醫療事故鑑定申請表（精選3篇）

醫療事故鑑定申請表 篇1

申請人：_______________，女，現年_______________歲，漢族，原住址：________________，現住址：________________。

法定代理人：________________，男，_______________年_______________月_______________日生，漢族，農民，住_______________;

法定代理人：_______________，女，漢族，_______________年_______________月_______________日生，住_______________。

被申請人：_______________

法定代表人：_______________，系該院院長

申請事項：

1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫學鑑定。

2、本案的費用及醫療等費用由被申請人承擔。

事實與理由：

________________年________________月________________日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由於被申請人單位醫療技術差，沒有準確檢查與診斷。醫務人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導致申請人在人身、精神及經濟造成創傷，被申請人沒有盡職盡責，爲此，爲保護申請人的合法權益，特申請醫療鑑定機構做出正確結論。

此致

________________市衛生局醫療事故鑑定中心

申請人：________________

法定代理人：________________

________________年________________月________________日

醫療事故鑑定申請表 篇2

申請人：_________________

性別：_________________女民族：_________________漢工作單位：_________________住址：_________________聯繫電話：_________________

被申請人：_________________

地址：_________________聯繫電話：_________________

法定代表人：_________________職務：_________________醫院院長聯繫電話：_________________

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定

事實和理由

根據上述事實，申請人認爲：_________________

此致

_________________法院

______年______月______日

醫療事故鑑定申請表 篇3

申請人：__________________、性別____________、年齡____________、職業____________、住址____________、聯繫電話____________、身份證號碼____________。

被申請人：________________、所在地____________、法人代表____________、職務____________。

法定代表人(負責人)：_________________姓名，職務。

申請事項：

一、請求對__________醫院醫療過錯進行鑑定;

二、請求對申請人傷殘等級進行鑑定;

三、請求對申請人繼續治療康復所需費用進行鑑定。

事實和理由：

_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因(寫明事實經過及要求作醫療事故技術鑑定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)

今爲維護申請人合法權益，特請求人民法院委託司法鑑定，請予批准。

此致

__________人民法院

申請人：______________

_____________年__________月__________日