醫院委託書3篇大綱

【標準醫院授權委託書】

根據《中華人民共和國侵權責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批准，可以立即實施相應的醫療措施”、《病歷書寫基本規範》第十條“……爲搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時籤的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人籤”等法律法規規定，特簽訂授權委託書如下：

委託人：xxx ;性別： 女 ;民族： 漢族 職務： 醫院院長，法定代表人

受託人：1、業務副院長、醫務科幹部

2、醫院總值班

授權事項：

在搶救生命垂危患者等緊急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的，由受託人執行醫療機構負責人對該患者立即實施相應醫療措施的批准權。

授權期限：長期。

委託人： 年 月 日

附:受託人名單：

xxx、xxx、xxx、xxx

【醫院授權委託書】

委託人(患者本人)： 性別 年齡

有效證件號碼： 住址：

受託人： 性別 年齡 聯繫電話：

有效證件號碼： 住址：

與患者關係： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他

本人於 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委託由 作爲我的代理人，代爲行使住院期間的知情同意權利，並履行相應的籤手續，全權代表本人籤，被委託人的籤視同本人的籤。

委託人簽署同意書後所產生的後果，由患者本人承擔。

患者簽名： (手印) 年 月 日

受託人簽名： (手印) 年 月 日

【醫院授權委託書】

姓名： 性別： 年齡： 住院號：

委託人(患者本人)： 性別： 年齡：

有效證件號碼：

住址：

委託人： 性別： 年齡： 聯繫電話：

有效證件號碼：

住址：

與患者的關係：□配偶 □子女 □父母 □朋友

□其它近親屬 □同事 □其他

本人於 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委託由 作爲我的代理人，代爲行使住院期間的知情同意權利，並履行相應的籤手續，全權代表本人籤，被委託人的籤視同本人的籤。

受委託人簽署同意書後所產生的後果，由患者本人承擔。

患者簽名： (或手印) 年 月 日 時 分

受託人簽名： (或手印) 年 月 日 時 分

醫師簽名：

談話地點： 年 月 日 時 分

【醫院藥品採購授權委託書】

xxx藥業有限公司：

現委託我院 ，身份證號： ，作爲負責我院在貴公司的網上藥品採購等相關工作。

有效期： 年 月 日起至 年 月 日止。

法人身份證複印件 代理人身份證複印件

企業簽章：

法人簽章：

簽發日期： 年 月 日

【醫院藥品採購授權委託書】

____________________公司：

茲介紹____同志(身份證號碼___________________)爲我院藥品採購員，負責普通藥品、特殊控制藥品(蛋白同化製劑、肽類激素、麻黃鹼製劑(西藥)、含可待因複方口服溶液、複方地芬諾酯片和複方甘草片)、麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、終止妊娠藥品的採購、結算、收貨等事宜，請予以接洽。

ｘｘ醫院

年 月 日