生產，必須依照法律法規要求辦理一切必要的手續，認真做好“三同時”審查驗收，建立健全各項勞動安全衛生制度，抓好全體職工的技術業務和安全培訓，並對現有設備嚴格進行檢測檢驗，不合格的一律不得使用，尤其是氧化釜不得再作受壓容器使用。
2、鬆橋村應該牢記“5.18”事故血的教訓，強化對全村所屬各企業的安全管理，建立村級、廠級安全管理網絡，落實各項安全生產責任制，並加強對企業經營者的教育和管理。
3、雲亭鎮政府應在鬆橋化工廠這起事故中認真吸取教訓，對全鎮所有企業進行逐一檢查，凡不具備安全生產條件的企業必須先停產後整頓。同時要抓好全鎮各類性質所有企業特別是採礦企業的安全管理工作，要教育各級領導增強法制觀念，認真貫徹執行安全生產法律法規，健全各項管理制度。狠抓措施的落實到位，消除安全生產工作中的盲區。
4、無錫市政府和江明市政府應該認真總結今年以來化工企業所發生的各類重大事故的教訓，分析當前安全生產工作的薄弱環節和難點，制訂出切實可行的對策措施，遏制各類重大惡性事故的發生，加大安全生產專項整頓治理的力度。
事故調查報告 篇14
一、前言
上海靜安火災是20xx年來發生的最爲嚴重的火災事故。其人員傷亡，財產損失以及所造成的社會影響都是近期輿論討論的焦點。靜安火災已經過去，但是這件事故卻沒有真正完結，緊接着而來的是對死者的悼念，對生者的安慰和對人們和政府的警示，責任重於泰山。
調查的目的：將以互聯網爲主要資源，完成一輪整體的報告，將整個靜安事故的前後因果展示給大家，並提出我們小組成員對於這次事故的意見。
調查的意義：鍛鍊我們小組成員蒐集資料，整合資料以及分析資料的能力，體驗分工合作帶來的好處，並且通過互聯網的調查，體會對資料的篩選過程，瞭解調查的基本事項以及書寫調查報告書的格式。
二、火災原因
2名電焊工違規實施作業經過初步分析，起火大樓在裝修作業施工中，有2名電焊工違規實施作業，在短時間內形成密集火災。
這起事故還暴露出5個方面的問題：電焊工無特種作業人員資格證，嚴重違反操作規程，引發大火後逃離現場;裝修工程違法違規，層層多次分包，導致安全責任不落實;施工作業現場管理混亂，安全措施不落實，存在明顯的搶工期、搶進度、突擊施工的行爲;事故現場違規使用大量尼龍網、聚氨酯泡沫等易燃材料，導致大火迅速蔓延;有關部門安全監管不力，致使多次分包、多家作業和無證電焊工上崗，對停產後復工的項目安全管理不到位。
三、營救過程
政府：
1、下午2時5分左右樓層發生火災
2、14時16分，接到火警報警電話
3、火警之後的第18分鐘，有消防車輛出現在火災現場進行救援。緊接着救護車趕到，消防車利用水槍救火，並衝入大樓救人。
4、14時40分許，警用直升機也已經趕赴現場
5、15時30分利用高架雲梯和高壓水槍開始控制火勢
6、15時50分三架警用直升機已經飛抵着火大樓的頂部，實施索降救援被困在樓頂的居民。
7、16時，警用直升機飛離頂樓。
8、18時30分，火勢基本撲滅後，消防人員及時進入火災現場，逐層收拾殘火，仔細搜救各樓層的居民，200官兵挨家挨戶搜救;45個消防中隊122輛消防車出動，救出100餘人
居民自救：
1、理智的受災人果斷關閉電源和煤氣，用溼毛巾掩面
2、不少人都是發現火情後直接跑到樓外腳手架上以求逃生
3、有人從樓上跳下去
4、跑到樓頂呼救
5、在原地等待救援
四、災後安置和賠償工作
傷員救治：
上海市衛生系統第一時間全力以赴救治傷員，120市醫療急救中心調集30輛救護車搶救、轉運傷員和投入應急保障工作。九家接治傷員醫院的醫務人員徹夜未眠，全力救治火災受傷者。
災民安置：
緊急安排16家賓館的700餘個房間，將發生火災大樓以及同小區另外兩棟大樓的居民800餘人緊急安置到賓館中。對於當晚有30多戶找不到親人的受災戶，靜安區安排專人陪同他們到醫院、接待點和各安置點尋找親人，開展心理疏導等工作。16日上午，靜安區安排尋親者到殯儀館認領遇難者。與此同時，靜安區已經將第一批臨時救助款送到居民手上，並在全區募捐首批240餘萬元善款。
事故調查報告 篇15
XX年7月19日2時57分，湖南省邵陽市境內滬昆高速公路1309公里33米處，一輛自東向西行駛運載乙醇的車牌號爲湘A3ZT46輕型貨車，與前方停車排隊等候的車牌號爲閩BY2508大型普通客車(以下簡稱大客車)發生追尾碰撞，輕型貨車運載的乙醇瞬間大量泄漏起火燃燒，致使大客車、輕型貨車等5輛車被燒燬，造成54人死亡、6人受傷(其中4人因傷勢過重醫治無效死亡)，直接經濟損失5300餘萬元。
事故發生後，黨中央、國務院領導同志高度重視，馬凱副和楊晶、郭聲琨、王勇國務委員等領導同志先後作出重要批示，要求做好事故救援和善後工作，盡力減少人員傷亡，儘快查明事故原因，依法依規嚴肅追責，要汲取事故教訓，採取有力措施，進一步加強道路交通安全和危化品運輸安全監管，全面排查整治安全隱患，嚴防重特大事故發生。
遵照黨中央、國務院領導同志的重要批示要求，依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規規定，20xx年7月21日，國務院批准成立了由國家安全監管總局、公安部、監察部、交通運輸部、全國總工會、湖南省人民政府有關負責同志等參加的國務院滬昆高速湖南邵陽段 7?19 特別重大道路交通危化品爆燃事故調查組(以下簡稱事故調查組)，開展事故調查工作。事故調查組邀請最高人民檢察院派員參加，並聘請了公安、交通、消防、車輛、質檢、化工、塑料加工等方面的專家參加事故調查工作。
事故調查組按照 四不放過 和 科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效 的原則，通過現場勘驗、調查取證、檢測鑑定、研究試驗、專家論證、綜合分析等，查明瞭事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，並針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防範措施建議。現將有關情況報告如下：
基本情況
事故車輛和駕駛人情況。
湘A3ZT46輕型貨車及其駕駛人。
(1)車輛情況。
肇事車輛湘A3ZT46輕型貨車廠牌型號爲福田牌BJ5043V9CEA-C型，《道路機動車車輛產品及其生產企業公告》中車輛類型爲篷式運輸車。機動車整備質量2.72噸，最大設計總質量4.495噸;覈定載貨量1.58噸，實際裝載乙醇6.52噸。機動車登記所有人爲周未榮(女，1964年出生，湖南省岳陽縣人)，註冊登記日期爲20xx年3月22日，登記時載明車輛類型爲輕型倉柵式貨車，檢驗有效期至20xx年3月31日。20xx年3月26日在長沙市芙蓉區交通運輸局辦理道路運輸證，經營範圍爲普通貨運，有效期至20xx年4月10日，事故發生時已過期，未取得危險貨物道路運輸資格。該車實際使用人爲周未榮的兒子，長沙大承化工有限公司法定代表人周添。
該車輛在購進時僅有貨車二類底盤，未隨車配備貨廂，後在長沙市芙蓉區安順貨櫃加工廠加裝了右側有一扇側開門的貨廂，同時將後軸鋼板彈簧厚度從11毫米增加到13毫米，在貨廂前部設置有一個容積1.06 立方米的夾層水槽，在貨廂左側下部前、後各安裝一個方形箱體並在箱體內加裝了卸料泵和閥門，前方形箱體的閥門與夾層水槽連接;在貨廂下部加裝了與夾層水槽及方形箱體內的閥門連接的鐵管，後方形箱體的閥門通過鐵管與夾層水槽連通。爲運輸乙醇，周添在長沙市芙蓉區振興塑料廠定製了一個長寬高分別約爲3.5米、1.5米、1.8米的用聚丙烯板材焊接的方形罐體，用方鋼框架將罐體加固置於貨廂內。車輛前臉及貨廂左右兩側、後部均噴塗有 洞庭漁業 的字樣。
(2)駕駛人情況。
劉斌，湘A3ZT46輕型貨車駕駛人(在事故中死亡)，男，1986年出生，湖南省漣源市人。20xx年5月13日在湖南省婁底市公安局交通警察支隊初次取得機動車駕駛證，準駕車型B2，有效期至20xx年5月13日。20xx年5月28日在婁底市道路運輸管理處取得道路運輸從業資格證，從業資格類別爲普通貨物運輸，有效期限至20xx年5月27日。未取得道路危險貨物運輸從業資格證。
閩BY2508大客車及其駕駛人。
(1)車輛情況。
閩BY2508大客車廠牌型號爲宇通牌ZK6127H型，核載53人，事發時實載56人(其中兒童3名、幼兒1名)。機動車登記所有人爲福建莆田汽車運輸股份有限公司城廂分公司(以下簡稱城廂分公司)，註冊登記日期爲20xx年10月21日，檢驗有效期至20xx年10月31日。20xx年10月22日在福建省莆田市交通運輸局辦理道路運輸證，有效期至20xx年12月31日，經營範圍爲省際班車客運、省際(旅遊)包車客運，經營線路爲福建莆田涵江汽車總站至四川宜賓客運站，沿途無停靠站點。城廂分公司根據福建莆田汽車運輸股份有限公司(以下簡稱莆田公司)授權將該車及福建莆田至四川宜賓線路承包給餘讓雄，承包期限自20xx年10月28日至20xx年10月31日。
(2)駕駛人情況。
賈安奎(在事故中受傷，後因傷勢過重於8月11日醫治無效死亡)，男，1976年出生，福建省莆田市人。1996年4月30日在四川省宜賓市公安局交通警察支隊初次取得機動車駕駛證，準駕車型A1A2，有效期至20xx年4月30日。20xx年5月4日在宜賓市公路運輸管理處取得道路運輸從業資格證，有效期至20xx年5月3日。
彭駿昌(在事故中死亡)，男，1963年出生，四川省自貢市人。1988年10月13日在四川省宜賓市公安局交通警察支隊初次取得機動車駕駛證，準駕車型A1A2，有效期至20xx年10月13日。20xx年4月22日在四川省自貢市交通運輸管理處取得道路運輸從業資格證，有效期至20xx年4月22日。
按照四川省交通運輸廳道路運輸管理局《關於道路運輸從業人員從業資格證有效期延期的通知》(川運駕便〔20xx〕7號)，由於從業資格證編碼規則的調整，爲不影響道路運輸從業人員的正常從業活動，將原從業資格證有效期延長180天，賈安奎、彭駿昌從業資格有效期分別延長至20xx年11月3日和20xx年10月22日。
事故單位情況。
長沙大承化工有限公司。該公司成立於20xx年8月3日，法定代表人周添，註冊資本人民幣20萬元，具有乙醇等危險化學品的經營許可資格，有效期至20xx年12月1日，經營方式爲批發(無自有儲存和運輸)。公司共有員工15名，其中安全管理人員1名。該公司自20xx年3月份開始一直使用湘A3ZT46輕型貨車運輸乙醇。
莆田公司。該公司成立於20xx年，註冊資本人民幣8000萬元，總資產5.05億元，具有從事道路旅客運輸的運營資質，公司下設城廂分公司等21個二級單位。閩BY2508大客車隸屬於城廂分公司，城廂分公司不具備獨立法人資格，由莆田公司授權獨立經營，公司現有客運車輛71臺、客運線路26條。
相關涉事單位情況。
長沙市新鴻勝化工原料有限公司。該公司成立於20xx年4月23日，法定代表人李齊平，實際控制人戴飛鴻，註冊資本人民幣500萬元，具有乙醇等危險化學品的經營許可資格，有效期至20xx年10月23日，經營方式爲儲存經營。公司共有員工50名，其中安全管理人員6名。該公司無自有儲存場所，自20xx年4月起租賃長沙市液化石油氣發展有限公司的場地及儲存設施，儲存乙醇、甲醇、酮類等物料。本次事故中輕型貨車所運乙醇系長沙大承化工有限公司從該公司購買並充裝。
北汽福田汽車股份有限公司諸城奧鈴汽車廠。該廠成立於20xx年10月20日，是北汽福田汽車股份有限公司直屬的商用車製造工廠，經營範圍包括製造、銷售輕型汽車、低速貨車、農用機械、拖拉機及配件、模具、衝壓件、機械電器設備及進出口業務等。本次事故中肇事的輕型貨車用於加裝貨廂的貨車二類底盤系在該廠生產。
長沙市勝風汽車銷售有限公司。該公司成立於20xx年9月7日，法定代表人劉幸福，註冊資本人民幣100萬元。經營範圍包括汽車(不含小轎車)、農用車、機械設備及配件的銷售，代辦機動車上牌，不包括貨車二類底盤的銷售。本次事故中肇事的輕型貨車用於加裝貨廂的貨車二類底盤系該公司出售。
長沙市芙蓉區安順貨櫃加工廠。該廠系民營企業，經營者爲彭吉安，經營範圍包括貨櫃加工、銷售及維修服務。該廠未列入《道路機動車輛生產企業及產品公告》，不得從事汽車生產及改裝。本事故中肇事的輕型貨車在該廠進行了加裝貨廂、更換鋼板彈簧等改裝。
長沙市芙蓉區振興塑料廠。該廠是一家無照經營的私營塑料罐體加工廠，經營者爲唐谷雲，肇事的輕型貨車所用的聚丙烯材質方形罐體系在該廠製作。
長沙市翔龍城西機動車輛檢測有限公司。該公司原名爲望城縣機動車輛檢測站，20xx年2月7日變更爲長沙市翔龍城西機動車輛檢測有限公司，法定代表人爲喻英軍，註冊資本人民幣150萬元。具有湖南省質量技術監督局頒發的計量認證證書和機動車安全技術檢驗機構檢驗資格許可證，檢驗產品/類別爲機動車安全技術檢驗(四輪及四輪以上)。20xx年3月18日肇事輕型貨車在該公司進行了註冊登記檢驗，整車檢驗結論爲 合格(建議維護) 。
湖南長沙汽車檢測站有限公司。該公司成立於1994年3月26日，法定代表人爲龔樂羣，註冊資本人民幣50萬元。具有湖南省質量技術監督局頒發的計量認證證書和機動車安全技術檢驗機構檢驗資格許可證，檢驗產品/類別爲機動車安全技術檢驗(四輪及四輪以上)、機動車安全技術等級評定(四輪及四輪以上)。20xx年3月10日肇事輕型貨車在該公司進行了在用機動車檢驗，整車檢驗結論爲 合格(建議維護) 。
事故發生路段位於湖南省邵陽市境內滬昆高速公路1309公里33米處，東西走向，雙向四車道，水泥混凝土路面，小客車限速12公里/小時，其他車輛限速100公里/小時。事故發生地點在由東向西車道，第第二行車道寬均爲3.7米，應急車道寬2.9米，道路線形爲左向轉彎，彎道半徑20xx米，超高值2%，自東向西下坡坡度0.5%。
事發地點7月19日凌晨1時至4時爲晴天，能見度20-10.5千米，溫度24.9-24.0攝氏度，空氣溼度90%-95%。凌晨3時風速爲2.5米/秒，風向爲東北風。
事故發生經過和應急處置情況
事故發生前路段狀況。
月19日1時12分(本次事故發生前1小時45分鐘)，在滬昆高速公路1312公里450米處，一輛自西向東行駛的空油罐車衝過中央隔離護欄，與自東向西行駛的一輛大型客車和一輛小型客車發生刮碰並起火，造成1人死亡，雙向交通中斷，出現車輛排隊。湖南省高速公路交警在自東往西方向距事故點300米以外，實施臨時交通管制，禁止車輛進入事故現場路段，並安排一輛警車在自東往西方向距離車流尾端500米外向來車方向，隨滯留車輛的延長，適時移動警車，通過閃警燈、鳴警笛、喊話方式示警。至本次事故發生時，自東向西方向車道內排隊車輛約400輛，排隊長度約3.1公里。
月18日6時45分，由賈安奎、彭駿昌駕駛的閩BY2508大客車載1名乘客從福建省長樂市營前鎮出發(未按規定到莆田涵江汽車總站進行安全例檢和辦理報班手續),車輛未按覈准路線行駛，行經瀋海高速、廈蓉高速，沿途在福建、江西境內上下客9次。22時26分，沿炎睦高速進入湖南省境內，此時車上共有乘客54人，後再無人員上下車。19日2時57分，賈安奎駕駛大客車到達滬昆高速公路1309公里33米處時，因前方臨時交通管制停於第一車道排隊等候。
月18日17時，劉斌駕駛湘A3ZT46輕型貨車在位於湖南省長沙縣的長沙新鴻勝化工原料有限公司土橋倉庫充裝6.52噸乙醇，運往武岡縣湖南湛大泰康藥業有限公司，行經長沙繞城高速公路、長潭西高速公路，22時45分進入滬昆高速公路。
事故調查報告 篇16
安監局事故調查報告範文
20__年5月4日中午12點左右，一輛由華坪紅磚廠自派的自卸翻斗車(雲P:13531)運送紅磚到由四川省瀘州市建設工程公司施工的寧蒗縣新城區，在新區建設住宅二期工程30棟旁卸紅磚時，由於車輛後輪負荷太重，引起車輛後輪下陷，自卸車不能順利卸出車內的磚塊，司機就擅自安排下水泥的農民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時，由於後車門未處置穩當，造成後車門下落，擊打到下磚的農民工沙爾哈的頭部，造成沙爾哈頭部重傷，該公司項目部接到電話後，立即啓動安全事故應急救援方案及時組織人員把傷員送到寧蒗縣醫院，由於傷勢較重，醫院全力搶救無效死亡。12點37分，劉立國打電話到寧蒗縣工程安全監督管理站報案，稱工地上一人被下磚的車門打着了，在送往醫院搶救，不知道是否死亡。接到報案後，縣建設局分管安全的領導徐禮芳及安全監督站的兩位同志李金峯和楊志平趕到事故現場進行現場勘查;同時安監局的楊新紅副局長、毛應國、楊凱龍及大興鎮派出所的楊祖所長等單位同志到了現場，全面展開了“5?4”安全事故的調查工作和善後處置工作。下午，縣人民政府和軍強副縣長進一步做了批示。5月5日上午9：00時左右，縣安監局召集了監察局、建設局、大興派出所、工會等有關部門，成立了事故調查組進行調查，經過現場勘查，證人詢問、查看四川省瀘州市建設工程公司各種資質證書和安全管理機構、制度、教育記錄等，到目前爲止，事故情況已基本調查清楚，現將事故調查情況報告如下：
一、事故發生的背景情況
四川省瀘州市建設工程公司是經縣人民政府招商引資到寧蒗開發寧蒗新區建設的施工企業，具有《建築施工資質證書》、《安全生產許可證書》等，安全生產機構和管理制度健全。發生事故的車輛雲P:13531是磚廠自派的，運紅磚到工地上賣磚給四川省瀘州市建設工程公司，與四川省瀘州市建設工程公司沒有簽訂安全生產責任狀。該車車主是楊文華，與司機李勇(身份證：____)是屬舅侄關係.
二、事故發生的經過
20__年5月4日中午12點左右，雲P:13531自卸翻斗車運紅磚到由四川省瀘州市建設工程公司施工的寧蒗縣新區開發建設住宅二期30棟旁，在自卸車翻斗車卸紅磚時，由於車輛後輪負荷太重，引起車輛雲P13531後輪下陷，自卸車不能順利自卸出車內的磚塊，就安排下水泥的農民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時，由於上翻的後車門未處理穩當，造成後車門下落，擊打到下磚的沙爾哈頭部，造成頭部重傷，該公司項目部接到電話後，立即啓動安全事故應急救援預案及時組織人員把傷員送到縣醫院，經醫院全力搶救，由於傷勢較重，搶救無效死亡。同時報告給安監局、建設局、大興派出所等有關部門。
三、事故造成的人員傷亡和經濟損失
“5?4”事故造成一死一傷，其中：沙爾哈，彝族，死亡，身份證號：______屬四川省瀘州市建設工程公司農民工;李學華，彝族，輕傷，現已經出院，屬四川省瀘州市建設工程公司農民工。事故造成的經濟損失約30萬元。
四、事故發生的原因和事故性質
根據《生產安全事故和調查處理條例》的規定和《企業職工傷亡事故分析規劃》的要求，“5?4”安全生產事故發生的原因如下：
一、直接原因
1、運磚車輛雲P:___的駕駛員李勇違章指揮，違章 作業;
2、死者沙爾哈和同夥違反操作程序，違反勞動紀律，在自卸翻斗車不能順利自卸出車內的磚塊時，沒有固定好後車門，就在後車門下作業，造成後車門下落，並擊打到沙爾哈的頭部，至使沙爾哈死亡。
二、間接原因
1、寧蒗縣建設局對該建築企業監管不到位，存在監管漏洞和盲區;
2、四川省瀘州市建設工程公司對該公司所僱用的農民工安全教育不到位，該公司農民工缺乏必要的安全知識，安全生產意識淡薄，缺乏自我保護意識，這是造成事故的根源所在。
三、事故性質
通過調查、取證後認定：20__年5月4日上午12：00時左右發生在寧蒗縣新城區二期工程事故屬違章指揮、違章違規作業造成的安全生產責任事故。
四、事故責任的認定及對事故責任人的處罰
四川省瀘州市建設工程公司寧蒗項目部有規範的安全生產管理制度，但沒有按制度對現場的施工作業進行認真的管理、指揮和監督，在此次事故中負次要責任，根據《安全生產違法行爲行政處罰辦法》第四十四條第一款、第三款、第四款及《建設工程安全生產管理條例》第六十六條之規定，對四川省瀘州市建設工程公司寧蒗項目部處以罰款壹萬元人民幣。
沙爾哈及同夥違反勞動紀律，在沒有支撐穩定好後車門的前提下進行作業，造成生產安全事故，負事故的主要責任，但因沙爾哈已經死亡，同夥屬於弱勢羣體，其處罰由四川省瀘州市建設工程公司寧蒗項目部承擔，不再對其進行處罰。李學華等人重返生產一線前需要接受縣建設局安全生產知識教育和培訓，提高安全生產意識。
六、事故防範措施和建議。
1、建議縣建設局加大對建築施工企業的監管力度，結合“全縣安全生產隱患集中排查整治專項行動”對建築施工行企業業現場管理混亂、企業從業人員安全生產意識淡薄、違章指揮、違章作業現象嚴重等現狀，進行一次清理和整頓，嚴厲打擊現場管理混亂和違章指揮、違章操作等行爲，杜絕“5?4”事故相類似的事故再次發生。
2、“5?4”事故的發生，暴露了該企業對作業人員管理混亂，監管不到位，特別是設備和人員監管不力，通過對“5?4”事故的認真分析，特提出以下整改建議：
(1)明確內部安全管理分工和職責;
(2)健全內部安全生產規章制度;
(3)把安全生產責任落實到人;
(4)加強現場安全管理和設備檢修;
(5)加強安全生產知識的教育和培訓。
(6)加強施工現場的封閉管理和人員來往登記制度。
(7)對原材料的往來管理進行專人指揮，並跟蹤督促落實。
(8)對施工現場的臨時用電、腳手架、施工機具、四口五臨邊的防護、施工現場等部位加強管理。
調查組成員簽字：
事故調查報告 篇17
XX年7月19日2時57分，湖南省邵陽市境內滬昆高速公路1309公里33米處，一輛自東向西行駛運載乙醇的車牌號爲湘A3ZT46輕型貨車，與前方停車排隊等候的車牌號爲閩BY2508大型普通客車(以下簡稱大客車)發生追尾碰撞，輕型貨車運載的乙醇瞬間大量泄漏起火燃燒，致使大客車、輕型貨車等5輛車被燒燬，造成54人死亡、6人受傷(其中4人因傷勢過重醫治無效死亡)，直接經濟損失5300餘萬元。
事故發生後，黨中央、國務院領導同志高度重視，馬凱副和楊晶、郭聲琨、王勇國務委員等領導同志先後作出重要批示，要求做好事故救援和善後工作，盡力減少人員傷亡，儘快查明事故原因，依法依規嚴肅追責，要汲取事故教訓，採取有力措施，進一步加強道路交通安全和危化品運輸安全監管，全面排查整治安全隱患，嚴防重特大事故發生。
遵照黨中央、國務院領導同志的重要批示要求，依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規規定，20xx年7月21日，國務院批准成立了由國家安全監管總局、公安部、監察部、交通運輸部、全國總工會、湖南省人民政府有關負責同志等參加的國務院滬昆高速湖南邵陽段 7?19 特別重大道路交通危化品爆燃事故調查組(以下簡稱事故調查組)，開展事故調查工作。事故調查組邀請最高人民檢察院派員參加，並聘請了公安、交通、消防、車輛、質檢、化工、塑料加工等方面的專家參加事故調查工作。
事故調查組按照 四不放過 和 科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效 的原則，通過現場勘驗、調查取證、檢測鑑定、研究試驗、專家論證、綜合分析等，查明瞭事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，並針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防範措施建議。現將有關情況報告如下：
基本情況
事故車輛和駕駛人情況。
湘A3ZT46輕型貨車及其駕駛人。
(1)車輛情況。
肇事車輛湘A3ZT46輕型貨車廠牌型號爲福田牌BJ5043V9CEA-C型，《道路機動車車輛產品及其生產企業公告》中車輛類型爲篷式運輸車。機動車整備質量2.72噸，最大設計總質量4.495噸;覈定載貨量1.58噸，實際裝載乙醇6.52噸。機動車登記所有人爲周未榮(女，1964年出生，湖南省岳陽縣人)，註冊登記日期爲20xx年3月22日，登記時載明車輛類型爲輕型倉柵式貨車，檢驗有效期至20xx年3月31日。20xx年3月26日在長沙市芙蓉區交通運輸局辦理道路運輸證，經營範圍爲普通貨運，有效期至20xx年4月10日，事故發生時已過期，未取得危險貨物道路運輸資格。該車實際使用人爲周未榮的兒子，長沙大承化工有限公司法定代表人周添。
該車輛在購進時僅有貨車二類底盤，未隨車配備貨廂，後在長沙市芙蓉區安順貨櫃加工廠加裝了右側有一扇側開門的貨廂，同時將後軸鋼板彈簧厚度從11毫米增加到13毫米，在貨廂前部設置有一個容積1.06 立方米的夾層水槽，在貨廂左側下部前、後各安裝一個方形箱體並在箱體內加裝了卸料泵和閥門，前方形箱體的閥門與夾層水槽連接;在貨廂下部加裝了與夾層水槽及方形箱體內的閥門連接的鐵管，後方形箱體的閥門通過鐵管與夾層水槽連通。爲運輸乙醇，周添在長沙市芙蓉區振興塑料廠定製了一個長寬高分別約爲3.5米、1.5米、1.8米的用聚丙烯板材焊接的方形罐體，用方鋼框架將罐體加固置於貨廂內。車輛前臉及貨廂左右兩側、後部均噴塗有 洞庭漁業 的字樣。
(2)駕駛人情況。
劉斌，湘A3ZT46輕型貨車駕駛人(在事故中死亡)，男，1986年出生，湖南省漣源市人。20xx年5月13日在湖南省婁底市公安局交通警察支隊初次取得機動車駕駛證，準駕車型B2，有效期至20xx年5月13日。20xx年5月28日在婁底市道路運輸管理處取得道路運輸從業資格證，從業資格類別爲普通貨物運輸，有效期限至20xx年5月27日。未取得道路危險貨物運輸從業資格證。
閩BY2508大客車及其駕駛人。
(1)車輛情況。
閩BY2508大客車廠牌型號爲宇通牌ZK6127H型，核載53人，事發時實載56人(其中兒童3名、幼兒1名)。機動車登記所有人爲福建莆田汽車運輸股份有限公司城廂分公司(以下簡稱城廂分公司)，註冊登記日期爲20xx年10月21日，檢驗有效期至20xx年10月31日。20xx年10月22日在福建省莆田市交通運輸局辦理道路運輸證，有效期至20xx年12月31日，經營範圍爲省際班車客運、省際(旅遊)包車客運，經營線路爲福建莆田涵江汽車總站至四川宜賓客運站，沿途無停靠站點。城廂分公司根據福建莆田汽車運輸股份有限公司(以下簡稱莆田公司)授權將該車及福建莆田至四川宜賓線路承包給餘讓雄，承包期限自20xx年10月28日至20xx年10月31日。
(2)駕駛人情況。
賈安奎(在事故中受傷，後因傷勢過重於8月11日醫治無效死亡)，男，1976年出生，福建省莆田市人。1996年4月30日在四川省宜賓市公安局交通警察支隊初次取得機動車駕駛證，準駕車型A1A2，有效期至20xx年4月30日。20xx年5月4日在宜賓市公路運輸管理處取得道路運輸從業資格證，有效期至20xx年5月3日。
彭駿昌(在事故中死亡)，男，1963年出生，四川省自貢市人。1988年10月13日在四川省宜賓市公安局交通警察支隊初次取得機動車駕駛證，準駕車型A1A2，有效期至20xx年10月13日。20xx年4月22日在四川省自貢市交通運輸管理處取得道路運輸從業資格證，有效期至20xx年4月22日。
按照四川省交通運輸廳道路運輸管理局《關於道路運輸從業人員從業資格證有效期延期的通知》(川運駕便〔20xx〕7號)，由於從業資格證編碼規則的調整，爲不影響道路運輸從業人員的正常從業活動，將原從業資格證有效期延長180天，賈安奎、彭駿昌從業資格有效期分別延長至20xx年11月3日和20xx年10月22日。
事故單位情況。
長沙大承化工有限公司。該公司成立於20xx年8月3日，法定代表人周添，註冊資本人民幣20萬元，具有乙醇等危險化學品的經營許可資格，有效期至20xx年12月1日，經營方式爲批發(無自有儲存和運輸)。公司共有員工15名，其中安全管理人員1名。該公司自20xx年3月份開始一直使用湘A3ZT46輕型貨車運輸乙醇。
莆田公司。該公司成立於20xx年，註冊資本人民幣8000萬元，總資產5.05億元，具有從事道路旅客運輸的運營資質，公司下設城廂分公司等21個二級單位。閩BY2508大客車隸屬於城廂分公司，城廂分公司不具備獨立法人資格，由莆田公司授權獨立經營，公司現有客運車輛71臺、客運線路26條。
相關涉事單位情況。
長沙市新鴻勝化工原料有限公司。該公司成立於20xx年4月23日，法定代表人李齊平，實際控制人戴飛鴻，註冊資本人民幣500萬元，具有乙醇等危險化學品的經營許可資格，有效期至20xx年10月23日，經營方式爲儲存經營。公司共有員工50名，其中安全管理人員6名。該公司無自有儲存場所，自20xx年4月起租賃長沙市液化石油氣發展有限公司的場地及儲存設施，儲存乙醇、甲醇、酮類等物料。本次事故中輕型貨車所運乙醇系長沙大承化工有限公司從該公司購買並充裝。
北汽福田汽車股份有限公司諸城奧鈴汽車廠。該廠成立於20xx年10月20日，是北汽福田汽車股份有限公司直屬的商用車製造工廠，經營範圍包括製造、銷售輕型汽車、低速貨車、農用機械、拖拉機及配件、模具、衝壓件、機械電器設備及進出口業務等。本次事故中肇事的輕型貨車用於加裝貨廂的貨車二類底盤系在該廠生產。
長沙市勝風汽車銷售有限公司。該公司成立於20xx年9月7日，法定代表人劉幸福，註冊資本人民幣100萬元。經營範圍包括汽車(不含小轎車)、農用車、機械設備及配件的銷售，代辦機動車上牌，不包括貨車二類底盤的銷售。本次事故中肇事的輕型貨車用於加裝貨廂的貨車二類底盤系該公司出售。
長沙市芙蓉區安順貨櫃加工廠。該廠系民營企業，經營者爲彭吉安，經營範圍包括貨櫃加工、銷售及維修服務。該廠未列入《道路機動車輛生產企業及產品公告》，不得從事汽車生產及改裝。本事故中肇事的輕型貨車在該廠進行了加裝貨廂、更換鋼板彈簧等改裝。
長沙市芙蓉區振興塑料廠。該廠是一家無照經營的私營塑料罐體加工廠，經營者爲唐谷雲，肇事的輕型貨車所用的聚丙烯材質方形罐體系在該廠製作。
長沙市翔龍城西機動車輛檢測有限公司。該公司原名爲望城縣機動車輛檢測站，20xx年2月7日變更爲長沙市翔龍城西機動車輛檢測有限公司，法定代表人爲喻英軍，註冊資本人民幣150萬元。具有湖南省質量技術監督局頒發的計量認證證書和機動車安全技術檢驗機構檢驗資格許可證，檢驗產品/類別爲機動車安全技術檢驗(四輪及四輪以上)。20xx年3月18日肇事輕型貨車在該公司進行了註冊登記檢驗，整車檢驗結論爲 合格(建議維護) 。
湖南長沙汽車檢測站有限公司。該公司成立於1994年3月26日，法定代表人爲龔樂羣，註冊資本人民幣50萬元。具有湖南省質量技術監督局頒發的計量認證證書和機動車安全技術檢驗機構檢驗資格許可證，檢驗產品/類別爲機動車安全技術檢驗(四輪及四輪以上)、機動車安全技術等級評定(四輪及四輪以上)。20xx年3月10日肇事輕型貨車在該公司進行了在用機動車檢驗，整車檢驗結論爲 合格(建議維護) 。
事故道路情況。
事故發生路段位於湖南省邵陽市境內滬昆高速公路1309公里33米處，東西走向，雙向四車道，水泥混凝土路面，小客車限速12公里/小時，其他車輛限速100公里/小時。事故發生地點在由東向西車道，第第二行車道寬均爲3.7米，應急車道寬2.9米，道路線形爲左向轉彎，彎道半徑20xx米，超高值2%，自東向西下坡坡度0.5%。
事發地點7月19日凌晨1時至4時爲晴天，能見度20-10.5千米，溫度24.9-24.0攝氏度，空氣溼度90%-95%。凌晨3時風速爲2.5米/秒，風向爲東北風。
事故發生經過和應急處置情況
事故發生前路段狀況。
月19日1時12分(本次事故發生前1小時45分鐘)，在滬昆高速公路1312公里450米處，一輛自西向東行駛的空油罐車衝過中央隔離護欄，與自東向西行駛的一輛大型客車和一輛小型客車發生刮碰並起火，造成1人死亡，雙向交通中斷，出現車輛排隊。湖南省高速公路交警在自東往西方向距事故點300米以外，實施臨時交通管制，禁止車輛進入事故現場路段，並安排一輛警車在自東往西方向距離車流尾端500米外向來車方向，隨滯留車輛的延長，適時移動警車，通過閃警燈、鳴警笛、喊話方式示警。至本次事故發生時，自東向西方向車道內排隊車輛約400輛，排隊長度約3.1公里。
事故發生經過。
月18日6時45分，由賈安奎、彭駿昌駕駛的閩BY2508大客車載1名乘客從福建省長樂市營前鎮出發(未按規定到莆田涵江汽車總站進行安全例檢和辦理報班手續),車輛未按覈准路線行駛，行經瀋海高速、廈蓉高速，沿途在福建、江西境內上下客9次。22時26分，沿炎睦高速進入湖南省境內，此時車上共有乘客54人，後再無人員上下車。19日2時57分，賈安奎駕駛大客車到達滬昆高速公路1309公里33米處時，因前方臨時交通管制停於第一車道排隊等候。
月18日17時，劉斌駕駛湘A3ZT46輕型貨車在位於湖南省長沙縣的長沙新鴻勝化工原料有限公司土橋倉庫充裝6.52噸乙醇，運往武岡縣湖南湛大泰康藥業有限公司，行經長沙繞城高速公路、長潭西高速公路，22時45分進入滬昆高速公路。
月19日2時57分，湘A3ZT46輕型貨車沿滬昆高速公路由東向西行駛至1309公里33米路段時，以每小時85公里的速度與前方排隊等候通行的閩BY2508大客車發生追尾碰撞，致輕型貨車運載的乙醇瞬間大量泄漏燃燒，引燃輕型貨車、大客車及前方快車道上排隊的車牌號爲粵F08030小型越野車、右側行車道上排隊的車牌號爲浙A98206重型廂式貨車和贛E38950/贛E4537掛鉸接列車，造成大客車52人死亡、4人受傷，輕型貨車2人死亡，重型廂式貨車和小型越野車各1人受傷，5輛車被燒燬以及公路設施受損。
應急處置情況。
事故發生後，湖南省高速公路交警、邵陽市消防官兵迅速趕到事故現場進行處置。接報後，湖南省人民政府主要負責同志和有關負責同志趕赴現場，成立了事故救援處置工作組，指導救援和善後處置工作。湖南省、邵陽市、隆回縣公安、消防、交通、安監、衛生等部門人員迅速趕赴現場全力開展應急處置工作。由國家安全監管總局、公安部、交通運輸部有關負責同志組成的工作組，於事發當天趕到事故現場，指導協調地方政府做好事故處置和善後工作。
事故調查報告 篇18
20xx年5月25日19時30分許，河南省平頂山市魯山縣康樂園老年公寓發生特別重大火災事故，造成39人死亡、6人受傷，過火面積745.8平方米，直接經濟損失2064.5萬元。
事故發生後，黨中央、國務院高度重視，、立即作出重要指示批示，要求全力救治受傷人員，妥善做好遇難者善後和家屬安撫工作，並查明事故原因，依法追究事故責任，全面排查各方面的安全隱患，堅決避免類似事故再次發生。張高麗、馬凱副，楊晶、郭聲琨、王勇國務委員也都作出重要批示。公安部、安全監管總局等立即派出工作組趕赴現場，傳達貫徹落實黨中央和國務院領導同志重要指示批示精神，指導地方做好事故救援和善後處理等工作。
依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，經國務院批准，5月27日，成立由安全監管總局副局長孫華山任組長，安全監管總局、公安部、監察部、民政部、全國總工會、河南省人民政府有關負責同志等參加的國務院河南平頂山“5·25”特別重大火災事故調查組(以下簡稱事故調查組)開展事故調查工作，並邀請最高人民檢察院派員參加。事故調查組聘請公安部火災事故調查專家組、公安部天津消防研究所、公安部瀋陽消防研究所和中國安全生產科學研究院等單位的8位專家參與調查工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證、實驗測試、檢測鑑定和專家分析論證，查明瞭事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，並針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防範措施。現將有關情況報告如下：
一、基本情況
(一)事故單位情況。
1.單位概況。康樂園老年公寓位於河南省平頂山市魯山縣琴臺街道辦事處賈王莊村三里河轉盤西南、緊鄰南北向魯平大道，法定代表人範花枝(魯山縣人，女，50歲)。該老年公寓註冊資金50萬元，爲民辦養老機構(組織機構代碼：06000763-4)。事故發生前有常住老人130人左右、工作人員25人(管理人員7人、護工14人、其他人員4人)。火災發生時，不能自理區共住有52名老人、4名護工。
2.資質情況。康樂園老年公寓於20xx年12月14日取得平頂山市民政局核發的《社會福利機構設置批准證書》(福機證字第4104230002號)，有效期限至20xx年12月14日。業務範圍主業爲養老、託老，兼業爲康復、醫療。
20xx年11月20日取得魯山縣民政局核發的《民辦非企業單位登記證書》(魯民證字第07001號)。
20xx年1月1日取得魯山縣民政局核發的《養老機構設立許可證》(證書編號)，有效期限至20xx年3月1日。服務範圍爲老年人生活照料、康復護理、精神慰藉、文化娛樂等。
(二)主要建築情況。
1.公寓整體佈局。康樂園老年公寓佔地面積40畝，建築物總面積2272平方米，設有不能自理區1個(東西向單排建築)，半自理區1個、自理區2個(南北向建築)，另有辦公室、廚房、餐廳等附屬設施。不能自理區建築爲聚苯乙烯夾芯彩鋼板房，其他區域建築均爲磚牆、夾芯彩鋼板屋頂。所有建築均爲單層。
2.起火建築。起火建築長56.5米、寬13.2米，建築面積745.8平方米，20xx年2月建設，當年7月份安排不能自理老人入住。
(1)建築內功能分區。建築內設有1.9米寬東西向走廊和3.6米寬南北向走廊將建築內部分爲四個區域。共有13間各自相對隔離的房間，其中8間分女部(西側4間)、男部(東側4間)，其餘爲3間庫房、1間監控室、1間更衣間。
起火建築設有4個安全出口，其中東西向走廊兩端各設一個，南北向走廊兩端各設一個，均可直通室外。
(2)建築結構。該建築主體結構爲鋼架結構，柱爲截面是10.0釐米×10.0釐米的空心方型鋼;牆體爲內外白鍍鋅板中間夾7.0釐米厚聚苯乙烯泡沫板(依現場取樣，材料燃燒性能經鑑定，氧指數19.0%，屬易燃材料)，內、外鍍鋅板厚度均爲0.3毫米;人字形屋頂面板爲外藍內白鍍鋅板中間夾7.5釐米厚聚苯乙烯泡沫板，外鍍鋅板厚0.4毫米，內鍍鋅板厚0.3毫米;建築內設有吊頂，吊頂棚面材質爲白色塑料扣板(依現場取樣，材料燃燒性能經鑑定，氧指數爲33.8%，屬難燃材料)，吊頂骨架爲截面是3.0釐米×3.0釐米的木條。吊頂上方至屋頂空間整體貫通。
(3)電路敷設。起火建築內共設4個迴路。主線由東至西沿東西向走廊的吊頂上方敷設，分南、北區各2個迴路，分別供照明、插座、排氣扇、冷暖風機和電視機插座。每個房間內均設有照明和電源插座。照明主線線徑6.0平方毫米，下燈線線徑4.0平方毫米，開關線線徑2.5平方毫米，均爲銅芯線。
建築南北外牆各敷設一條4股線徑10.0平方毫米的鋁芯電線用作空調專用線。
(4)建設施工。起火建築由魯山縣通達卷閘門彩鋼瓦門店個體老闆馮春傑承包施工，並提供夾芯彩鋼板材料。經調查，馮春傑及魯山縣通達卷閘門彩鋼瓦門店均未取得任何相關工程施工資質。
二、事故發生經過及應急救援情況
(一)事故發生經過。
5月25日19時30分許，康樂園老年公寓不能自理區女護工趙紅霞、龔改新在起火建築西門口外聊天，突然聽到西北角屋內傳出異常聲響，兩人迅速進屋，發現建築內西牆處的立式空調以上牆面及頂棚區域已經着火燃燒。趙紅霞立即大聲呼喊救火併進入房間拉起西牆側輪椅上的兩位老人往室外跑，再次返回救人時，火勢已大，自己被燒傷，龔改新向外呼喊求助。由於大火燃燒迅猛，併產生大量有毒有害煙霧，老人不能自主行動，無法快速自救，導致重大人員傷亡、不能自理區全部燒燬。
(二)單位組織初起火災撲救和疏散人員情況。
不能自理區男護工石勝利、常玉卿，馬金德(範花枝的丈夫)，消防主管孔繁陽和半自理區女護工石莉等聽到呼喊求救後，先後到場施救，從起火建築內救出13名老人，範花枝組織其他區域人員疏散。在此期間，範花枝、孔繁陽發現起火後先後撥打119電話報警。
(三)消防隊接警出動、滅火救援及搜救情況。
19時34分04秒，魯山縣消防大隊接到報警後，迅速調集大隊5輛消防車、20名官兵趕赴現場，19時45分消防車到達現場，起火建築已處於猛烈燃燒狀態，併發生部分坍塌。消防大隊指揮員及時通知轄區兩個企業專職消防隊2輛水罐消防車、14名隊員到達火災現場協助救援。現場成立4個滅火組壓制火勢、控制蔓延、掩護救人，2個搜救組搜救被困人員。20時10分現場火勢得到控制，同時指揮員向平頂山市消防支隊指揮中心報告火災情況。20時20分明火被撲滅。截至5月26日6時10分，指揮部先後組織7次對現場細緻搜救，在確認搜救到人數與有關部門提供現場被困人數相吻合的情況下，結束現場救援。
(四)當地政府應急處置情況。
火災發生後，魯山縣委、縣政府立即啓動應急響應，組織公安、消防、民政、安全監管、醫療衛生等部門人員全力展開滅火、搜救、善後及維穩工作。醫療衛生部門共調派27輛救護車、14個醫療單位，出動醫務人員81人次。
河南省及平頂山市政府接到火災事故報告後，立即啓動應急預案。省委書記郭庚茂、省長謝伏瞻接到報告後，立即作出批示。省長謝伏瞻，副省長李亞、張維寧，平頂山市委、市政府主要負責同志等帶領省、市有關部門負責同志趕赴事故現場，成立現場指揮部，組織開展應急救援和傷員救治工作。
(五)醫療救治和善後處理情況。
地方黨委、政府認真穩妥做好醫療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認和賠償等工作。按照醫療救治、善後安撫兩個“一對一”的要求，對遇難者家屬、受傷人員及其家屬分步驟進行心理疏導，全力開展善後工作，保持社會穩定。
三、事故原因和性質
(一)直接原因。
老年公寓不能自理區西北角房間西牆及其對應吊頂內，給電視機供電的電器線路接觸不良發熱，高溫引燃周圍的電線絕緣層、聚苯乙烯泡沫、吊頂木龍骨等易燃可燃材料，造成火災。
造成火勢迅速蔓延和重大人員傷亡的主要原因是建築物大量使用聚苯乙烯夾芯彩鋼板(聚苯乙烯夾芯材料燃燒的滴落物具有引燃性)，且吊頂空間整體貫通，加劇火勢迅速蔓延並猛烈燃燒，導致整體建築短時間內垮塌損毀;不能自理區老人無自主活動能力，無法及時自救造成重大人員傷亡。
(二)間接原因。
1.康樂園老年公寓違規建設運營，管理不規範，安全隱患長期存在。
(1)違法違規建設、運營。康樂園老年公寓發生火災建築沒有經過規劃、立項、設計、審批、驗收，使用無資質施工隊;違規使用聚苯乙烯夾芯彩鋼板、不合格電器電線;未按照國家強制性行業標準《老年人建築設計規範》(JGJ122-99)要求在牀頭設置呼叫對講系統，不能自理區配置護工不足。
(2)日常管理不規範，消防安全防範意識淡薄。康樂園老年公寓日常管理不規範，沒有建立相應的消防安全組織和消防制度，沒有制定消防應急預案，沒有組織員工進行應急演練和消防安全培訓教育;員工對消防法律法規不熟悉、不掌握，消防安全知識匱乏。
2.地方民政部門違規審批許可，行業監管不到位。
(1)魯山縣民政局日常監管不到位，違規審批許可。一是日常安全監管不到位。魯山縣民政局每半年對康樂園老年公寓檢查一次，從未發現其使用違規彩鋼板擴建經營、安全組織管理缺失等問題。二是違規審批許可。20xx年11月，魯山縣民政局在康樂園老年公寓未提供建設、消防、衛生防疫等部門的驗收報告和審查意見書原件的情況下，不嚴格履行審批程序，違規通過了康樂園老年公寓審查，並將該審查材料報送平頂山市民政局。20xx年12月，魯山縣民政局未按照相關審批程序和安全排查規定，違規給康樂園老年公寓換髮了許可證。
(2)平頂山市民政局違規批准康樂園老年公寓設置，貫徹落實法規政策不到位。一是違規批准康樂園老年公寓設置。20xx年12月，未按照審批程序審查康樂園老年公寓證照原件，違規向其頒發批准證書。二是安全監管工作指導督促不到位。20xx年以來組織開展的多次社會福利機構及養老機構安全檢查中，重部署通知，輕檢查落實，指導督促不到位，沒有發現康樂園老年公寓存在的安全隱患並督促其整改。
(3)河南省民政廳督促落實法規政策不到位，指導下級安全管理工作不到位。河南省民政廳對平頂山市、魯山縣民政部門長期存在的貫徹落實法規政策不到位、違規批准康樂園老年公寓設置等問題疏於監管。《河南省社會辦養老機構管理暫行辦法》(豫民文〔20xx〕1號)廢止後，未及時出臺養老機構護工人員比例要求，未及時落實《民政部關於貫徹落實養老機構設立許可辦法>和養老機構管理辦法>的通知》(民函〔20xx〕222號)提出的“各地要在養老機構人員配比等方面提出細化、量化和具體可行的要求”。《河南省養老機構設立許可管理辦法》(豫民〔20xx〕7號)施行後，沒有及時有效組織指導下級開展養老機構設立許可工作。
3.地方公安消防部門落實消防法規政策不到位，消防監管不力。
(1)魯山縣公安局董周派出所落實消防法規政策不到位，消防日常監管不力。沒有認真貫徹執行消防安全重點單位界定標準要求，未準確上報康樂園老年公寓相關信息，導致魯山縣公安消防大隊將應定爲二級消防安全重點單位管理的康樂園老年公寓錯定爲三級管理。沒有認真履行消防日常監管職責，沒有紮實開展針對養老院的消防安全專項整治活動，未能及時發現和糾正康樂園老年公寓違規彩鋼板建築物的消防安全隱患。
(2)魯山縣公安消防大隊執行消防法規政策不嚴格，日常監管有漏洞。一是未嚴格執行《平頂山市消防安全重點單位界定標準》，錯將二級消防安全重點管理單位康樂園老年公寓列爲三級管理;對魯山縣公安局董周派出所日常消防監督檢查、培訓指導不到位。二是對康樂園老年公寓消防監督檢查缺失。自康樂園老年公寓註冊以來，魯山縣公安消防大隊從未對其進行過檢查，對康樂園老年公寓的有關信息掌握不準，底數不清。三是消防安全專項治理行動不紮實，沒有及時排查出康樂園老年公寓存在的重大消防安全隱患。
(3)魯山縣公安局對魯山縣公安消防大隊和董周派出所消防安全工作指導督促不到位。一是對轄區內針對養老院開展的消防安全專項治理工作督導不力，流於形式。二是對魯山縣公安消防大隊錯誤劃定康樂園老年公寓的消防安全重點單位等級未能及時發現。三是對董周派出所消防安全監管工作疏於指導督促。
(4)平頂山市公安消防支隊指導下級開展工作、督促工作落實不到位。一是未能及時發現並予以糾正魯山縣公安消防大隊對康樂園老年公寓監管缺失以及錯誤劃定康樂園老年公寓的消防安全重點單位等級的問題。二是消防監管工作重部署、輕落實。平頂山市消防安全重點單位界定工作，雖下發了《平頂山市消防安全重點單位界定標準》，但對如何申報、怎樣界定消防安全重點單位等級以及消防安全重點單位界定登記工作中，沒有明確市公安消防支隊與派出所、縣公安消防大隊之間如何無縫對接等要求。20xx年以來多次開展的養老院消防安全專項整治活動目標不具體、檢查不徹底。
(5)平頂山市公安局開展消防安全專項行動不力，指導檢查消防工作不實。一是對魯山縣公安局開展的針對養老院火災隱患排查治理工作，指導督促不得力。二是對消防安全重點單位界定工作指導不力。三是對魯山縣公安局及其消防大隊開展的消防安全監管工作疏於監督檢查。
(6)河南省公安消防總隊對下級落實有關消防安全法律法規督促落實不到位。對平頂山市公安消防支隊的消防監管工作指導不力，落實公安部《關於進一步加強彩鋼板建築消防安全監督管理的通知》(公消〔20xx〕303號)、“九九”消防平安行動、重大火災隱患專項整治、清剿火患戰役等消防專項檢查工作督促落實不到位。
4.地方國土、規劃、建設部門執法監督工作不力，履行職責不到位。
(1)魯山縣國土資源局監督執法不徹底。琴臺國土資源所爲魯山縣國土資源局垂直管理機構，20xx年，琴臺國土資源所巡查發現康樂園老年公寓未經批准違法佔用耕地1066平方米用於建設彩鋼板房，除行政處罰10660元的決定得到落實執行外，沒有依法採取有效措施繼續對非法佔地行爲予以糾正，導致非法佔地建築最終建成投入使用。魯山縣國土資源局對該所執法監督不到位的問題失察。
(2)魯山縣城鄉規劃局落實法規政策不實，督促指導執法監察大隊工作不到位。起火建築自20xx年開工建設至事故發生，魯山縣城鄉規劃局執法監察大隊未檢查並發現其違法建設行爲。魯山縣城鄉規劃局作爲執法監察大隊的管理部門，對其日常巡查不力、監督不到位的問題未能及時發現和整改，導致規劃區內該違法建築長期存在。
(3)魯山縣住房和城鄉建設局執法檢查不到位。起火建築於20xx年建設期間，城建監察大隊從未發現其違法建設行爲，查處違法建設工作有漏洞，檢查不到位。魯山縣住房和城鄉建設局作爲城建監察大隊的管理部門，未能及時發現和整改下屬單位工作不力的問題。
5.地方政府安全生產屬地責任落實不到位。
(1)魯山縣琴臺街道辦事處貫徹落實國家有關法規政策不到位，屬地監管不力。對康樂園老年公寓的屬地監管職責推諉扯皮、失控漏管，沒有履行屬地監管職責。琴臺街道辦事處民政所貫徹落實國家有關法律法規不到位，未落實縣民政部門對養老機構認真開展安全檢查的工作要求。
(2)魯山縣委、縣政府貫徹落實國家民政、公安消防等法規政策不到位，履行安全生產屬地監管職責不到位。對養老機構等安全監管工作不重視，未能有效督促指導民政、公安、消防、國土、規劃、住建等部門嚴格履行有關職責，對相關部門執法監督檢查不到位、違規行政審批等情況未能及時檢查發現並予以糾正，消防安全專項治理工作不深入徹底，對康樂園老年公寓長期存在的事故隱患和安全管理混亂未及時發現並督促整改等問題失察。
(3)平頂山市政府督促指導下級政府和有關部門貫徹落實國家及河南省民政、公安消防等法規政策不到位，督促指導安全工作不力。在落實國家和河南省民政、公安消防專項檢查、工作部署方面不紮實，督促檢查不到位，對監管部門專項檢查流於形式的問題失察。對養老機構等安全監督管理工作不重視。
(三)事故性質。
經調查認定，河南平頂山“5·25”特別重大火災事故是一起生產安全責任事故。
四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
(一)司法機關已採取措施人員(31人)。
(二)建議給予黨紀、政紀處分的人員(27人)。
(三)其他建議。
1.河南省政府向國務院作出深刻檢查，認真總結和吸取事故教訓，進一步加強和改進安全生產工作。
2.平頂山市委向河南省委作出深刻檢查，由河南省紀委對平頂山市委主要負責同志進行誡勉談話，要求其從“5·25”特別重大事故中吸取深刻教訓，在安全生產中落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的要求，進一步做好相關工作。
3.河南省政府主要負責同志約談平頂山市政府主要負責同志，要求其從“5·25”特別重大事故中吸取深刻教訓，進一步做好安全生產工作。
4.對檢察機關已立案偵查人員中的中共黨員和行政監察對象，建議河南省紀委監察廳跟進掌握情況，待司法機關作出處理後，按照管理權限由有關單位給予相應黨紀、政紀處分(含檢察機關決定免予起訴人員)。
五、防範措施
(一)落實企業主體責任和政府部門安全監管責任。
河南省和平頂山市要深刻吸取事故教訓，牢固樹立安全發展理念，始終堅守“發展決不能以犧牲人的生命爲代價”這條紅線，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產責任體系，落實屬地監管，實現責任體系“五級五覆蓋”。
要規範行業管理部門的安全監管職責，特別是涉及多個部門監管的行業領域，按照“管行業必須管安全”的要求，明確、細化安全監管職責分工，消除責任死角和盲區。
要督促企業落實安全生產主體責任，做到安全責任到位、安全投入到位、安全培訓到位、安全管理到位、應急救援到位。
(二)加強養老機構安全管理。
河南省各級民政部門要落實《老年人權益保障法》等法律法規要求，指導養老機構建立健全安全、消防等規章制度，做好老年人安全保障工作。要按照實施許可權限，建立養老機構評估制度，加強對養老機構的監督檢查，及時糾正養老機構管理中的違法違規行爲。民政部門支配的福彩公益金補助民政服務機構建設項目，要優先支持安全設施建設。養老機構因變更或終止等原因暫停、終止服務的，民政部門應當督促養老機構制定實施老年人安置方案，並及時爲其妥善安置老年人提供幫助。
(三)加大對民辦養老機構的政策扶持。
河南省要針對社會養老需求及現狀，加強對民辦養老服務業發展狀況的調查研究，完善養老機構管理法規，保障養老機構健康發展、安全發展。針對制約民辦養老機構發展的用地難、融資難、稅費減免難、用工難、醫養結合難及安全管理薄弱等突出問題，要認真研究，制定切實可行的政策制度，規範民辦養老機構安全管理標準化建設、提升安全管理水平。加強養老機構設立許可辦法和管理辦法等法規的宣傳培訓，督促指導民辦等各類養老機構依法依規建設、管理。
(四)加強消防安全日常監督檢查。
河南省各級公安消防部門要依法履行對消防重點單位日常監督檢查職責，切實加強日常監督檢查工作，尤其對幼兒園、學校、養老院等人員密集場所的消防安全隱患排查，要嚴格做到全覆蓋、零容忍。嚴肅查處消防設計審覈、消防驗收和消防安全檢查不合格的單位，提請政府堅決拆除違規易燃建築，推動消防安全主體責任嚴格落實。
縣級公安機關要加強對消防大隊和公安派出所的組織領導和統籌協調，確保消防安全工作無縫銜接。加強對派出所等一線民警消防法規和業務知識的培訓，切實提高發現隱患、消除隱患的能力和水平。
(五)嚴格養老機構等人員密集場所的消防安全整治。
河南省各地區要定期組織開展對養老機構等人員密集場所的安全隱患排查，對違規使用聚苯乙烯、聚氨酯等保溫隔熱材料、建築達不到耐火等級要求的，要嚴格按照《建築設計防火規範》(GB 50016-20xx)、《養老設施建築設計規範》(GB 50867-20xx)等國家標準，限期整改，確保建築符合防火安全規定;對防火、用電等管理制度不健全、不符合規範的，無應急預案、應急演練不落實的，許可審批手續不全的，要堅決予以整改。各類養老機構等人員密集場所要強化法律意識，制定突發事件應急預案，切實落實安全管理主體責任。
(六)進一步加大對違法違規經營和失職瀆職行爲的查處力度。
各地區要認真貫徹落實《國務院辦公廳關於加強安全生產監管執法的通知》(國辦發〔20xx〕20號)的相關要求，建立安全生產監管執法機構與公安機關和檢察機關安全生產案情通報機制，建立事故整改措施落實情況評估制度，認真組織評估工作，依法從嚴查處違法違規經營和失職瀆職行爲，落實“事故原因未查清不放過，事故責任人未受到處理不放過，事故責任人和相關人員沒有受到教育不放過，未採取防範措施不放過”，切實吸取事故教訓，築牢安全防線。
事故調查報告 篇19
受傷員工姓名: 性別: 男 女 年齡: 事故日期: 事故時間: 事故地點: 員工的正常工作: 事故時從事的工作: 受僱時間: 年 月
傷情:在相關項目前打X
燒傷 燙傷 燒傷(化學性) 砍傷 撕裂傷 刺破 磨擦傷 擠壓傷 骨折 擦傷 挫傷 電擊 職業病 其它:
廠內急救 病假 1-3天
外送治療 病假 4-12天
病假12天以上
截肢 永久傷殘
其它: 死亡
受傷部位:
眼 頭 頸部 背部 胸部
腹部 手臂 手腕 手 手指
腿 腳 腳趾 腸 其它:
提供的治療: (縫合,吃藥或其它)
事故發生時的工作任務:
操作機器: (機器名稱) 操作手工工具
處理材料 維修和維護(機器)
維修和維護(建築) 其它(請描述) 請說明直接導致員工受傷的設備或物體