醫院年檢自查報告（通用3篇）

醫院年檢自查報告 篇1

一、改善服務環境，提高患者滿意度

（一）落實門診自助設備及預約診療工作，醫院提供2臺自助掛號設備與4種方式的預約診療方式彙總如下：

備註：20xx年6月增加了微信平臺預約。

總體來說20xx年我院預約掛號比例有大幅提升，但總的還達不到要求，原因主要是因醫院信息系統無法支持，導致醫護人員執行不下，以後將加大力度宣傳，改造信息系統（已投入改造），完善預約掛號排隊系統，以求達到平衡病人就高峯與低谷的診療習慣。

同時持續加強對預約掛號處及導診人員的各種能力的培訓，包括禮儀、對初次就診患者的分診能力等，努力建設一支業務精湛、講求效率、親近患者的預約隊伍，培訓將成爲我門診部的一項常抓不懈的工作。

再者就是創造良好的門診部預約文化，把人性的預約就診管理滲透到醫療服務的全過程。主動收集病人反饋意見，並及時改進，逐步完善醫院就診服務。

（二）逐步完成改善醫療服務行動計劃

20xx年，我院在持續完成醫療質量與安全控制監督的基礎上重開展了日間手術、優質護理、信息推送、中醫醫療、人文關懷、急診急救，提供多種形式檢查檢驗結果查詢服務，開展遠程醫療，臨牀路徑、職工互助、糾紛調解等方面。

以上各項都落實責任科室與責任人，並進行持續改進與監督整改。

二、加強醫療質量監管，規範診療行爲

（一）急診急救設施相對完善，且增設ICU病房。

我院急診科運行多年，佈局與設施相對完善，僅在面積上稍有不足，目前已在想辦法整改。急診落實首診負責制，設計急診分診臺。12月ICU開科，設置牀位8張，能夠滿足晉南片區重症監護的需求，爲晉南片區又多上了一重醫療安全保障。

在院前急救方面，*市120急救晉南分中心落戶我院，長期以來，我院120醫護人員一直堅守晉南片區的院前急診事業，20xx年根據院前急診工作需求，我院向上級部門備案申請再購置急診車2輛，擬採購救護車上用的除顫儀、急救包等應急設備，全力加大院前急診投入。

（二）細化臨牀路徑執行條件，結合醫保、新農合單病。

種結算方式，推動臨牀路徑落實。

20xx年配合醫保農保先後推行單病種結算43種，執行臨牀路徑管理，便入組率相對較低，全院開展臨牀路徑共14個學科49個病種，爲醫護人員配備相關書籍，供他們學習，並貫徹落實。總的來說，年度路徑執行率不夠理想，主要原因還是與醫院信息支持水平低關係比較大，手工統計數據，對臨牀醫生的執行情況沒辦法監督。

（三）推進醫院檢查結唱果互認工作

檢驗科互認項目包括（1）臨牀生化12項、（2）臨牀免疫5項、（3）臨牀微生物：細菌分型、（4）臨牀血液、體液及各類塗片細胞學檢查。我科參加省級臨牀檢驗室間質評，總計參加年度質評次數爲兩次，參評項目總數爲81項，其中互認項目參加質評數爲36項，且年度除尿十項有3項沒有通過外其餘全部質評合格（由於上傳網絡填寫時疏忽導致結果出錯，並已對相關內容進行質量持續改進）。

暫不能網絡調閱外院檢查結果。

（四）完善病案管理

我院設有病案室，今年專職工作人員由2人增加到3人1人持有編碼證件，1人爲臨牀衛生專業，1人爲信息統計專業，且確定分管醫療的羅金泉書記負責分管病案室。

我院目前使用實達病案首頁系統，並可滿足5年病案首頁單項、或者複合項或者任意項的條件查詢。病案質量則由醫務部設質控小組，每個月由質控小組專門做病案的相關質量檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施；病案室林儉發同志爲信息統計專業人員，並在上級醫療機構培訓學習過病案疾病編碼的編碼分類，醫院病案首頁信息錄入基本符合保存規範。

（五）開展處方點評，建立藥物使用評價體系

我院藥劑科每月開展點評門診急診處方各100張、出院病歷30份，專項點評中藥、輔助治療藥物。對點評結果通過書面形式反饋到各科室，落實整改措施；有藥品不良反應分析報告，有改進措施。

全院藥品網上採購率100%，並有優先使用基本藥物，每月分析並開展培訓，且系統有提示；基本藥物銷售額大於40%。

醫院設有抗菌藥物管理小組，每年召開4次會議，討論抗菌藥物使用與監測情況，對全院每年2次的細菌耐藥情況分析，每季度監測抗菌藥物使用情況併成分析報告，發現問題及時整改。

（六）加強醫用耗材、一次性使用無菌器械管理

20xx年7月後我院嚴格執行省級高值醫用耗材集中陽光采購，加強了高值、植入性耗材的管理，制度出入庫、領用、審批、報廢等制度，醫務科還組織了關於植入性醫療器械的培訓，對不良事件進行報告的人員與科室進行獎勵。

（七）規範開展醫院感染監測，提升醫院感染管理信息化水平。

我院設有專職人員院感管理人員，按規範開展院感監測計劃並記錄，定期通報總結、對異常數據分析，監測數據對照臨牀進行追蹤和分析、定期督促整改；監測內容以文件形式反饋到臨牀。

同時，我院也積極探索院感的信息系統支持，針對多重耐藥菌醫院感染的診斷、監測、預防和控制等各個環節進行控制。落實手衛生制度，重點患者有多重耐藥菌監測並及時反饋，提出改進措施。我院感染的管理初步滿足臨牀需求。

（八）加強輸血管理

醫院開展圍手術期血液保護等輸血技術的管理規定，如成立輸血管理委員會監督全院的輸血管理內容，並建立血庫工作制度、人員崗位制度、交接班等制度保證輸血技術的安全開展。通過建立環境監測、儀器設備管理及操作維護制度，保證儲存血液與輸血需要的相關設備處於正常運行狀態，確保血液保護相關技術的開展。通過組織全院的輸血知識培訓，促進醫務人員掌握血液保護相關技術並能積極開展輸血工作。

20xx年我院無開展自體輸血，無法達到自體輸血率達到10%；異體輸血量約爲90800ML，與上年度用血量比較下降0。1%，其增長率低於住院患者（或手術檯數）增長率；我院的異體輸血患者人均輸血量約爲575ML，與上年度用血量相比爲“零”增長。

我院目前未建立輸血信息管理系統，正處於籌備階段以及未建立區域內醫院間的輸血信息互聯共享。檢驗科有血液庫存管理制度包括血液的預訂、接受覈對、入庫、儲存、出庫及庫存預警等內容，並能完成血液的出入庫記錄完整率爲100%；血液有效期內使用率爲100%；用血的'發血單、輸血記錄單格式和書寫規範、信息記錄完整及庫存預警方案實施有效。

血庫有保證血液儲存、運輸符合國家相關冷鏈控制的標準和要求，做好冰箱溫溼度的及時監控並配備冷鏈控制自動溫控系統，確保血液製品的安全保存。

醫院年檢自查報告 篇2

我院在傳達學習《衛生部辦公廳關於遼寧省丹東東港市丙肝感染事件的通報》後，按照上級指示精神，認真查找院內感染管理，報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫院感染和醫源性感染，增強醫院防治能力，保障人民羣衆的健康和生命安全。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規範科學的開展了院內感染管理，自查自糾工作。

一、加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展。

我院成立了以分管院長爲首的院內感染管理小組，並對下級科室及社區服務站、廠醫務室等進行指導。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科的院內感染控制工作進行督促、檢查，對全院的相關數據進行收集、統計，並針對存在的問題提出整改。由於工作層層落實，保證了我院院內感染管理工作的順利開展。

二、認真開展自查自糾。

在這幾天的自查工作中發現我們還存在諸多問題：

1、職工院內感染知識與控制意識淺薄。

2、院內感染控制制度不全面。

3、部分科室消毒硬件配備不全。

4、院內感染生物監測次數少。

5、院內感染登記不全。

6、醫療廢物處置不規範。

針對以上的問題院內感染管理小組分析原因，提出整改意見，落實措施，解決存在的實際問題：

1、建立組織，明確職責，責任到人。

2、制定院內感染培訓計劃，提高職工防範意識，杜絕院內感染的發生

3、安裝紫外線燈管並定期監測，合理配置消毒液等。

4、健全完善院內感染制度。

5、定期開展各科室衛生清潔工作。

6、做好院內感染的登記工作，尤其是醫療廢物處置、抗生素的合理使用情況等。

7、每月抽查院內相關科室及社區服務站等。

8、在我院暫未開展手術室及婦產科，人員緊缺的情況下，儘量使用一次性耗材，避免不必要的浪費和交叉感染的發生。

三、進一步完善管理制度並貫徹落實

醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。我院通過健全院內感染管理、各科室消毒隔離、院內感染報告、污水污物處理等制度；制定院內感染工作計劃和培訓計劃，並進一步貫徹落實；來規範醫院有關人員的行爲，提高防範意識、降低醫院感染的發病率，防止抗生素濫用，充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

四、繼續抓好臨牀各科室消毒隔離、感染監控工作。

1、根據《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內感染的規定》等，醫院加強了對各臨牀科室及社區服務站的消毒隔離、感染監控工作。每月抽查一次，對發現的問題及時處理。發現傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經過消毒處理。除對查重複使用的物品嚴格按要求消毒外，增加了一次性使用無菌醫療用品的`使用率，大大降低了院內感染的可能性。

2、加強對全院職工的手衛生培訓，避免交叉感染。

3、醫院應認真搞好環境衛生、室內衛生、個人衛生和飲食衛生，加強對病人的衛生宣傳教育，爲病人創造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫療環境。

五、嚴格管理一次性用品，保證病員的醫療安全及防止社會污染。

在今年的一次性用品購進中，院領導更加強了這方面的管理工作，嚴格查證、檢查質量。院辦公室主任與庫房保管負責對購進的一次性用品進行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購進關口，嚴防不合格產品進入我院。同時，加強了一次性使用無菌醫療用品的貯存管理，按要求離地離牆存放。院內每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫療用品檢查一次，護理人員在使用前嚴格查

對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。由於嚴格把關，無一例病人使用不合格的一次性使用無菌醫療用品。對使用過的一次性用品，按《醫療廢物處置條例》處置，防止再次污染。

六、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識。

結合我院實際，院感兼職人員組織培訓學習院內感染管理的相關知識，增強全院職工的預防、控制醫院感染意識，提高我院預防、控制醫院感染水平。由於我院的院內感染控制工作還存在有不足的地方，如院內感染生物監測等方面做得不夠，有待今後不斷完善和提高。我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。

醫院年檢自查報告 篇3

糜杆橋鎮衛生院：

按照上級指示精神，深入貫徹落實《醫院感染管理辦法》認真查找醫療機構在院內感染管理，報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫院管理有效預防和控制傳染疾病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫院感染和醫源性感染，增強醫院防治能力，保障人民羣衆的健康和生命安全。我村衛生室特別重視，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規範科學的發展了院內感染管理，自查自糾工作。

一. 加強組織領導，保證院內感染管理工作的順利開展。

我村衛生室成立了院內感染管理小組。

在以衛生室負責人爲首，全體醫務人員參與；負責衛生室的控制工作，並對村組進行指導，認真抓好日常工作，定期，不定期對各科室院內感染控制工作進行督促，檢查，對全村的相關數據進行收集，統計，並向鎮衛生院彙報。各科室人負責本科室的監控工作，按時向衛生室負責人彙報有關情況。由於工作層層落實，保證了我村衛生室院內感染管理工作的順利開展。

二. 認真開展自查自糾

通過幾天的`自查我們還存在諸多問題：

（1） 醫務人員院內感染知識與控制意識淺薄；

（2） 注射室及病室消毒記錄不全，消毒不及時；

（3） 院內感染控制制度不全面；

（4） 院內感染控制細節做得不夠；

（5） 院內感染登記不全；

針對我村衛生室存在的問題及時召開工作會逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：

（1） 建立組織明確職責，責任到人；

（2） 健全完善制度約束人；

（3） 制定院內感染培訓計劃，提高職工思想意思；

（4） 開展室內室外衛生大清掃；

（5） 做好院內感染相關活動的登記工作等；

三. 進一步完善管理制度並貫徹落實。

醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。

制定一整套科學實用的管理制度，健全完善了院內感染管理，各科室消毒，隔離，院內感染報告，特殊病例轉診，污水污物處理管制度，來規範醫務人員的行爲。加強制度的建設和學習，並認真貫徹執行，降低醫院感染的發病率極爲重要，使各項工作落實到實處。

四.加強了注射室的消毒管理工作。

會上，大家一致認爲要特別重視注射室的建設，經常檢查室內牆面，天花板，保持光滑，無裂縫，不落塵，注射室的安排合理，堅持做到“三區”，“三分開”

三區：污染區，清潔區，無菌區；

三分開：污物回收物與發放淨

物分開，初洗與精洗分開，未滅菌與已滅菌物品分開；

五.繼續抓好臨牀各科室消毒隔離，感染監控工作。

1.根據《傳染和防治法》《消毒管理法》《院內感染的規定》等，每半月檢查一次，對發現問題及時處理。

2.對臨牀科室護理人員的手錶面，物表面，空氣，消毒劑，光外線的強度，高壓滅菌包等的監測。

3.每天晨會了解有關院內感染病例，有關漏報，錯報等，各科對發現院內感染病例及時登記並上報防保科，進行相應處理。

4.認真搞好環境衛生，室內衛生，個人衛生和飲食衛生。

六.管好一次性用品，保證病員的醫療安全及防止社會污染。

在以後的一次性用品購進中，我們要加強這方面的管理工作，嚴格查證，檢查質量，庫房保管對購進一次性用品進行檢查，登記，把好一次性用品消毒藥械購進關口，嚴防不合格產品進入。加強了一次滅菌醫療用品儲存管理，按要求離地離牆存放。由於管理嚴格無一例病人使用不合格的一次性無菌醫療用品。我院的一次性空針，輸液器，的毀形消毒率100%。

七.加強院感知識培訓，提高安全隱患醫務人員控制院內感染意識。

我們相信，只要我們不斷總結經驗，虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。