工傷十級勞動仲裁申請書（精選24篇）

工傷十級勞動仲裁申請書 篇1

申請人：______________，男，漢族，現年_____歲。

申請人：______________，女，漢族，1系_______________妻子

請求事項：_________________

1、請求對申請人住房損失進行鑑定。

2、請求對申請人房屋損失原因進行鑑定。

事實及理由：_________________

申請人_______________、_______________訴_______________等損害賠償糾紛一案訴至 _______ 人民法院，貴院已經立案。本案的被告_______________等的行爲已經對申請人家庭住房造成損壞，現已不能入住正常生活。根據我國有關法律規定，爲維護申請人的合法權益，申請人申請對自家房屋做損失鑑定及損失原因鑑定。

此致

__________人民法院

申請人：________________

_____________年_____月_____日

工傷十級勞動仲裁申請書 篇2

申請人：_______，性別：_____，_____：________，出生日期：__________住址：_________，電話：_______________，身份證號碼：___________________________

被申請人：

公司地址：____________________，法定代表人：__________，電話：_______________

1、請求裁決被申請人支付違法解除勞動合同的經濟賠償金，合計人民幣元。

2、請求裁決被申請人支付因未簽訂書面勞動合同的雙倍工資差額合計人民幣元。

3、請求裁決被申請人支付_________年_________月_________日至_________年_________月_________日的加班費合計人民幣元。

事實與理由：

_________年_________月_________日申請人應聘到________有限公司，職位爲_____，月基本工資爲_______元，入職後被申請人以種種藉口拖延勞動合同的簽訂，也沒有爲申請人購買職工基本社保。_________年_________月_________日被申請人以申請人不能勝任工作崗位爲由，在未經培訓也未經調崗的情況下直接通知申請人被辭退了，並要求次日不用來上班了。

1、依據《中華人民共和國_____》第八十二條的規定和《中華人民共和國_____實施條例》第七條的規定，用人單位不與勞動者簽訂書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資，申請人依法應當獲得________元的雙倍工資差額賠償。

2、依據《中華人民共和國_____》第四十六條、第四十七條和第四十八條的規定，被申請人違法解除申請人與被申請人之間的勞動關係，應當支付經濟賠償金________元。

3、自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日，申請人一直每週工作6天，每天工作達10小時，被申請人均未支付加班費，實際延長加班時長合計________小時，休息日加班合計________天，因此應支付加班費合計________元。

爲了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請_____委員會依法支持申請人的主張。

此致

_________市勞動爭議_____委員會

申請人：_________________

_________年_____月_____日

證據及證據目錄：

證據一：

證據名稱：被申訴人的錄用通知

證明內容：申訴人在被申訴人處的工資待遇。

證據二：

書證名稱：工資確認單/考勤確認表

證明內容：申訴人與被訴人存在合法勞動關係

……

工傷十級勞動仲裁申請書 篇3

勞動_____申請書（雙倍工資）

下面是一篇爲大家整理的勞動_____申請書(雙倍工資)，希望能夠幫到大家!

勞動_____申請書

申請人：_________?漢族?_________年10月21日生

地址：濟南市經十路_________號_________花園16-2-1303

被申請人：山東XX公司?法定代表人：_________

地址：?_________?電話：_________

_____請求

1、依法裁決申請人和被申請人解除勞動合同合法。

2、裁決被申請人支付未簽訂書面勞動合同雙倍工資28764元。

3、裁決被申請人支付經濟補償金2997.3元。

事實和理由

申請人於_________年2月7日到被申請人上班，在職期間盡職盡責，但被申請人一直沒有與申請人簽訂書面勞動合同，也沒有依法爲申請人繳納社會_____。_________年11月份，申請人根據_____等規定，依法與被申請人解除了勞動關係。

被申請人不與申請人簽訂書面勞動合同，沒有依法爲申請人交納社會_____等行爲，嚴重侵害了申請人的`合法權益。特提請_____，請求依法維護勞動者的合法權益。

此致

濟南市勞動爭議_____委員會

申請人：

年?月?日

工傷十級勞動仲裁申請書 篇4

申?請?人：_________，女，?1962年3月14日出生，漢族，住址：_________市美蘭區下洋村_________號

被?申?請?人：?海口_________市場管理有限公司

住?址：?海口市瓊山區府城鎮中山南二樓

法定代表?人：?_________

申?請?事?項：

1.?請求確認自?20_________年9月15日至20_________年5月18日期間申請人與被申請人之間存在勞動關係;

2.?被申請人依法爲申請人補繳自20_________年9月15日至20_________年5月18日期間的養老、醫療、失業、工傷及生育_____五項_____，具體數額由社會_____徵稽部門確定;

3.?請求被申請人依法向申請人支付自20_________年9月15日至20_________年3月13日期間加班工資人民幣111384元〔12_________【(『850÷21.75』_________10_________3)+(『850÷21.75』_________104_________2)】〕;

4.?請求被申請人依法向申請人支付未訂立書面勞動合同11個月的雙倍工資差額人民幣23045元〔【1471+(8_________2_________『1471÷21.75』)】_________11〕;

5.?請求被申請人依法向申請人支付違約解除勞動合同的賠償金人民幣54470元〔【1471+(8_________2_________『1471÷21.75』)】_________13_________2〕。

事實與理由?：

申請人於20_________年9月15日經人介紹，入職被申請人處工作，工種爲環衛工。在職期間，申請人每天均嚴格遵守被申請人的各項規章制度，工作盡心盡責，按時上午7.00-11.00、下午16.00-20.00上下班。在水果市場交易旺季，爲了完成當日工作任務，每天均不得不工作至20.00後纔可下班;從來沒有節假日，也沒有休息日，這樣的工作狀態一直持續至20_________年3月12日。

20_________年3月12日下午，被申請人突然口頭通知申請人“水果市場內的路面正在整修，用不了那麼多人，你明天暫時不要來上班了，兩個月後等路面整修完畢後再回來上班”。一個月後的20_________年4月27日，申請人詢問被申請人法定代表人邱何時能回來上班，他講“路面還未修好，暫時還不能上班”。之後，見到工友的工作量多時，申請人就主動與他(她)們一起參加勞動。至20_________年5月18日，因爲路面已經修好，申請人再次詢問被申請人何時能上班，得到的答案卻是“路搞好了，不用人了”!至此，申請人被被申請人強行辭退。

自20_________年9月15日至20_________年5月18日，申請人在爲被申請人兢兢業業工作的這些年裏，被申請人即沒有與申請人簽訂書面勞動合同，也從未給申請人購買過任何種類的社會_____，更沒有向申請人支付加班工資。申請人爲此曾多次向被申請人主張合法權益，要求被申請人爲申請人交納社會_____費及加班工資，但是均未果。

此致

_________勞動人事爭議_____委員會

申請人：

日期

工傷十級勞動仲裁申請書 篇5

申請人：___________，性別______，______年______月______日出生，住___________________________號。

第一被申請人：___________股份有限公司，住所：________________________，法定代表人：___________;

第二被申請人：___________有限責任公司，住所：______________________________，法定代表人：___________。

請求事項：

1、解除申請人與第一被申請人之間的勞動合同;

2、由兩被申請人連帶向申請人支付經濟補償金________元;

3、由被申請人連帶向申請人支付加班費及其賠償金________元;

4、由被申請人連帶向申請人支付違約金________元;

5、由被申請人連帶爲申請人補辦基本醫療________和生育________;

6、________費用由被申請人連帶承擔。

事實與理由：__________________________________________

此致

_______________市勞動爭議________委員會

申請人：______________

________年_______月_______日

工傷十級勞動仲裁申請書 篇6

申請人：胡道

被申請人：上海*有限公司

申請事項:

請求裁決被申請人支付申請人違法解除勞動合同賠償金106977元。

事實與理由:

20__年3月8日申請人入職，末次勞動合同爲20__年1月1日簽訂的無固定期限勞動合同。9月25日被申請人將申請人開除，並出具了《離職證明》，離職前申請人職位爲生產部操作工，前12個月平均工資爲4114.5元。申請人長期在噪音環境工作，聽力受損，8月23日申請人被檢查認定爲職業禁忌症，申請人提出做職業病鑑定，被申請人拒絕配合。7月申請人休病假2個月，病假結束後上班第一天被申請人便採取調崗、要求申請人靜坐等多種方式企圖讓申請人自動離職，之後先後發佈兩份處罰通知，繼而將申請人開除。

申請人認爲，申請人長期處於噪音環境工作已患耳疾，作爲用人單位非但不承擔企業責任，反而刁難申請人並將申請人開除，該行爲嚴重違反法律規定，解除行爲亦缺乏依據，系違法解除，因調解不成，現申請人依法提起仲裁，請求仲裁委支持申請人的訴求！

此致

上海市松江區勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：

年10月   日

工傷十級勞動仲裁申請書 篇7

申請人：_________________李__________，男，1958年11月8日生，漢族，住__________縣__________鄉__________村社前組1號，身份證號碼：_________________ __________411。手機：_________________15__________9783573。

被申請人：_________________江西_______________鎢業有限公司，地址：_________________興國縣__________鄉__________村475號。法定代表人：_________________陳__________。電話：_________________5__________3008。

申請請求

一、裁決確認被申請人與申請人簽訂的《協議書》無效。

二、裁決被申請人支付申請人20__年8月-20__年8月停工留薪期工資28548元。

三、裁決被申請人向申請人支付20__年12月-20__年2月生活費10003.5元。

四、裁決被申請人支付一次性傷殘補助金35607元。

五、裁決被申請人支付一次性工傷醫療補助金35607元。

六、裁決被申請人支付一次性傷殘就業補助金68475元。

七、裁決被申請人支付勞動能力鑑定費260元。

事實與理由

20__年2月起，申請人在被申請人井下作業從事風鑽工，20__年10月20日，申請人前往贛州疾控中心診斷職業病並支付了診斷費138元。20__年7月13日，申請人被診斷爲“矽肺觀察對象”。

被申請人沒有給申請繳納社會保險，同年年8月，申請人要求被申請人支付診斷費和診斷期間的生活費，被申請人拒絕支付費用收繳申請人的《出入證》並開除申請人。申請人不服，向興國縣勞動仲裁委申請仲裁要求支付違法解除勞動關係的賠償，勞動仲裁不受理後，又向興國法院主張賠償，興國縣法院以申請人的訴訟請求沒有確認勞動關係爲由裁定駁回申請，申請人向贛州中院上訴，贛州中院維持，無奈申請再次向興國縣勞動仲裁委確認與被申請人的勞動關係，興國縣勞動仲裁委再次不予受理，申請人仍不服又向興國法院起訴要求確認與被申請人存在勞動關係和請求賠償。

申請人生活異常艱難，20__年11月20日，被迫無奈私下與被申請人簽訂了《協議書》，領取了被申請人支付的生活費12000元，20__年9月21日，贛州市疾控中心診斷申請人爲矽肺觀察對象，20__年2月4日，贛州市疾控中心診斷申請人爲：_________________“矽肺壹期”。

20__年6月14日，興國縣人社局作出興人社傷認字(20__)第19號工傷決定書，認定申請人爲工傷。20__年2月26日，申請人經贛州市勞動能力鑑定委員會鑑定爲柒級傷殘。

申請人認爲，申請人與被申請人雖簽訂了協議書，但是該協議是申請人在沒有鑑定傷殘的情形下籤訂的，該協議是明顯不公平的，且賠償金額相差十多倍，故申請人根據《最高人民法院關於勞動爭議解釋三》第十條第二款規定請求認定無效。同時請求支付工傷保險待遇，被申請人已支付的12000元可以在工傷保險待遇在抵扣。現申請勞動仲裁請依法裁決。

此致

__________縣勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：_________________

_____年_____月_____日  

工傷十級勞動仲裁申請書 篇8

申請人：____________________，男，________年__________月出生， ___________ 省__________市人，原_____________有限責任公司員工，住__________市__________區__________號。

被申請人：______________有限責任公司，住__________市__________區__________。

法定代表人：____________________，董事長。聯繫電話：_________________

仲裁請求：

1、裁令被申請人因未簽訂書面勞動合同而應支付申請人加倍工資16100元;

2、裁令被申請人支付拖欠申請人20__________年6月的工資1610元;

3、裁令被申請人出具解除勞動關係的證明;

4、裁令被申請人支付申請人經濟補償金8855元;

5、裁令被申請人因違法解除勞動合同而應支付申請人賠償金17710元;

6、裁令被申請人按社會保險經辦機構規定的繳費比例補辦補繳申請人20__________年2月至20__________年6月養老保險，若補辦補繳不能，則被申請人一次性支付申請人社會基本養老保險補償費22346.7元;補辦補繳醫療保險，若補辦補繳不能，一次性賠償申請人醫療保險損失1442.6元;補辦補繳失業保險，若補辦補繳不能，一次性賠償申請人失業生活補助費損失2887.5元。

事實與理由：

申請人於20__________年2月6日進入被申請人處工作。在工作期間，被申請人未與申請人簽訂書面的勞動合同，未依法爲其辦理各項社會保險，拖欠申請人20__________年6月份的工資。申請人多次要求被申請人爲其辦理各項社會保險，被申請人一直拒絕。20__________年6月期間被申請人要求申請人自己每月支付300元的社保費用爲條件才爲其辦社保，申請人拒絕了被申請人的違法要求。同月29日被申請人以申請人拒絕其違法要求爲由違法解除與申請人的勞動合同。

現申請人爲維護自身合法權益，特向貴委依法提起仲裁。懇請貴委依法裁決。

此致

__________區勞動爭議仲裁委員會

申請人：_________________

_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

工傷十級勞動仲裁申請書 篇9

申請人姓名：______________

性別：______________出生年月：_________________年_____月_____日民族：______________

住址：_________________郵編：______________電話：_____________

工作單位：______________郵編：______________電話：_____________

被申請人名稱：_________________

住所地：_________________郵編：______________

法定代表人：_________________職務：_________________電話：_________________

請求事項：_________________

此處寫明事由及申請賠償款項和金額。

此致

__________人民法院

申請人：________________

_____________年_____月_____日

工傷十級勞動仲裁申請書 篇10

申請人：郝某某。

被申請人：四川某某製藥有限公司。

地址：四川######107國道東側。

法定代表人：李某某。

申請請求：

一、請求確認被申請人與申請人之間簽訂的賠償協議無效。

二、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金16008元,一次性傷殘就業補助金3_________元。

三、請求裁決被申請人爲申請人補繳20_________年3月至20_________年2月期間的社會_____;不能補繳的，賠償損失。

四、請求裁決被申請人向申請人支付經濟補償金18585元。

五、請求裁決被申請人向申請人支付加班費42990元。

六、請求裁決被申請人向申請人支付帶薪年休假工資4500元。

事實與理由：

此致

四川###勞動爭議_____委員會

申請人：

二〇_________年_________月?日

工傷十級勞動仲裁申請書 篇11

申請人：______，男，______族，

電話：______________________

住所：______________________

郵編：______________________

被申請人：___________________

住址：_______________________

郵編：________________________

法定代表：____________________

電話：__________________________

申訴請求：

一、依法裁決被申請人現金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同______年______月______日到______年______月______日雙倍工資計______元;

二、依法裁決被申請人現金支付申請人一個半個月工資的經濟補償金計____________元;

三、依法裁決被申請人現金支付申請人______年______月和______年______月至______月單位應繳納社會勞動保險費____________元

四、依法裁決被申請人現金支付申請人______年______月至______年______月加班工資____________元(______小時×______元/小時×______倍=____________)

五、依法裁決被申請人現金支付申請人______年______月______日至______年______月______日工資____________元

六、依法裁決被申請人現金支付申請人______年______月至______月的住房公積金______元(每月______)

七、依法裁決被申請人現金支付申請人____20__年終獎______元。合計金額：____________元

事實與理由：

申請人於______年______月______日起與被申請人建立勞動關係，當時被申請人口訴試用期爲一個月，工資爲____________元;第二個月轉正後每個月工資爲______元。直至______月______日爲止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同，被申請人沒有爲申請人繳納社會勞動保險。

現根據《勞動合同法》第八十二條規定用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付20__-09-08日到____________日工資計____________元;

根據《勞動合同法》第四十七條規定：經濟補償按勞動者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的，按一年計算;不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經濟補償，計____________元(一年半)被申請人沒有爲申請人繳納社會勞動保險，單位應繳納社會勞動保險費爲勞動者實收工資的20%共計______元。

被申請人未按時支付______年______月______日至______年______月______日工資____________元和年終獎一個月工資2750元。

被申請人沒有爲申請人繳納______3年______月至______月住房公積金______元。

根據勞動部《關於印發的通知》，應按以下標準支付工資：

(1)用人單位依法安排勞動者在日法定標準工作時間以外延長工作時間的，按照不低於勞動合同規定的勞動者本人小時工資標準的150%支付勞動者工資;因此被申請人現金支付申請人______年______月至______年______月加班工資____________元(112小時×15.28元/小時×1.5倍=2567.04)

此致__________縣勞動爭議促載委員會

申請人：____________(簽名或簽章)

______年______月______日

工傷十級勞動仲裁申請書 篇12

申請人：被申請人：法定代表人：風險提示：

勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效範圍內申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權利就無法得到保障。勞動爭議申請仲裁的時效期間爲________年。仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。請求事項：

一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金5200元（月平均工資2600元2）。

二、裁決被訴人向申請人支付________年____月至________年____月加班費共54455.15元，其中：

1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的經濟補償金4667.58元；

2、休息日加班費24893.79元及25%的經濟補償金6223.44元。以上二項合計：元。事實與理由：申請人於________年____月進入被訴人單位工作，任司機一職至今。________年____月____日，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人爲總務部司機，約定申請人正常工作時間月工資爲700元，每日工作8小時、每週工作5天。但事實上，被申請人要求我除每週正常工作5天處，星期

六、日還要求我隨時出車，平均每月星期

六、日3天以上（公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的________年____月至________年____月間的考勤記錄）。另外，休息日也是隨時出車加班，我早上6時30分出車接送公司員工上班，直到18時15分接公司員工下班，送完員工需要到20時，除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命出車加班，具體時間以公司保管的打卡記錄爲準。我爲被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規定給我安排補休，也沒有按規定爲我支付加班費。從被申請人發給我的工資條可以看出，我的加班時數、加班工資均爲零，按照雙方勞動合同約定的月工資940元（________年____月____日雙方協商將我的合同工資變更爲940元）爲基數計算，________年____月至________年____月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費18670.34元（940元21.751.5倍3個小時4周12個月________年）未付、拖欠我休息日工作時間加班費24893.79元（940元21.752倍8個小時3天12個月________年）未付。爲此，我多次找被申請人領導協商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行爲嚴重違反了《勞動法》和《民法典》的規定，根據《中華人民共和國民法典》的規定，我於________年____月____日以被申請人未及時足額支付勞動報酬爲由向被申請人提出瞭解除勞動合同關係，由於被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金，爲維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。此致市勞動爭議仲裁委員會申請人：________年____月____日風險提示：

遞交《勞動爭議仲裁申請書》的同時，向勞動仲裁委員會遞交下列材料：

1、申請人爲勞動者的，應提交身份證複印件；

2、勞動關係相關證明，其它證明材料。

3、申請人系用人單位的，交企業法人營業執照複印件加蓋公章、組織機構代碼證複印件加蓋公章、法定代表人身份證明加蓋公章。

4、有委託代理人的，提交授權委託書。證據及證據目錄：證據

一：證據名稱：被申訴人的錄用通知證明內容：申訴人在被申訴人處的工資待遇。證據

二：書證名稱：醫療保險手冊證明內容：申訴人與被訴人存在合法勞動關係

工傷十級勞動仲裁申請書 篇13

申請人姓名：_________

性別:_________

出生年月：_________年_________月_________日

民族:_________

住址：南京市鼓樓區山西南

郵編：210000

電話：

工作單位：_________

郵編：_________

電話：_________

被申請人名稱：_________

住所地：

郵編：_________

法定代表人：_________

職務：_________

電話：_________

請求事項：

一.依法裁決被申請人支付申請人20_________年9月的.雙被工資2750元。

二.依法裁決被申請人支付申請人法定休假日，雙休日以及工作日延長勞動時間的加班工資，合計2283元。

三.依法裁決被申請人補繳申請人20_________年8月和9月的社會勞動_____費，基數爲1369。

申請人於20_________年8月1日起於被申請人建立勞動關係，當時被申請人口訴試用期爲一個月，工資爲900元;第二個月轉正後一個月爲1200元。兩班倒，一天9個小時，一個月3天休息，雙休日正常上班。直至第二個月9月25日爲止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同，8月份工作日延長勞動時間共計76.36個小時，雙休日加班10日;9月1日至9月25日工作日延長勞動時間共計31.36個小時，雙休日加班4日;法定假期中秋節1日;被申請人沒有爲申請人繳納社會勞動_____。

現根據《_____》第八十二條規定用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付9月份的雙倍工資2750元。

根據《江蘇省工資支付條例》第二十條規定用人單位安排勞動者加班加點，應當按照下列標準支付勞動者加班加點的工資：

(一)工作日延長勞動時間的，按照不低於本人工資的百分之一百五十支付加點工資;

(二)在休息日勞動又不能在六個月之內安排同等時間補休的，按照不低於本人工資的百分之二百支付加班工資;

(三)在法定休假日勞動的，按照不低於本人工資的百分之三百支付加班工資;

因此被申請人應該支付8月1日至9月25日的加班工資2750元。

根據《勞動法》第七十二條規定用人單位和勞動者必須依法依法參加社會_____，繳納社會_____費。因此被申請人應補繳8月和9月的社會勞動_____費，基數1369。

此致

南京市鼓樓區勞動爭議_____委員會

申請人：

_______年_______月_______日

工傷十級勞動仲裁申請書 篇14

案由：工傷待遇爭議

申請人：______________，男， _________________ 年__________月__________日生，漢族。

工作單位：_________________山西省和順縣_______________公司。用工性質：_________________聘任制。

住址：_________________

被申請人：_________________山西省和順縣_______________公司

地址：_________________山西省和順縣

勞動仲裁請求事項：

1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關係。

2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計_____________元。具體如下：

一次性醫療補助金3000元_______________月;

一次性就業補助金3000元__________月;

一次性傷殘補助金3000元__________月。

事實與理由：

_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經和順縣人民醫院診斷爲左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定爲工傷。在被申請人的組織下，申請人於 _________________ 年 _________________ 月經榆次市勞動能力鑑定委員會鑑定爲九級傷殘。

由於被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.爲維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

__________縣勞動仲裁委員會

申請人：_________________

_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

工傷十級勞動仲裁申請書 篇15

申請人：_________________，性別_________，漢族，_____年_____月_____日出生，現住室___________

電話：_________________

被申請人：________________

住址：________________

電話：_________________

法定代表人：_________________

仲裁請求：

1、裁定解除雙方勞動關係。

2、裁定被申請人支付拖欠申請人的_____年_____月_____日工資人民幣6000元。

3、裁定被申請人支付違約金人民幣3，000元，並支付經濟補償金人民幣9，000元。

4、裁定被申請人爲申請人補交20__年5月起的“三金”。

5、裁定被申請人承擔本案仲裁費。

事實與理由：

_____年_____月_____日，申請人與被申請人簽訂了一份《勞動合同》，約定被申請人聘用申請人爲被申請人的辦公室主任，期限自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。_____年_____月_____日，被申請人無故免去申請人的全部任職要其等待公司的分配，並拒不支付申請人自20__年4月起的工資，也不爲申請人繳交“三金”。

根據《勞動法》、《違反和解除合同的經濟補償辦法》第五條的規定和《勞動合同》第十一條、第十四條之約定，申請人爲維護自己的合法權益，特具狀貴委，懇請裁定如所請。

此致

_________________市勞動仲裁委員會

申請人：_________________

_____年_____月_____日

工傷十級勞動仲裁申請書 篇16

申請人：

被申請人：

法定代表人：

請求事項：

一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金5200元（月平均工資2600元*2）。

二、裁決被訴人向申請人支付20__年6月至20__年6月加班費共54455.15元，其中：1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的經濟補償金4667.58元；2、休息日加班費24893.79元及25%的經濟補償金6223.44元。

以上二項合計：X元。

事實與理由：

申請人於20__年10月進入被訴人單位工作，任司機一職至今。20__年12月28日，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人爲總務部司機，約定申請人正常工作時間月工資爲700元，每日工作8小時、每週工作5天。但事實上，被申請人要求我除每週正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時出車，平均每月星期六、日3天以上（公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的20__年6月至20__年6月間的考勤記錄）。另外，休息日也是隨時出車加班，我早上6時30分出車接送公司員工上班，直到18時15分接公司員工下班，送完員工需要到20時，除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命出車加班，具體時間以公司保管的打卡記錄爲準。我爲被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規定給我安排補休，也沒有按規定爲我支付加班費。從被申請人發給我的工資條可以看出，我的加班時數、加班工資均爲零，按照雙方勞動合同約定的月工資940元（20__年7月1日雙方協商將我的合同工資變更爲940元）爲基數計算，20__年6月至20__年6月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費18670.34元（940元/21.75*1.5倍*3個小時*4周*12個月*2年）未付、拖欠我休息日工作時間加班費24893.79元（940元/21.75*2倍*8個小時*3天*12個月*2年）未付。爲此，我多次找被申請人領導協商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行爲嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規定，根據《中華人民共和國勞動合同法》的規定，我於XX年XX月XX日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”爲由向被申請人提出瞭解除勞動合同關係，由於被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金，爲維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。

此致

X市勞動爭議仲裁委員會

申請人：_________________

_________年_____月_____日

證據及證據目錄：

證據一：

證據名稱：被申訴人的錄用通知

證明內容：申訴人在被申訴人處的工資待遇。

證據二：

書證名稱：醫療保險手冊

證明內容：申訴人與被訴人存在合法勞動關係

……

工傷十級勞動仲裁申請書 篇17

拖欠工資勞動_____申請書樣本

拖欠工資_____申請書(樣本)

申請人：張_________，男，19_________年_________月_________日出生?住址：_________市_________號，身份證號：X78020_________。

代理人：_________律師事務所_________律師

被申請人：_________市_________機械有限公司，住所地：_________市經濟技術開發區_________號，電話：0731-8408_________

聯繫人：劉_________?聯繫電話：_________

法定代表人：羅_________?職務：總經理

申請事項：

一、請求裁決被申請人向申請人支付因未簽訂勞動合同的雙倍工資?30234元(自_________年9月至_________年3月止)。

二、請求裁決被申請人支付違法解除勞動關係的經濟補償金3200?元。

三、請求裁決被申請人支付加班工資共計9826元。

四、請求裁決被申請人爲申請人補繳自_________年9月至_________年3月的社會_____。

事實與理由：

_________年9月，申請人應聘進入被申請人質檢部擔任質檢員一職，雙方約定基本工資爲1600元。進入公司後，申請人即要求與公司訂立書面勞動合同，但被申請人的`負責人讓申請人先安心工作，以等段時間再籤爲由推脫，之後申請人多次要求與被申請人簽訂勞動合同，均未得到同意，在申請人工作期間，被申請人不僅安排申請人從事本職外的工作，而且工作時間嚴重超過法定標準，法定節假日加班也未按規定支付加班工資。至今未給申請人辦理任何社會_____，_________年2月，申請人因其親屬意外身亡急需回家料理後事，便向被申請人請假一個月，但假期結束，申請人回去繼續上班時，卻被告知工作崗位已滿，並拒絕爲申請人安排其他崗位，此後，被申請人始終未給予正面答覆，被申請人的行爲已構成變相辭退申請人。

此致

_________勞動人事爭議_____委員會

申請人：張_________

_________年三月十九日

工傷十級勞動仲裁申請書 篇18

申請人：______________，女，住__________市__________區__________村。

被申請人：_________________市__________有限公司，住所地__________市__________區__________村。法定代表人：______________，總經理

申請請求：

1、請求被申請人支付申請人20__年1-9月工資11222元。

2、請求被申請人支付申請人相當於工資報酬25%的經濟補償金2805元。

事實和理由：

20__年3月1日，申請人開始在被申請人處上班，雙方沒有簽訂勞動合同，約定月工資爲1800元。在工作期間，被申請人未按時發放工資。至20__年9月10日，被申請人無故拖欠申請人20__年1-8月份工資9422元，被申請人出具一欠條。此外，對9月份工資1800元也未付給申請人。至今，被申請人共欠申請人工資合計11220元。因被申請人無故拖欠申請人工資，根據《違反和解除勞動合同的經濟補充辦法》第三條規定，被申請人除應支付拖欠的工資外，還應加發申請人相當於工資報酬25%的經濟補償金2805元。爲此，申請人向貴委提起仲裁，請求貴委支持申請人的仲裁請求。

此致

__________市__________區勞動仲裁委員會

申請人：_________________

_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

工傷十級勞動仲裁申請書 篇19

勞動仲裁申請書工地範本

申請人：_________________張__________，女，漢族，1971年5月11日出生，住址：______________。電話：______________。

被申請人：_________________廣州運動用品有限公司，住所地：_________________廣州市白雲區。郵編：_________________510440

法定代表人：______________，職務：______________。電話：______________。

仲裁請求：

1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關係;

2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經濟補償金_______  元;

3.請求裁決被申請人爲申訴人補繳20__年1月至20__年10月社會保險費.

事實與理由：

20__年11月，申請人經錄用進入廣州白雲運動服裝有限公司(以下簡稱白雲公司)上班，工作內容主要爲操作平車、特種車等。20__年6月，白雲公司提出勞動合同由其關聯公司廣州運動用品有限公司(即被申請人)繼續履行，除用人單位名稱變更外，其餘勞動合同內容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數次侵犯申請人勞動權益，其中20__年9月，因被申請人扣剋申請人底薪工資數千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發申請人人民幣1000元草草解決此事。20__年12月31日，被申請人與申請人簽訂期限爲1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今後的社會保障，逃避法律法規不爲申請人繳納社會保險金，嚴重損害申請人勞動權益。20__年9月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產設備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢並要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。爲維持自身權益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應經濟的補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。

此致

廣州市勞動仲裁委員會

申請人：_________________

___ 年 ___ 月 ___ 日

工傷十級勞動仲裁申請書 篇20

申請人：王_________，女，漢族，_________年10月29日生，住址：_________省_________市，電話：

被申請人：_________工程有限公司，法定代表人：陳_________?地址：_________市長安區東二環，電話：

請求事項

一、請求裁決被申請人爲申請人補繳自_________年12月起_________年2月勞動關係存續期間的各項社會_____。

二、請求裁決被申請人支付拖欠申請人的11月至2月份工資共計7000元。

三、請求裁決被申請人支付申請人因未簽訂書面勞動合同而應付的雙倍工資共計21400元整。

四、請求裁決被申請人支付申請人經濟補償金20_________元整。

事實與理由

申請人與_________年12月27日應聘到被申請人處工作，職位爲會計，試用期一個月，_________年1月27日經公司實際負責人董_________意轉正，並註明轉正後工資爲前三個月1800/月，其後工資爲20_________月，工資發放形式爲轉賬支付，每月月末發上個月工資。被申請人未與申請人簽訂書面勞動合同，也未爲申請人繳納相關社會_____。

申請人入職後工作兢兢業業，獲得了公司肯定，但在_________年下半年由於未能及時回收工程款造成公司財務緊張等原因，被申請人從11月份開始拖欠申請人工資，申請人於是在_________年初提出辭職，在向公司負責人董_________提出辭職並討要工資時均被其以公司沒錢、若辭職需等招到新的會計後辦理完交接等等理由拖延，故申請人又一直在被申請人處工作到_________年2月底，現被申請人財務狀況改善但仍未惡意拖欠申請人的工資。

被申請人未與申請人簽訂書面勞動合同，違反了《_____》相關規定，應依《_____》相關規定賠償申請人自入職第二個月起十一個月的雙倍工資。同時，爲員工繳納社會_____也是用人單位必須履行的義務。申請人因被申請人原因提出辭職，亦符合主張經濟補償金的法律規定。因此申請人請求貴委依法支持相關請求，維護申請人的合法權益。

此致

_________長安區勞動爭議_____委員會

申請人：

年?月?日

工傷十級勞動仲裁申請書 篇21

_________年勞動_____申請書範文

_________年勞動_____申請書範文【1】

事實和理由:(寫明申請_____或提出主張的事實依據和法律依據，包括證據情況和證人姓名及聯繫地址。

特別要注意寫明申請_____所依據的_____協議)

申請人:姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。

(申請人如爲單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)

被申請人:姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。

(被申請人如爲單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)

請求事項:(寫明申請_____所要達到的目的)

事實和理由:(寫明申請_____或提出主張的事實依據和法律依據，包括證據情況和證人姓名及聯繫地址。

特別要注意寫明申請_____所依據的_____協議)

此致

______________委員會

申請人:(簽名或蓋章)

_________年_________月_________日

附:一、申請書副本_________份(按被申請人人數確定份數);

二、證據_________份;

三、其他材料_________份。

(經濟合同糾紛)_____申請書【2】

申訴人:

申訴人名稱:_________?地址:________________

法定代表人:姓名:______?職務:______________

住址:________________?電話:____

委託代理人:姓名:______?性別:_____?年齡:____

工作單位:______________?職務:____

住址:________________?電話:____被訴人:

被訴人名稱:_________?地址:________________

法定代表人:姓名:______?職務:________________

案由:_________________________________

申請理由和要求:____________________________

爲此，特向你會申請_____。

此?致

_________經濟合同_____委員會

申訴人:________(蓋章)

法定代表人:______(簽章)

____年__月__日

附:本申請書副本____份。

合同副本______份。

_____協議書_____份。

其它有關文件____份。

注:經濟合同糾紛申請_____時，雙方當事人必須在合同中訂有_____條款或者有事後達成書面_____協議，_____機關方能受理。

勞動_____申請書範文【3】

申請人：張_________，女，漢族，1971年5月11日出生，住址：_________。

電話：_________。

被申請人：廣州XX公司，住所地：廣州市白雲區。

郵編：510440

法定代表人：_________，職務：_________。

電話：_________。

_____請求：

1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關係;

2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經濟補償金10467.4元;

3.請求裁決被申請人爲申訴人補繳_________年1月至_________年10月社會_____費.

事實與理由：

_________年11月，申請人經錄用進入廣州XX公司(以下簡稱白雲)上班，工作內容主要爲操作平車、特種車等。

_________年6月，白雲提出勞動合同由其關聯公司廣州XX公司(即被申請人)繼續履行，除用人單位名稱變更外，其餘勞動合同內容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。

勞動合同履行期間，被申請人曾數次侵犯申請人勞動權益，其中_________年9月，因被申請人扣剋申請人底薪工資數千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發申請人人民幣1000元草草解決此事。

_________年12月31日，被申請人與申請人簽訂期限爲1年勞動合同。

入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今後的社會保障，逃避法律法規不爲申請人繳納社會_____金，嚴重損害申請人勞動權益。

_________年9月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產設備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢並要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會_____金但遭拒絕。

爲維持自身權益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應經濟的補償金及補繳社會_____金，以上請求，請_____委支持。

此致

廣州市勞動_____委員會

申請人：

年?月?日

工傷十級勞動仲裁申請書 篇22

勞動_____申請書?天津版

_____申請書

申請人：趙家傳，男，48歲，住開封縣。

委託代理人：王，河南律師。

被申請人：開封市XX公司。

法定代表人：吳X，公司經理。

公司地址：開封市。

申請請求：1?請求裁決被申請人賠償申請人醫療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，後續治療費6000元，以上共計：42283.5元。

事實與理由：被申請人於_________年承包了正陽XX1號樓施工工程，申請人自_________年10月8日開始爲被申請人施工，_________年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

申請人於_________年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定爲工傷。

從事故發生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請_____。

此致

開封市勞動_____委員會

申請人：趙家傳

工傷十級勞動仲裁申請書 篇23

多人勞動_____申請書

申請人：

住所：

電話：

法定代表人：

委託代理人：

被申請人：

住 所：

電話：

法定代表人：

請求事項：

事實與理由：

證據和證據來源、證人姓名和住所（通信地址、編碼、電話、傳真和電報號碼）

此致

__________委員會

申請人： （蓋章或簽名）

年 月 日

注：1、申請人或被申請人是公民的.，應寫明姓名、性別、年齡、職業、工作 單位、電話等；是法人或其他組織的，應寫明法人或其他組織的名稱，法定 代表人或主要負責人的姓名、職務、電話等。

工傷十級勞動仲裁申請書 篇24

申訴人：凱，男，漢族，_____6年7月19日出生，

身份證號：

住住址：_____市武侯區

通訊方式：

代理人；_________，_________律師事務所律師

電話：

被訴人：四川XX公司（勞務派遣單位）

法定代表人：_________職務：總經理

住所地：_____市金牛區

通訊方式：

被訴人：四川XX公司（用工單位）

法定代表人：_________職務：總經理

住所地：_____市武侯區

電話：

申請事項：

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的後續治療費7000元（司法鑑定書確認）

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

3、請求裁決被訴人補交申訴人於20_________年2月26日開始參保至今的社會_____費（包括基本養老_____、基本醫療_____、工傷_____、失業_____）。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計2_________元的賠償。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元（解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補充）。

6、請求裁決被訴人支付申訴人20_________年2月致20_________年11月的加班工資24000元

事實與理由：

20_________年2月_________凱應聘到四川_________建設勞務有限公司，職位爲電焊工，月基本工資爲20_________元，公司承諾一個月後與其簽訂書面勞動合同，入職後公司以種種藉口拖延勞動合同的簽訂，也沒有爲其購買職工基本社保。20_________年3月凱被四川_________建設勞務有限公司勞務派遣到四川_________建設工程有限公司的項目工地上工作，20_________年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送_____第一骨科醫院被確診爲“左足跟骨粉碎性骨折”，後被勞動和社會保障行政部門認定爲工傷，20_________年6月8日被_____市勞動能力鑑定委員會（成勞鑑字2457號）評定爲工傷傷殘9級。20_________年5月3日經四川西南司法鑑定中心鑑定確認“被鑑定人_________凱後續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任：

1、依據《工傷_____條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關於貫徹《工傷_____條例》的實施意見》的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金（其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金16個月）。

2、依據《中華人民共和國_____》第八十二條的規定和《中華人民共和國_____實施條例》第七條的規定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資，申訴人依法應當獲得2_________元的賠償（即11月的工資賠償）。

3、依據《中華人民共和國_____》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。

爲了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請_____委員會依法支持申訴人的主張。

此致

_____市勞動_____委員會

申訴人：

20_________年7月26日