法院調解賠償協議書格式（精選3篇）

法院調解賠償協議書格式 篇1

甲方：_________________年齡：_________________住址：_________________身份證號碼：_________________

乙方：_________________年齡：_________________住址：_________________身份證號碼：_________________

丙方：_________________

丁方：_________________

甲乙丙丁四方本着互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就________年________月________日發生在方工地的甲方人身損害賠償問題，經各方協商，現達成和解協議如下：

一、各方確認甲方於________年________月________日在工作中於工地受傷，後丙方墊付甲方_________萬元用於其治療康復，對此，各方予以確認;

二、甲方於________年________月________日治療終結出院，繼續康復，對此，各方予以確認;

三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責任，即方責任爲%，方責任爲%，方責任爲%;

四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的醫藥費、護理費、營養費、交通費、伙食補助費、後續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣_________________元整(大寫：_________________萬元);方支付方墊付甲方的各種費用_________________元(大寫：_________________萬元)，甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事爲由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協議後相互之間不再有任何債權債務糾紛。

五、本協議經各方簽字或者蓋章後生效。一式份，甲、乙雙方各執一份，見證人一份，各方身份證複印件、營業執照、機構代碼證複印件爲本協議書附件。

甲方：_________________(簽字)

乙方：_________________(簽字)

丙方：_________________

丁方：_________________

見證人：_________________(簽字)

簽約日期：_________________

簽約地點：_________________

法院調解賠償協議書格式 篇2

甲方(受害人)：_______________

受害人代理人：_______________身份證號：_______________

乙方(犯罪嫌疑人親屬)：_______________

附本案犯罪嫌疑人身份信息如下：

犯罪嫌疑人一：_______________姓名：_______________性別：_______________身份證號：_______________

犯罪嫌疑人二：_______________姓名：_______________性別：_______________身份證號：_______________

犯罪嫌疑人三：_______________姓名：_______________性別：_______________身份證號：_______________

犯罪嫌疑人四：_______________姓名：_______________性別：_______________身份證號：_______________

________年________月________日________時，本案犯罪嫌疑人因瑣事與甲方發生衝突，共同將甲方毆打致傷(經公安機關鑑定爲輕傷)。現其均已被刑事拘留。鑑於本案犯罪嫌疑人系一時衝動造成甲方傷害，且事後均有悔過意願，現乙方又自願代替其一次性向甲方支付￥________________(大寫：_______________圓整)作爲經濟賠償。鑑於此，現甲乙雙方經過共同協商，並在本案經辦公安機關協調下，自願達成和解方案如下：

1、乙方代本案全部犯罪嫌疑人一次性向甲方支付￥________________(大寫：_______________圓整)作爲全部經濟賠償，此金額包含但不限於甲方的醫療費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、精神損害賠償金等相關賠償項目。本協議簽訂後，乙方立即以轉賬的方式一次性向甲方支付人民幣________________圓整，款到甲方指定賬戶後本協議方纔生效，乙方以甲方出具的收據和轉賬記錄作爲支付憑證。

甲方指定接受賠償款賬戶爲_______________。

2、鑑於本案犯罪嫌疑人系一時衝動造成甲方傷害，且事後均有悔過意願，現乙方又自願代替犯罪嫌疑人一次性向甲方支付￥________________作爲全部經濟賠償。甲方表示對本案全部犯罪嫌疑人予以諒解，並自願表示不再繼續追究本案犯罪嫌疑人的刑事責任。同時，鑑於已接受拾萬圓的一次性賠償方案，甲方表示此後亦不會再以其他任何形式，追究本案犯罪嫌疑人的其他民事責任。

3、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，另一份交由公安機關留存備案。

4、賠償款於本協議簽訂當日，全額到達甲方指定賬戶後，本協議方纔生效。

甲方(簽字)：_______________乙方(簽字)：_______________

簽定日期：_______________

法院調解賠償協議書格式 篇3

申請人：_______________性別________地址________________________職務(崗位)________________

法定代表人職務________________委託代理人________________

被申請人：_______________性別________地址________________________職務(崗位)________________

法定代表人職務________________委託代理人________________

事由：因____________________________(事由)產生爭議，申請調解。

調解請求：

事實與理由：

爲此，向__________法院申請調解，請依法調解

(申請人簽名或蓋章)

_______年_______月_______日