醫院委託書3篇

【醫院授權委託書】

患者姓名：xxx;性別：x;年齡：x;病歷號：xxx

委託人(患者本人)： 年齡

受託人： 年齡 聯繫電話： 與患者關係： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬

□同事 □朋友 □其他

本人於 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委託由 作爲我的代理人，代爲行使住院期間的知情同意權利，並履行相應的籤手續，全權代表本人籤，被委託人的籤視同本人的籤。

委託人簽署同意書後所產生的後果，由患者本人承擔。

患者簽名： (手印) 年 月 日

受託人簽名： (手印) 年 月 日

【辦理《出生醫學證明》授權委託書】

委託人姓名(新生兒母親)：

有效身份證件類別： 有效身份證號碼：

聯繫電話：

受委託人姓名：

有效身份證件類別： 有效身份證號碼：

聯繫電話：

委託人於 年 月 日在 (新生兒出生地)分娩，特授權委託 (受理人姓名)辦理

(新生兒姓名)的《出生醫學證明》 。

凡由受委託人在上述委託權利內，代理委託人行爲所造成的法律結果，委託人均予以承認。

委託期限從 年 月 日起至 年 月 日止。

委託人籤： 受委託人籤：

年 月 日 年 月 日

【醫院授權委託書樣本】

茲因患者 因 工作關係 重病 路途遙遠 出 國

確實無法親自辦理病歷資料申請，特委託: 代爲向貴院申辦，申辦資料項目範圍爲：

以供----之用。

此 致 醫院

委託人： (簽章)身份證號：

戶籍地：

受委託人： 身份證號：

戶籍地：

電 話：(1) (2)

年 月 日

委託人證件影印本 受託人證件影印本

【醫院授權委託書樣本】

患者姓名：xxx;性別：x;年齡：x;病歷號：xxxxx

委託人(患者本人)： 性別 年齡

有效證件號碼： 住址：

受託人： 性別 年齡 聯繫電話：

有效證件號碼： 住址：

與患者關係： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他

本人於 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委託由 作爲我的代理人，代爲行使住院期間的知情同意權利，並履行相應的籤手續，全權代表本人籤，被委託人的籤視同本人的籤。

委託人簽署同意書後所產生的後果，由患者本人承擔。

患者簽名： (手印) 年 月 日

受託人簽名： (手印) 年 月 日

【醫院授權委託書】

姓名： 性別： 年齡： 住院號：

委託人(患者本人)： 性別： 年齡：

有效證件號碼：

住址：

委託人： 性別： 年齡： 聯繫電話：

有效證件號碼：

住址：

與患者的關係：□配偶 □子女 □父母 □朋友

□其它近親屬 □同事 □其他

本人於 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委託由 作爲我的代理人，代爲行使住院期間的知情同意權利，並履行相應的籤手續，全權代表本人籤，被委託人的籤視同本人的籤。

受委託人簽署同意書後所產生的後果，由患者本人承擔。

患者簽名： (或手印) 年 月 日 時 分

受託人簽名： (或手印) 年 月 日 時 分

醫師簽名：

談話地點： 年 月 日 時 分