醫院類委託合同書範本（精選5篇）

醫院類委託合同書範本 篇1

茲因患者 因 工作關係 重病 路途遙遠 出 國

確實無法親自辦理病歷資料申請，特委託: 代爲向貴院申辦，申辦資料項目範圍爲：

以供----之用。

此 致 醫院

委託人： (簽章)身份證號：

戶籍地：

受委託人： 身份證號：

戶籍地：

電 話：(1) (2)

年 月 日

委託人證件影印本 受託人證件影印本

醫院類委託合同書範本 篇2

委託人： 性別: 身份證號:

被委託人: 性別: 身份證編號:

本人工作繁忙,不能親自辦理 的相關手續,特委託____________作爲我的合法代理人,全權代表我辦理相關事項, 對委託人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件,我均予以認可,並承擔相應的法律責任.

委託期限:自簽字之日起至上述事項辦完爲止.

委託人:

年 月 日

醫院類委託合同書範本 篇3

甲方:____________________(養老機構)

乙方:入院人姓名: ,性別 , 年 月 日出生.

身份證號:

丙方:擔保人姓名: 電話:

家庭住址: 郵編:

身份證號: 與被擔保人關係:

工作單位: 電話:

通訊地址:

其他子女姓名: 電話:

其他子女姓名: 電話:

因乙方年老生活困難,需生活護理照顧,自願向甲方提出申請,要求進入甲方院內住養,甲方經家訪後同意乙方入院.根據《中華人民共和國合同法》,《中華人民共和國老年權益保護法》等法律規定,經甲,乙,丙三方自願協商明確權利義務,達成如下協議:

一,乙方系自費入住甲方院內的養老人員,丙方自願爲乙方提供連帶責任的擔保並承擔付費義務.丙方保證按時支付乙方在甲方住養院內期間所需要的一切費用.

二,乙方入院住養 生活護理區,確定護理等級爲 護理.

三,乙方入院按照崑山市物價局批覆的收費標準承擔如下費用:

1,月牀位費 元.

2,月護理費(生活護理) 元.

3,月伙食費 元.

4,預收醫藥費 元.(出院結賬時多退少補,不計利息).

5,乙方接到入院通知後,兩日內辦理入院手續,並交入院費用.

6,凡當月入住或離院結算者所交生活護理費,牀位費入院時間不足半月的(即不超過15天)應以半月計算,超過半月的(即超過15天),按全月計算.(計算方式:以當月一日至十五日爲前半月;十六日至三十一日爲後半月).

7,以上各類費用均按先付後用原則由甲方收取.

8,甲方是非贏利性福利機構,乙方(或丙方)應按時交費.乙方若不按時交費的,則甲方按3%以天計算加收滯納金.

9,甲方的收費標準今後如經崑山市物價局批覆調整的,則在批覆生效前一個月通知乙方或丙方,自動調整本協議第三條款的相關數額.

四,甲,乙,丙三方責任:

1,甲方按約定向乙方提供相應的護理服務,不承擔監護人之法定義務.

2,甲方根據乙方的身體狀況和自理能力確定和變更護理等級並按規定向乙方(或丙方)收取費用.

3,甲方根據乙方剛入院時的身體狀況,處理能力等情況確定護理等級.若乙方(或丙方)提出異議,甲方可在一至三個月內,由醫務人員觀察測定後,再確定其護理級別.在觀察期內,如甲方發現乙方不適宜,或隱瞞疾病[例精神分裂,老年癡呆(影響他人),心臟病(如不穩定性心絞痛,腫痛,嚴重皮膚病等)]時,甲方有權解除本協議.

4,變更護理等級的,甲方應書面通知乙方或丙方.

5,甲方按不同的等級提供不同的服務內容,負責做好乙方的日常生活起居護理工作.但由於護理範圍之外所發生的事故,甲方概不承擔責任.

6,乙方身體不適時應主動向護理人員陳述,按醫囑接受治療.甲方根據乙方的病情急需送醫院治療時可直接打120救護(120救護費用由乙方或丙方承擔)將其送往有關醫院治療,並及時通知丙方.

7,乙方住醫院治療期間所需辦理手續與費用均由丙方按該醫院的規定辦理,住院費用由乙方或丙方承擔.

8,乙方在醫院治療時病未痊癒前不得私自回敬老院.如需回敬老院療養,須經所住醫院醫生出具准予出院證明,並經甲方同意方能回敬老院,否則敬老院不接受乙方.

9,乙方在住院治療期間,甲方可保留乙方的牀位一個月(特殊情況例外),牀位費照收.乙方要求不保留的,則以書面申請爲準.

10,乙方因故請假外出或其他原因暫時中斷住養的,中斷時間不得超過一個月,中斷時間連續在十五天以內(含十五天),乙方或丙方應全額支付牀位費,護理費;中斷時間在十五天以上一個月以內的,超過天數只支付牀位費,不支付護理費;無特殊原因,中斷時間超過二個月的作自動出院處置,甲方就此有權解除本協議.

11,乙方入院住養期間如發現有以下情況之一,甲方有權終止協議,乙方應無條件立即出院:(1)患有腫瘤;(2)患有精神病且病情不穩定;(3)患有傳染疾病;(4)心血疾病,如急性心肌梗塞,腦血管意外危險期,心力衰竭等;(5)老年性癡呆影響他人者;(6)嚴重皮膚病;(7)嚴重違反甲方規章制度的;(8)不適應集體生活的;(9)其他原因不宜繼續住院的;(10)發現隱瞞病史的.

12,乙方在住養期間,凡不服從甲方管理或違反院內相關管理規定的,甲方有權解除本協議.

13,乙方或丙方應按月交付乙方住養期內的各項費用.如逾期不交,甲方有權按逾期天數收3%的滯納金.若乙方或丙方拖欠乙方住養費用超過30天的,則甲方可立即解除本協議.丙方應無條件接納乙方出院.否則,甲方有權向乙方或丙方立即提起訴訟;甲方也可將乙方送至丙方家中.

14,乙方住院期間內的衣服及其他日常生活用品必須自理,同時應遵守甲方的規章制度,如有違規屢勸不改者,甲方有權終止協議,丙方應將乙方領回家中.

15,隨着乙方的年齡增大,年事已高,自理能力減退,或身體狀況不佳,按院規定,護理級別作適當調整.乙方應服從規定,交納級差費用.

16,乙方及丙方收到甲方變更護理級別的通知後,如有異議,丙方應在收到通知之日起15日內書面提出,否則視爲同意.乙方及丙方應按變更後的護理等級相應的費用支付給甲方.

17,乙方在院住養期間,應聽從管理人員及護理人員的管理,如擅自行動造成的後果,概由乙方自負.

18,乙方在住養期間不得攜帶貴重物品入院,如有遺失責任自負.

19,乙方不得擅自外出,如確有需要外出,必須向甲方辦理請假手續,說明外出時間,去向並按時返回,或由丙方向甲方書面申請,可讓乙方自行外出,並擔保乙方安全.乙方外出期間發生的一切責任由乙方自負.

20,乙方在住養院內期間如患病,所發生的一切醫藥費均由乙方自理,或由丙方支付.

21,乙方,丙方原則上不得自帶藥品,凡要自帶藥品,須有醫院證明(或門診病歷,出院證明,醫院處方),併到醫務科辦理登記手續,否則造成後果由乙方,丙方自負.

22,乙方在住養期間,如發生突發性病情或病情加重,甲方除及時採取緊急措施外,其責任由丙方承擔,不得節外生枝.

23,乙方在住養期間發生意外,因乙方年事已高或病情突發,經搶救無效去世的,丙方(或乙方親屬)應尊重臨牀醫囑,並承擔善後事宜一切費用.

24,甲方認爲乙方應去醫院治療時,丙方應負責將乙方送往醫院治療並承擔乙方在醫院治療的一切費用.

25,丙方應關心乙方,經常來院探望,並有責任不斷地向乙方進行遵紀守法,防火,禁止爬高,擅自外出和不得擅自使用電源等安全教育和宣傳,同時要時常提供乙方所需的衣物,日常用品和進行精神慰藉.

26,乙方和丙方對甲方人員的服務質量,服務態度有權提出批評,建議.

27,乙方應愛護公物,遵守院內規章制度,講究衛生,團結友愛,和睦相處,不打人不罵人,否則後果由丙方負責.

28,甲方按規定解除協議時,乙方應自覺出院,丙方必須接回乙方.

29,乙方在住養期間,丙方在接到甲方書面或電話通知時,應及時趕到甲方,共同協商,配合甲方解決有關事宜,對甲方通知不予理睬的,視爲丙方同意甲方的處理方案,丙方應承擔由此產生的後果和相應的責任.

30,乙方因生理原因產生不安全因素,甲方可採取安全保護措施,丙方應積極配合.

31,甲方的其它有關規章制度視爲本協議的補充條款.乙方也知曉了甲方的有關規章制度.

五,乙方在住養期間應服從甲方管理,遵守以下管理條件:

(1)乙方在寄養期間一律以入院時確定的房號,姓名,牀位爲準,不得私自轉讓或者私自互換,更不能自作主張留他人住宿.如果因特殊原因確實需要變動,須由甲方同意並主持調換.

(2)臥室內各種設備及用具,按編號由各自牀位的人保管使用,不能隨意改變其用途,如有造成人爲損壞的,須由責任人照價賠償.

(3)保持院內的安靜,整潔,不得在室內大聲喧譁,不得隨地吐痰和亂丟食物皮,殼,廢紙等雜物,嚴禁酗酒,賭博.

(4)不得私自帶入電器,嚴禁使用電爐,電水壺,熱得快,電飯煲,電燒鍋,電熱毯等電器.

(5)嚴禁使用酒精爐,煤油爐,不得使用易燃易爆物品,臥室內不得私自生火或用其它竈具煮食物.

(6)不得將易燃物品及腐爛變質物品帶入院內.

(7)不得坐,臥在牀上吸菸,菸蒂必須入缸,以防發生火災事故.

(8)乙方必須節約用水,用電,室內無人時關閉燈,電風扇及取暖器等電器.

(9)不要攜帶貴重物品入院,錢款及證件各自妥善保管.

(10)對來歷不明的外來人員未經甲方許可不得擅自帶入院內和房內.

(11)離開房間時必須隨手關門並鎖好,以防發生盜竊事故.

(12)因需要外出,必須向甲方辦理請假手續,外出期間發生的一切責任由乙方自行承擔.

(13)團結友愛,不打人,不罵人,尊重他人,遵紀守法.

六,其他需要說明的:

1.

2.

3.

七,協議及擔保期限

1,本協議的期限自20 年 月 日起至20 年 月 日止.

2,丙方爲乙方的擔保期限自20 年 月 日起至20 年 月 日止.

八,本協議未盡事宜,可由三方另行協商簽訂補充協議.

九,如有爭議,可通過協商解決,協商不成的按國家法律法規和有關部門規定辦理.

十,本協議一式三份,甲,乙,丙三方各執壹份.本協議自簽訂之日起簽名蓋章並由乙方支付第一期費用後生效.

甲方蓋章: 乙方: 丙方(擔保人):

代表人: 簽名(按手印): 簽名(按手印):

醫院類委託合同書範本 篇4

委 託 方(簡稱甲方)：

受委託方(簡稱乙方)：

甲、乙雙方本着平等、誠信、互利的原則，就有關債務清收的委託事宜協議如下，以之共同遵守：

一.委託內容：

根據甲方提供的真實有效的債權證明材料和債務人的情況，乙方負責代理甲方收回債務人________________________________的借(欠)款人民幣本金共計_________________________________元(￥__________元)。

二.期限：

自本合同簽定之日起即自_______年____月_____日起至_______年____月_____日止，在此期限內乙方負 責完成甲方的委託工作。如需延期，乙方應通知甲方，並事先告知甲方事由。該期限滿後如甲方需終止，則甲乙雙方辦理終止手續，收回協議及相關資料。

三.收費：

①勞務費：甲方能準確提供債務人下落(能見到債務人的有效地址)，則乙方按風險代理的方式收取勞務 費，即不成功不收取任何費用，成功則按收回債款的 %_比例收取勞務費(包括收款過程中所產生的一切費用)，成功一筆結算一筆直至收回全部欠款。

②調查費：如果甲方不能準確提供債務人下落(債務人躲賴逃逸的)或債務人在外地的，則乙方除需收取

①勞務費外，還需收取以下費用：

A. 尋人查址費：債務人下落不明，需要乙方查找，則乙方需收取尋人查址的調查服務費___________元 (￥______)。此費用由甲方在簽約之日首付款_______元，找到人並經甲方現場確認後，由甲方當場付清餘 款________元(此費爲單純的尋人查址費，不含在勞務費內)。

B.財產調查費： 甲方如需乙方調查債務人財產，則乙方需收取財產調查費總計 _ __元(限於或不限 於房產.帳號.車產及其它資產)，此費在籤協議時需交定金_______元，餘款在交付調查結果時付清(此費不含 在勞務費內，如查無財產或財產被其他第三方凍結查封則不收此費)。

四.履約約定：委託期間，如甲方終止委託，應提前告知乙方並辦理終止手續;如乙方中斷履行合同亦應事先告之甲方，並無條件退還甲方提供的相關資料。但如因甲方單方終止協議，則乙方有權追加甲方一定費用作爲催收過程中的勞務補償(標準爲總債款的10%)。

五.法律責任：乙方在催收過程中的一切經濟與法律責任均由乙方自身承擔，甲方只作合法協助。甲乙 雙方均負有保密義務，均不得將相關調查資料及乙方真實身份和相關操作手段泄露給第三人或用於非法用途。雙方須共同遵守此合約，如有一方違約，則另一方有權採取任何方式維護自身利益。

六.其他約定：

1.在催收過程中，甲方不得單方面與債務人私自達成任何協議，更不能串通債務人損害乙方的勞務費利益;乙方也不能私自與債務人串通損害甲方利益。

七.本合同一式二份，雙方各執一份，本合同具有法律效應。雙方須嚴格遵守、執行。

八.本合同自簽字蓋章訂之日起生效。

甲 方(蓋章)： 乙 方(蓋章)：

代表人(簽字)： 代表人(簽字)：

聯繫電話： 經辦人電話：

年 月 日

醫院類委託合同書範本 篇5

甲方：__________________

法定代表人：____________

註冊地址：______________

乙方：__________________

法定代表人：____________

註冊地址：______________

甲、乙雙方本着平等互利的原則，經友好協商，就甲方委託乙方代爲持股事宜達成合同如下，以茲共同遵照執行：

一、委託內容

甲方自願委託乙方作爲自己對_________公司人民幣_________元出資(該等出資佔_________公司註冊資本的17%，下簡稱“代表股份”)的名義持有人，並代爲行使相關股東權利，乙方自願接受甲方的委託並代爲行使該相關股東權利。

二、委託權限

甲方委託乙方代爲行使的權利包括：由乙方以自己的名義將受託行使的代表股份作爲出資設立_________公司、在_________公司股東登記名冊上具名、以_________公司股東身份參與_________公司相應活動、代爲收取股息或紅利、出席股東會並行使表決權、以及行使公司法與_________公司章程授予股東的其他權利。

三、甲方的權利與義務

1.甲方作爲上述投資的實際出資者，對_________公司享有實際的股東權利並有權獲得相應的投資收益;乙方僅得以自身名義將甲方的出資向_________公司出資並代甲方持有該等投資所形成的股東權益，而對該等出資所形成的股東權益不享有任何收益權或處置權(包括但不限於股東權益的轉讓、質押)。

2.在委託持股期限內，甲方有權在條件具備時，將相關股東權益轉移到自己或自己指定的任何第三人名下，屆時涉及到的相關法律文件，乙方須無條件同意，並無條件承受。在乙方代爲持股期間，因代持股份產生的相關費用及稅費(包括但不限於與代持股相關的投資項目的律師費、審計費、資產評估費等)均由甲方承擔;在乙方將代持股份轉爲以甲方或甲方指定的任何第三人持有時，所產生的變更登記費用也應由甲方承擔。自甲方負擔的上述費用發生之日起五日內，甲方應將該等費用劃入乙方指定的銀行賬戶。否則，乙方有權在甲方的投資收益、股權轉讓收益等任何收益中扣除。

3.作爲委託人，甲方負有按照_________公司章程、本合同及公司法的規定以人民幣現金進行及時出資的義務，並以其出資額限度內一切投資風險。因甲方未能及時出資而導致的一切後果(包括給乙方造成的實際損失)均應由甲方承擔。

4.甲方作爲“代表股份”的實際所有人，有權依據本合同對乙方不適當的受託行爲進行監督與糾正，並有權基於本合同約定要求乙方賠償因受託不善而給自己造成的實際損失，但甲方不能隨意干預乙方的正常經營活動。

5.甲方認爲乙方不能誠實履行受託義務時，有權依法解除對乙方的委託並要求依法轉讓相應的“代表股份”給委託人選定的新受託人，但必須提前30日書面通知乙方。

四、乙方的權利與義務

1.作爲受託人，乙方有權以名義股東身份參與_________公司的經營管理或對________公司的經營管理進行監督，但不得利用名義股東身份爲自己牟取任何私利。

2.未經甲方事先書面同意，乙方不得轉委託第三方持有上述代表股份及其股東權益。

3.作爲_________公司的名義股東，乙方承諾其所持有的_________公司股權受到本合同內容的限制。乙方在以股東身份參與_______公司經營管理過程中需要行使表決權時至少應提前3日通知甲方並取得甲方書面授權。在未獲得甲方書面授權的條件下，乙方不得對其所持有的“代表股份”及其所有收益進行轉讓、處分或設置任何形式的擔保，也不得實施任何可能損害甲方利益的行爲。

4.在乙方自身作爲_________公司實際股東、且所持_________公司股份比例(不含代甲方所持份額)大於17%的情形下，如果乙方自身作爲股東的意見與甲方的意見不一致、且無法兼顧雙方意見時，一方應在表決之前將自己對錶決事項的意見告知甲方。在此情形下，甲方應同意乙方按照自己的意見進行表決。

5.乙方承諾將其未來所收到的因代表股份所產生的任何全部投資收益(包括現金股息、紅利或任何其他收益分配)均全部轉交給甲方，並承諾將在獲得該等投資收益後3日內將該等投資收益劃入甲方指定的銀行賬戶。如果乙方不能及時交付的，應向甲方支付等同於同期銀行逾期貸款利息之違約金。

6.在甲方擬向_________公司之股東或股東以外的人轉讓“代表股份”時，乙方應對此提供必要的協助及便利。

五、委託持股費用

甲方應向乙方每年支付_________元的代爲持股費用，該費用應於每年的_________月_________日前支付給乙方。

六、保密條款

合同雙方對本合同履行過程中所接觸或獲知的對方的任何商業信息均有保密義務，除非有明顯的證據證明該等信息屬於公知信息或者事先得到對方的書面授權。該等保密義務在本合同終止後仍然繼續有效。任一方因違反該等義務而給對方造成損失的，均應當賠償對方的相應損失。

七、爭議的解決

凡因履行本合同所發生的爭議，甲、乙雙方應友好協商解決，協商不能解決的，任一方均有權將爭議提請_________仲裁委員會並按照該會屆時有效的仲裁規則進行仲裁，仲裁裁決對雙方具有最終的法律約束力。

八、其他事項

1.本合同一式_________份，合同雙方各持_________份，具有同等法律效力。

2.本合同自甲、乙雙方授權代表簽字之日起生效。

甲方(蓋章)：_________

授權代表(簽字)：_____

_________年____月____日

簽訂地點：_____________

乙方(蓋章)：_________

授權代表(簽字)：_____

_________年____月____日

簽訂地點：_____________