工傷待遇申請報告
工傷待遇申請報告
申請人:_________,男,漢族,_________年_________月_________日出生
身份證號:_________________
工作單位:_________________
住址:_________________
電話:_________________
被申請人:_________________
地址:_________________
法定代表人:_________________
電話:_________________
_____請求:
裁決被申請人支付工傷待遇共計________元。工傷鑑定申請人爲_________級傷殘,平均工資爲_________元/月,申請人住院_________天,停工留薪_________月,_________年_________月_________日入職至_________年_________月_________日受傷,所以工傷賠償具體計算如下:
1.工傷鑑定費用爲:
2.一次性傷殘補助金爲:_________月_________元/月=_________元
3.一次性就業補助金爲:_________月_________元/月=_________元
4.一次性傷殘補助金爲:_________月_________元/月=_________元
5.住院伙食補助爲:_________天_________元/天=_________元
6.住院護理費爲:_________天_________元/天=_________元
7.停工留薪爲:_________月_________元/月=_________元
8.交通費:
9.住宿費:
10.經濟補償金爲:_________月_________元/月=_________元
事實與理由:
_________年_________月_________日_________分左右,員工_________在_________工作時,不慎_________。當天送入_________醫院進行救治,_________年_________月_________日辦理了,共住院_________天。出院診斷爲:_________。
_________年_________月_________日________市人力資源和社會保障局認定申請人受傷爲工傷。
_________年_________月_________日________市勞動能力鑑定委員會鑑定申請人工傷級別爲玖級傷殘。
此致
________市勞動_____委員會
申請人:________________
________年________月________日