縣新型農村合作醫療的實踐與思考
**縣地處大別山腹地、皖西西部，是集山庫區和革命老區於一體的國家扶貧開發工作重點縣。全縣總面積3814平方公里，轄27個鄉鎮(辦事處)，435個行政村(街道、社區)，總人口641648人，其中農業人口560352人，貧困人口86200人。長期以來，由於經濟發展滯後，農民缺乏基本的醫療保障，因病致貧、返貧已成爲一個突出的農村社會問題。XX年1月1日，**縣正式啓動了新型農村合作醫療試點，在較短時間內完成了機構設立、基線調查、方案制定、參合籌資等工作。全縣實際參合農業人口487357人，農民參合率達87.4%，參合率居安徽省第二批試點縣之首。經過一段時間的實踐，各項工作進展有序，新型農村合作醫療制度的優越性初步顯現，正逐步得到農民的認可。
一、實踐與成效
建立新型農村合作醫療制度，是一項旨在組織農民、服務農民、惠及農民的系統工程，**的試點正是遵循了這一宗旨，在實踐上做出了一些有益的探索。
1.運行平臺的搭建。設立縣新型農村合作醫療管理委員會，負責合作醫療的實施方案和相關辦法的制定，指導督促有關部門和鄉鎮履行職責，查處和糾正違法違紀行爲。設立縣新型農村合作醫療監督委員會，負責監督各級組織履行職責和合作醫療基金的收支使用情況。設立縣新型農村合作醫療管理中心，負責和經辦全縣合作醫療的資金籌集、結算補償、定點醫療機構監管及指導鄉鎮經辦機構開展業務。鄉鎮設立新型農村合作醫療管理辦公室，負責各鄉鎮合作醫療的政策宣傳、服務諮詢、資金籌集等相關業務。村級設立新型農村合作醫療監督小組，負責本村合作醫療基金的監督使用、補償公示、信息反饋等。
2.基金的籌集與管理。堅持以“家庭全員參與，救助大病爲主，兼顧一般性疾脖的原則，實行統籌賬戶與家庭賬戶相結合，做到保障適度、收支平衡。在籌資形式上，以戶爲單位。在籌資標準上，參合農民人均10元(其中，家庭個人賬戶4元，統籌賬戶6元)。在資金配套上，中央財政按人均配套補助10元，盛市、縣三級財政分別按3：2：5的比例予以配套。XX年，全縣共籌集基金1462萬元。在資金籌集管理上，由鄉鎮財政所在當地金融部門設立基金過渡戶，負責全鄉參合資金的歸集，並定期解報至縣合作醫療財政基金專戶。
3.現行的控制體系。在基金管理上，縣財政部門在縣建設銀行設立合作醫療基金財政專戶和基金支出專戶，做到了專戶儲存，專款專用，收支分離，用撥分離。縣合管中心對參合農民直接辦理的補償支出，按計劃和程序分別向縣衛生和財政部門提出申請，經審覈批准後予以撥付。此外，對縣內定點醫療機構墊付給農民的醫療補償支出，經縣合管中心審覈無誤後，通過銀行直接劃撥。在內部機構設置上，縣合管中心內設綜合管理、資金結算、業務審覈三個業務股室，分別負責全縣合作醫療的費用審覈、結算補償、報表統計等。在業務流程上，縣合管中心本着“簡化程序、方便羣衆”的原則，對定點醫療機構報賬實行定員(定專職結報員)、定時(統一結報時間)、定點(統一結算地點)的結報辦法。對需轉縣外治療的患者和外出務工人員的補償費用，由其本人或委託定點醫療機構結報員到縣合管中心直接辦理。在督查覈查上，通過對定點醫療機構參合農民治療病案或處方的抽查，重點檢查其用藥的合理性，以及收費項目和藥品價格的真實性，並對檢查中發現的問題，及時整改，確保定點醫療機構爲參合農民提供優質優價、方便快捷的醫療服務。同時，對全縣參合農民的補償情況分月進行統計，分發至各鄉鎮、村張榜公佈，廣泛接受社會監督。
4.主要管理方式。對轉診轉院實行電話備案。爲更好方便參合農民，對需轉診轉院的患者由過去本人或委託人到縣合管中心備案調整爲由各定點醫療機構結報員代其向合管中心實行電話備案。對縣內住院治療補償實行先行墊付。參合患者出院時，由定點醫療機構結報員當日結算並由醫療機構先行墊付，然後定期向縣合管中心辦理結算手續。對慢性病實行“定額+比例”補償。慢性病門診補償實行定額和比例相結合的補償辦法，對600元以下的門診醫藥費實行每人每年150元的定額補償，超過600元以上部分的醫藥費另按25%的比例予以補償，補償額封頂線爲1萬元。慢性病門診和住院治療實行分別補償，兩項累計補償額封頂線爲2萬元。擴大補償範圍，制定了《**縣合作醫療慢性病鑑定實施辦法(試行)》，爲慢性病鑑定工作提供有效的政策依據。與此同時，**還將無第三責任人的意外傷害和計劃生育定點分娩(平產200元，剖腹產300元)納入了合作醫療補償範圍。
**新型農村合作醫療制度的初步建立，在不同的社會層面上產生了深刻的反響，併發揮着多方面的積極作用。
一是提高了農民基本醫療保障水平，增強了農民的健康意識。合作醫療的實施，極大地調動了參合農民住院就診的主動性，農民的健康意識發生了明顯的變化，以往農民“小病拖，大病挨，挨不過了土裏埋”的現象得到了有效改善。同時，通過合作醫療，不僅減輕了農民的經濟負擔，而且在一定程度上解決了農民“因病致貧、因病返貧”的問題。
二是融洽了黨羣關係，促進了社會和諧。新型農村合作醫療的實施，在很大程度上解決了農民看病難、不敢看病和看不起病的問題，使參合農民得到了實實在在的實惠，充分體現了黨和政府的親民惠民政策，進一步密切了黨羣、幹羣關係，極大地提高了黨和政府在羣衆中的威信，受到了大多數農民羣衆的衷心擁護，不僅維護了農村社會穩定，而且進一步促進了農村社會的和諧發展。
三是優化了農村衛生資源配置，推進了農村衛生事業發展。參合農民可以自主選擇定點醫療機構就診，增強了定點醫療機構公平競爭意識，推進了農村衛生體制改革，優化了農村衛生資源配置，建立健全了農村衛生服務體系，規範了農村衛生服務行爲，從而加快了農村衛生事業發展，實現了患者滿意與醫療機構自我發展的“雙贏”目標。
二、矛盾與問題
**的新型農村合作醫療試點雖然取得了階段性成效，但也暴露出一些體制
和機制上的矛盾與問題。
(一)制度設計存在侷限性
新型農村合作醫療制度設計的本身具有明顯的大病統籌特徵，因而它無法很好地兼顧大多數參合農民患病就醫受益問題，在實踐中突出表現在：
1.補償範圍窄。住院補償的項目設限過多，對大型醫療設備的檢查費用以及患者住院前發生的相關檢查費用未能納入補償範圍。同時，新型農村合作醫療藥品目錄品種少、藥品老、適應性差，不能有效滿足患者的基本治療需求。慢性病補償病種過少，目前慢性病補償病種僅限於8種，對其他需長期門診治療且費用較大的慢性病，如再生障礙性貧血、類風溼性關節炎、慢性腎炎、精神並慢性胃並潰瘍並系統性紅斑狼瘡等均未納入。就**而言，長期困擾農民的慢性病就高達20餘種，僅將8種慢性病納入補償範圍是難以覆蓋到大多數農民的。一些特殊病種未能解決，如門診手術治療、超聲波碎石及特殊病人γ刀等未能納入補償範圍。
2.門檻費高。無論是職工醫保，還是新型農村合作醫療制度設計都要求設置一定的門檻費。從**看，現行住院補償的門檻費爲300元，慢性病補償的門檻費爲500元。過高的門檻費，致使相當一部分農民有病不醫，小病拖大病抗，挫傷了相當一部分農民參合的積極性，不利於提高農村整體醫療保障水平，也有悖於合作醫療制度設計的初衷。
3.比例不一。各地在新型農村合作醫療實施過程中，實際上都普遍存在着分級分段補償的做法。從**縣補償情況來看，縣內住院補償明顯高於縣外住院補償。以住院醫藥費在1001元——3000元段別爲例，當地鄉鎮醫療機構補償比例爲40%，當地縣級醫療機構補償比例爲20%，而縣級以上及縣外醫療機構補償比例僅爲10%。分級分段補償雖然有利於引導參合農民就地就近就醫治療，卻不利於患者接受更高更好的醫療服務，對一些確需外出治療的農民存在明顯的制度不公，弱化了大病救助功能，降低了農民受償水平，存在着濃厚的地方保護主義色彩。
(二)機制運行存在不適應性
1.政策宣傳存在誤區。在新型農村合作醫療宣傳上，普遍存在政策宣傳的盲區和誤區。特別是在**這樣的山庫區縣，由於信息閉塞，居住分散，政策宣傳未能做到家喻戶曉，羣衆不能對政策做到全面透徹的理解，甚至是部分鄉村幹部也沒能真正理解新型農村合作醫療的主旨和實質，以至於曲解了相關政策，把新型農村合作醫療與職工醫保等同宣傳，片面誇大合作醫療帶來的預期效益，致使部分農民對合作醫療產生了過高的期望值，認爲只要交了錢，不管得什麼病，也不管花多少錢都可以報銷，因此，一旦參合農民的需求沒有得到相應的滿足，就會產生這樣或那樣的牴觸情緒。
2.籌資難度大。新型農村合作醫療籌資的主要渠道來自於農民、財政和集體三個方面。其中農民個人籌資難度最大，難就難在農民的自願程度低，一方面農民對健康的認識不到位，風險意識差，另一方面不少農民確實存在支付能力弱的實際困難，因而主動參合、主動繳費的比例不高。同時，在資金籌集方式上主要依靠地方政府的行政推動，鄉村幹部上門動員徵收，從而又導致徵收費用和行政成本過大。此外，在各級財政配套上，由於市級財政相對困難，配套資金遲遲不能到位或難以全額到位，也是影響整個合作醫療資金籌集的主要問題之一。
3.對定點醫療機構監管乏力。爲新型農村合作醫療提供服務的定點醫療機構主要分佈在農村，普遍存在着醫技水平低、設備設施差、管理水平低、服務與收費不對等問題，甚至少數定點醫療機構還存在誘導需求、醫患合謀、套取基金等現象。同時，新型農村合作醫療的經辦機構一般都是掛靠在當地衛生部門，衛生部門既當運動員又當裁判員，致使經辦機構的監管職能不能有效發揮，工作陷入兩難境地。
4.部分技術環節存在缺陷。家庭賬戶的設置弊多利少。從實際運行看，設置家庭賬戶存在諸多弊端。通過千辛萬苦籌集的資金，又人爲地分散到千家萬戶，不但分散了資金投向，而且弱化了基金使用的規模效應。加之單個家庭賬戶資金規模小，涉及面廣，只能在定點醫療機構使用，導致個人賬戶的使用和管理成本居高不下，降低了資金的使用效益。補償比例設段過多。從**看，現行合作醫療的補償比例共設置六個段別、三種比例，補償費用的計算方法多達幾十種，計算十分複雜，不但羣衆看不懂，就連一些專業技術人員也很難講清，因而產生了許多誤解，對今後農民參合的積極性造成了一定的衝擊。
三、建議與對策
爲使新型農村合作醫療實現可持續發展，針對目前存在的問題，提出以下五個方面的建議和對策。
1.建立長效的基金籌集機制。穩定的籌資機制是維繫新型農村合作醫療可持續發展的關鍵所在。針對目前的實際，可從四個方面入手。一是加強宣傳。運用多元化的宣傳手段，加大對新型農村合作醫療的宣傳力度，尤其是有影響的權威性的主流媒體更應該加強對合作醫療的關注、宣傳和引導，真正做到把政策交給農民，增強農民對合作醫療的理解和認同，提高農民自覺參合、自願交費的積極性，從而在資金籌集方式上逐步實現由廣大鄉村幹部上門徵收到廣大農民自願繳納的轉變。二是加快立法。現行合作醫療的實施主要依靠各級政府的行政推動，沒有統一的規則和模式，容易受到方方面面的影響。因此，國家要在試點的基礎上建立一個科學統一的合作醫療體制，儘快制定出臺合作醫療方面的法律法規，將其作爲一種社會保障制度用法律法規的形式確定下來，使基金籌集做到有法可依，依法籌集。三是加大財政投入。新型農村合作醫療基金單純依靠農民籌資和各級財政的有限配套是難以滿足其日益發展的需要。因此，在引導農民積極參合籌資的基礎上，各級財政應當建立穩定增長的投入機制，這樣，不僅可以使合作醫療有一個穩定的資金來源渠道，而且可以防止因醫療費用的自然或過快的增長而導致基金“崩盤”的風險。四是提高合作醫療對農民的吸引力。要通過提高基金使用效益、增強大病救助功能、適度擴大受益面的辦法，如降低門檻費、取消家庭賬
戶、提高補償比例、擴大慢性病補償種類等，以及優化醫療設備、提高醫技水平、改進工作作風和加強醫療機構的監督等措施，讓農民得到更多的實惠等，來吸引更多的農民自覺自願參合籌資。
2.運用全員參保辦法刺激羣衆參合的積極性。對所有未參加籌資的農民提供低水平的醫療保障，旨在刺激和擴大農民的參合積極性，從而建立起全民的醫療保障體系。這個方案的優點在於：能夠擴大農民的受償面，使那些認識不到或暫時不願籌資的農民也能夠得到一定的補償，充分體現了政府辦新型農村合作醫療的優越性，也能借以引導這部分農民逐步自願參合。這種方案的弊端在於：一是保障水平偏低。長期低水平的保障，將會影響農民對合作醫療的信心，二是挫傷籌資農民的積極性。容易導致農民相互攀比、依賴和僥倖心理，使合作醫療變成一種變相的社會福利。從調查情況看，此方案在目前情況下不宜推行。
3.實行籌資檔次與補償檔次對等的保障機制。即高籌資高補償，少籌資少補償。籌資檔次由農民自願選擇，以擴大基金盤子，增強大病的統籌能力。此方案的優點在於：由於人們存在追求利益最大化的誘導因子，能夠調動一部分農民參加合作醫療的積極性，刺激部分農民選擇高補償的籌資種類，特別是能夠刺激年老體弱、常年患病或身體不健康的農民選擇高補償的籌資種類。此方案的弊端在於：一是有商業性保險傾向。在當前農民的保險與互助共濟意識不強以及宣傳力度不夠的情況下，高檔次補償人羣參合面將會很小，將給基金的使用帶來較大的風險。二是一般情況下，對困難人羣無論採取何種籌資方式，他們都很難去選擇高籌資，而這部分困難人羣恰恰又是最需要給予保障的。三是在貧困地區農民的籌資水平不是很高、籌資檔次拉得不是很大的情況下，農民對籌資檔次的選擇會持無所謂態度(如交10元和15元並不太在乎)，如果檔次太高，農民承受能力有限，則不利於合作醫療的推行。因此，此方案能否推行，關鍵在於各級財政能否按不同的籌資比例給予不同比例的資金配套。
4.實行民政大病救助與新型農村合作醫療制度並軌運行。新型農村合作醫療與大病救助分屬衛生和民政兩個部門管理，但其資金的來源渠道、用途、目的和宗旨具有一致性。爲提高資金的使用效益，應將新型農村合作醫療基金和大病救助制度並軌運行。兩種資金可實行統一基金性質、統一賬戶管理、統一補償標準、統一補償支出、統一管理部門的“五統一”管理辦法，這樣可以擴大基金規模，減少羣衆申報救助程序，提高大病救助能力，進一步增強新型農村合作醫療的吸引力。
5.合作醫療補償資金實行社會化發放。參合農民到定點醫療機構住院治療，其費用先行自付，然後將病歷和處方等相關資料送到本鄉鎮合管辦初核和公示後，分人填寫“新型農村合作醫療費用補償審批表”及花名冊，報縣合管中心審批。經縣合管中心審批後的醫療費用補償花名冊，再由鄉村公示。縣合管中心將公示無異議的參合農民補償花名冊送至財政部門覈准。財政部門覈准後，及時將補償資金劃轉到財政部門在鄉鎮金融機構開設的“財政補貼農民資金專戶”，委託金融機構將補償資金打入受償農戶的財政補貼農民資金專用存摺，實行“一卡式”發放。