因病例塗改做醫療事故技術鑑定申請書格式（精選16篇）
因病例塗改做醫療事故技術鑑定申請書格式 篇1
申請人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口，原住址：_________________，職業_________________，聯繫方式：______________.
被申請人：_________________
單位負責人：_________________地址：_________________
聯繫方式：_________________
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定;
事實和理由
_________________
_________________
被申請人不當的治療方案、錯誤使用藥物，造成申請人的病情嚴重惡化，現申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定。
此致
____________區衛生局
申請人：_________________
__________年__________月__________日
申請人的受託人：_________________
聯繫方式：_________________
因病例塗改做醫療事故技術鑑定申請書格式 篇2
申請人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口，原住址：_________________，職業_________________，聯繫方式：______________.
被申請人：_________________
單位負責人：_________________地址：_________________
聯繫方式：_________________
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定;
事實和理由
__________年__________月__________日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時的診斷爲：_________________年__________月__________日下午被一正在倒車的麪包車撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關節以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護車送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項化驗，診療結束後，申請人在被申請人的骨科住院治療，門診住院號爲_______________。
第二天也就是__________年__________月__________日，被申請人給申請人檢驗的生化檢驗報告單上明確顯示，申請人的肌酐CRE的檢驗結果爲675H、尿素氮BUN爲19.5H。而正常成年女性的腎功能檢測指標爲肌酐(CRE)正常參考範圍：_________________0～159μmol/L。尿素氮(BUN)正常參考範圍：_________________2.6～8.3mmol/L。血尿素氮與肌酐比值(BUN/CRE)正常參考範圍：_________________15～24：_________________1。很顯然，申請人的肌酐值已經很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下，二十多天的時間持續使用該藥物，直到__________年__________月__________日晚上八點造成申請人休克。被申請人組織內科醫生進行會診，會診後就給申請人家屬下達病危通知書，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，並告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無奈只好轉到山大醫院進行治療。至__________年__________月__________日0：_________________30分申請人轉院時的檢查結果顯示，除了入院時的受傷情況後還多了一項，腎功能不全。
被申請人不當的治療方案、錯誤使用藥物，造成申請人的病情嚴重惡化，現申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定。
此致
_______________區衛生局
申請人：_________________
__________年__________月__________日
申請人的受託人：_________________
聯繫方式：_________________
因病例塗改做醫療事故技術鑑定申請書格式 篇3
申請人：________________
性別：________________女民族：________________漢工作單位：________________住址：________________聯繫電話：________________
被申請人：________________
地址：________________聯繫電話：________________
法定代表人：________________職務：________________醫院院長聯繫電話：________________
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定
事實和理由
________________ 年 ________________ 月 ________________ 日，申請人到被申請人處就診，經b超探察爲膽結石，並住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人接受了腹腔鏡取石手術。 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。20__年10月日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重複切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至昆明醫學院第二附屬醫院幹療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療後，保住了性命。現在康復階段，半年後需要再進行膽腸吻合手術。
根據上述事實，申請人認爲：
一， ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人被推進手術檯，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅爲0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人並未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細緻全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大於3cm以上的結石，毫無客觀依據，憑藉主觀臆斷，盲目蠻幹，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行爲所致。
二， ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人開始出現膽漏並黃疸症狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。後以未找到膽管爲由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合併雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術後第二天就離開病房前往箇舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院幹療外科，經過全力搶救入院60多天後才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規範和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責爲患者服務。
三，術後被申請人未及時進行切口清創和引流，導致申請人的切口及重複切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。
四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重後果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關係明顯。鑑於以上事實和理由，爲了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行爲，特提出醫療事故鑑定申請，請求貴局給予依法鑑定。
此致
________________ 法院
申請人：________________
________________ 年 ________________ 月 ________________ 日
因病例塗改做醫療事故技術鑑定申請書格式 篇4
申請人 ：
性別：女 民族：漢 工作單位： 住址： 聯繫電話：
被申請人：
地址： 聯繫電話：
法定代表人： 職務：醫院院長 聯繫電話：
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定
事實和理由
XX年XX月XX日，申請人到被申請人處就診，經B超探察爲膽結石，並住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。XX年XX月XX日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。XX年XX月XX日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。XX年XX月XX日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重複切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至昆明醫學院第二附屬醫院幹療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療後，保住了性命。現在康復階段，半年後需要再進行膽腸吻合手術。
根據上述事實，申請人認爲：
一，XX年XX月XX日，申請人被推進手術檯，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大(直徑超過3CM)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅爲0.3―1CM的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人並未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細緻全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑0.3―1CM的腹腔鏡頭去取直徑大於3CM以上的結石，毫無客觀依據，憑藉主觀臆斷，盲目蠻幹，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行爲所致。
二，XX年XX月XX日，申請人開始出現膽漏並黃疸症狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。後以未找到膽管爲由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合併雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術後第二天就離開病房前往箇舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院幹療外科，經過全力搶救入院60多天後才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規範和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責爲患者服務。
三，術後被申請人未及時進行切口清創和引流，導致申請人的切口及重複切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。
四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重後果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關係明顯。鑑於以上事實和理由，爲了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行爲，特提出醫療事故鑑定申請，請求貴局給予依法鑑定。
此致
因病例塗改做醫療事故技術鑑定申請書格式 篇5
申請人：住址：
身份證號碼：聯繫電話：
被申請人：x醫院
申請事項：
一、請求對xx市第一人民醫院醫療是否錯誤進行鑑定。
二、請求對申請人繼續治療所需費用進行鑑定。
事實和理由：
申請人之妻因突發失語、左側肢體功能障礙4小時於________年____月____日入住被申請人處，入院診斷爲：1.腦出血；2.高血壓病3級極高危組；3.腦梗死恢復期；4.顱內動脈瘤。
診療經過：經過26天住院治療，於________年____月____日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉，右側肢體偏癱。事實，申請人出院後，病情並未如醫院所述，實際情況更加嚴重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態。經諮詢醫療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫師行微創引流術，部位偏離，誤傷神經。爲此，特申請依法鑑定。
此致
敬禮
申請人：
________年____月____日
因病例塗改做醫療事故技術鑑定申請書格式 篇6
醫療事故處理申請書範文
申請人姓名：________________
身份證號：________________
與患者關係：________________
性別：________________
住址：________________
年齡：________________
單位：________________
聯繫電話：________________
申請時間：________________
醫療機構名稱：________________
醫療機構地址：________________
有關事實：________________
請求理由：________________
具體請求：________________
此致
_______________衛生局
申請人：_________________
________年____月____日
因病例塗改做醫療事故技術鑑定申請書格式 篇7
申請人：_________________姓名：______________，性別：_________________，出生年月：______________年_____月，民族：______________族，工作單位：______________，職業：__________________，住址：_________________，聯繫電話：_____________。
被申請人：_________________單位名稱：_____________(要寫全稱)，地址：________________，聯繫電話：_____________。
法定代表人(負責人)：_________________姓名：__________________，職務：________________。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定;
事實和理由
_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因...............(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑑定的理由。)
此致
_________________縣(區)衛生局
申請人：______________
_____________年__________月__________日
附：_________________證據材料
因病例塗改做醫療事故技術鑑定申請書格式 篇8
甲方：_________________性別_____________民族________________年_____________月出生，住址_____________身份證號碼_____________聯繫電話：_________________
乙方：_________________性別_____________民族________________年_____________月出生，住址_____________身份證號碼_____________聯繫電話：_________________
法定代表人(負責人)：_________________，職務________________。
申請事項：
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定;
事實和理由：
_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因__________(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑑定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)
此致
甘肅__________縣(區)衛生局
申請人：______________
__________年__________月__________日
附：_________________證據材料__________。
因病例塗改做醫療事故技術鑑定申請書格式 篇9
申請人：_________，男，_____族，____________年____________月________日生，住址：_____________省____________市________鎮________組，公民身份證：___________________________，聯繫方式：___________________________。
申請人：_________，男，_____族，____________年____________月________日生，住址：_____________省____________市________鎮________組，公民身份證：___________________________，聯繫方式：___________________________。
申請人：_________，男，_____族，____________年____________月________日生，住址：_____________省____________市________鎮________組，公民身份證：___________________________，聯繫方式：___________________________。
申請人朱________與患者________系夫妻關係，膝下有____________。
被申請人：___________________________人民醫院，住所地貴州____________，統一社會信用代碼：___________________________;
法定代表人：___________________________，系該醫院院長;聯繫方式：___________________________;
請求事項：_______________
請求鑑定機構依法對被申請人醫療行爲是否存在醫療事故鑑定，以及醫療事故參與度的鑑定。
事實和理由：
一、事發經過：
____________年______月______日，患者因“右上腹疼痛”被申請人肝膽胰脾外科，B超提示“膽囊體積大，膽囊壁厚，毛糙，膽囊體部實性團塊，Ca”,初步診斷：_______________膽囊腫瘤，性質待定?高血壓病。____________年______月______日 ，以“輸尿管結石”轉泌尿外科 ;____________年______月______日，作“輸尿管鏡檢查，左側輸尿管結石碎石，雙“J”管內置管術”;____________年______月______日，轉肝膽胰脾外科;____________年______月______日作“膽囊癌根治術，膽囊切除、肝部分切除、肝門部分淋巴結清除、肝十二指腸淋巴結清掃術、胰頭後淋巴結清掃術、腹腔沖洗置管引流術”;______月______日__________________，搶救一次;______月______日____________轉重症醫學科;______月______日____________作“開腹探查手術”，發現肝創面近鐮狀韌帶處有一細小膽管，直徑約0.1cm，少許黃色膽汁滲出。仔細探查肝右葉創面、肝十二指腸韌帶、胰腺及十二指腸周圍未見明顯膽漏、胰漏、腸漏及出血，術後血透。______月______日至______月______日，病情危重，持續發熱38.9至39，心率快136次/分，呼吸快，持續低氧，四肢浮腫，去甲腎上腺素維持。10月31日____________，行“腹腔穿刺置管術”。______月______日至______月______日，發熱38.7，每天腹腔引流綠色液體220ml、380ml，貧血，循環不穩。______月______日，臨牀藥學會診：_______________“發熱、血壓低，感染控制不佳”;____________，肝膽胰脾外科會診：_______________“側引流管頭端可疑位於小腸腸管內，引流物似腸內容物，不能完全排除腸瘻可能”。______月______日____________胃腸肛腸疝外科會診：_______________“結合腹部CT，不除外左側引流管植入腸腔內可能，但患者目前引流管通暢，無明顯腹痛，腹腔無明顯積液，暫不考慮手術”。______月______日____________，腹腔引流560ml黃色膿性液體。______月______日____________，腹腔引流190ml黃色膿性液體。______月______日____________，心率120次/分;______年______月______日____________，診斷“瀰漫性腹膜炎，感染性休克、腎功能衰竭”作“開腹探查術”，見右上腹、左側結腸旁溝積黃色粘稠膿性液體，未見胃容物，遊離、離斷胃結腸韌帶，打開小網膜囊，見小網膜囊內膿腫形成，約8cm____6cm____5cm大小，術中出血1000ml。______月______日，凝血功能和血小板開始進行下降;____________年11月16日____________，血壓下降、心率和呼吸增快。22時04分，血壓下降、心跳驟停，53分宣佈死亡。
二、被申請人醫療行爲方面存在以下問題：
1、患者於____________年______月______日入院，______月______日，醫院未檢查腎功能泌尿外科在全身麻醉下爲患者實施“輸尿管鏡檢查，左側輸尿管結石碎石，雙“J”管內置管術”。15日，腎功能提示異常。19日，肝膽胰脾外科未對腎功能異常重視，在全身麻醉下爲患者實施“膽囊癌根治術，膽囊切除、肝部分切除、肝門部分淋巴結清除、肝十二指腸淋巴結清掃術、胰頭後淋巴結清掃術、腹腔沖洗置管引流術”等大手術。直到11月16日患者死亡，歷經40天，患者腎功能一直都存在異常情形，而醫院從未請腎內科及相關學科會診等，就開始盲目爲患者一而再、再而三爲患者實施多次、複雜手術。因此，申請人認爲被申請人對患者手術前的病情存在明顯診斷不清楚、手術準備不充分的情形，導致患者疾病加重惡化，醫院應當承擔不可推卸的責任。
2、____________年10月22日，醫院爲患者作“開腹探查手術”，術中“發現肝創面近鐮狀韌帶處有一細小膽管，直徑約0.1cm，少許黃色膽汁滲出”。予以證實，10月19日 醫院爲患者作“膽囊癌根治術，膽囊切除、肝部分切除、肝門部分淋巴結清除、肝十二指腸淋巴結清掃術、胰頭後淋巴結清掃術、腹腔沖洗置管引流術”手術失敗，存在“膽漏情形”。________年______月______日，醫院又再次爲患作“開腹探查術”，術中發現“見右上腹、左側結腸旁溝積黃色粘稠膿性液體，未見胃容物，遊離、離斷胃結腸韌帶，打開小網膜囊，見小網膜囊內膿腫形成，約8cm____6cm____5cm大小”。______月______日“膽囊癌根治術”手術失敗出現“膽漏”，______月______日作“開腹探查手術”理應當徹底清理腹腔感染竈等，而醫院又錯過機會，致使患者因嚴重感染致其死亡。還有，______月______日，醫院重症醫學科爲患者盲探性行“腹腔穿刺置管術”。______月______日至______月______日，發熱38.7，每天腹腔引流綠色液體220ml、380ml，貧血，循環不穩。______月______日，臨牀藥學會診：_______________“發熱、血壓低，感染控制不佳”;____________，肝膽胰脾外科會診：“側引流管頭端可疑位於小腸腸管內，引流物似腸內容物，不能完全排除腸瘻可能”。因此，申請人認爲醫院工作極其不嚴謹、極其不認真，導致“膽漏”、“腸漏”嚴重事件發生。醫院應當承擔該項完全責任。
3、從____________年______月______日至______月______日，患者的凝血功能、血小板極度惡化，醫院也未請血液內科等有關科室會診協助，更沒有采取快速有效措施予以糾正，致使患者死於多器官功能衰竭。
綜上，申請人認爲被申請人的醫療行爲存在嚴重過錯，以患者死亡結果之間存在直接因果關係，應當構成醫療事故;醫院應當承擔本次醫療事故的主要責任。
此致
____________醫學會
申請人：_______________
______年______月______日
因病例塗改做醫療事故技術鑑定申請書格式 篇10
申請人：_________________，女，出生於年月日，漢族，
身份證號：_________________住址：_________________
聯繫方式：_________________
被申請人：_________________
單位負責人：_________________地址：_________________
聯繫方式：_________________
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定;
事實和理由
__________年__________月__________日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時的診斷爲：_________________年__________月__________日下午被一正在倒車的麪包車撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關節以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護車送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項化驗，診療結束後，申請人在被申請人的骨科住院治療，門診住院號爲_______________。
第二天也就是__________年__________月__________日，被申請人給申請人檢驗的生化檢驗報告單上明確顯示，申請人的肌酐cre的檢驗結果爲675h、尿素氮bun爲19.5h。而正常成年女性的腎功能檢測指標爲肌酐(cre)正常參考範圍：_________________0～159μmol/l。尿素氮(bun)正常參考範圍：_________________2.6～8.3mmol/l。血尿素氮與肌酐比值(bun/cre)正常參考範圍：_________________15～24：_________________1。很顯然，申請人的肌酐值已經很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下，二十多天的時間持續使用該藥物，直到__________年__________月__________日晚上八點造成申請人休克。被申請人組織內科醫生進行會診，會診後就給申請人家屬下達病危通知書，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，並告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無奈只好轉到山大醫院進行治療。至__________年__________月__________日0：_________________30分申請人轉院時的檢查結果顯示，除了入院時的受傷情況後還多了一項，腎功能不全。
被申請人不當的治療方案、錯誤使用藥物，造成申請人的病情嚴重惡化，現申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定。
此致
區衛生局
申請人：_________________
__________年__________月__________日
申請人的受託人：_________________
聯繫方式：_________________
因病例塗改做醫療事故技術鑑定申請書格式 篇11
申請人：______________，男，_____________年__________月__________日出生，民族：_________________漢族，身份證號碼：_____________，住___________________室，聯繫電話：_____________
被申請人：______________人民醫院，法定代表人：______________，職務：______________，聯繫電話：________________，地址：_____________
申請事項：_________________申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定
事實和理由：_________________
__________年__________月__________日，申請人到被申請人處就診，經__________超探察爲膽結石，並住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。__________年__________月__________日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。_____________年__________月__________日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。__________年__________月__________日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重複切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至昆明醫學院第二附屬醫院幹療外科搶救。經長達_____多天的全力搶救和治療後，保住了性命。現在康復階段，半年後需要再進行膽腸吻合手術。
根據上述事實，申請人認爲：
一、_______年____月____日，申請人被推進手術檯，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大(直徑超過________)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅爲___________的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人並未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細緻全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑________的腹腔鏡頭去取直徑大於_______以上的結石，毫無客觀依據，憑藉主觀臆斷，盲目蠻幹，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行爲所致。
二、__________年__________月__________日，申請人開始出現膽漏並黃疸症狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。後以未找到膽管爲由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合併雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術後第二天就離開病房前往箇舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院幹療外科，經過全力搶救入院60多天後才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規範和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責爲患者服務。
三、術後被申請人未及時進行切口清創和引流，導致申請人的切口及重複切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。
四、被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重後果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關係明顯。鑑於以上事實和理由，爲了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行爲，特提出醫療事故鑑定申請，請求貴局給予依法鑑定。
此致
_____________人民法院
申請人：_________________
_____________年__________月__________日
因病例塗改做醫療事故技術鑑定申請書格式 篇12
申請人姓名：________________
身份證號：________________
與患者關係：________________性別：________________住址：________________年齡：________________單位：________________聯繫電話：________________
申請時間：________________
醫療機構名稱：________________醫療機構地址：________________
有關事實：
請求理由：
具體請求：
此致
_______________衛生局
申請人：_________________
________年____月____日
因病例塗改做醫療事故技術鑑定申請書格式 篇13
申請人：_________________
性別：_________________女民族：_________________漢工作單位：_________________住址：_________________聯繫電話：_________________
被申請人：_________________
地址：_________________聯繫電話：_________________
法定代表人：_________________職務：_________________醫院院長聯繫電話：_________________
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定
事實和理由
20__年10月日，申請人到被申請人處就診，經B超探察爲膽結石，並住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。20__年10月日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。20__年10月日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。20__年10月日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重複切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至昆明醫學院第二附屬醫院幹療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療後，保住了性命。現在康復階段，半年後需要再進行膽腸吻合手術。
根據上述事實，申請人認爲：_________________
一，20__年10月日，申請人被推進手術檯，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大(直徑超過3CM)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅爲0.3―1CM的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人並未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細緻全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑0.3―1CM的腹腔鏡頭去取直徑大於3CM以上的結石，毫無客觀依據，憑藉主觀臆斷，盲目蠻幹，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行爲所致。
二，20__年10月日，申請人開始出現膽漏並黃疸症狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。後以未找到膽管爲由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合併雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術後第二天就離開病房前往箇舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院幹療外科，經過全力搶救入院60多天後才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規範和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責爲患者服務。
三，術後被申請人未及時進行切口清創和引流，導致申請人的切口及重複切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。
四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重後果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關係明顯。鑑於以上事實和理由，爲了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行爲，特提出醫療事故鑑定申請，請求貴局給予依法鑑定。
此致
衛生局
_____年 _____月____ 日
因病例塗改做醫療事故技術鑑定申請書格式 篇14
申請人：
被申請人：醫院，地址，聯繫電話。
法定代表人（負責人）：姓名：職務醫院院長。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定；
事實和理由
________年____月____日下午，申請人之子（病人）因身體不適到被申請人處就診，並住院治療。至____月____日下午，經檢查，診斷爲“肺血栓”，並將病情告知病人。至____月____日凌晨，申請人接到醫院病危通知後，趕到醫院時，看見病人躺倒在離病牀2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵（已凝固），且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。
一、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即____月____日已經在給病人用肺血栓針（已經證實得了肺血栓，當天費用清單爲證），第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，採取的均爲二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，並非死在自己的病牀上，而是死在離自己病牀2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫治和護理義務，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。
二、被申請人診斷出病人的病情爲“肺血栓”後，根據診療常規，在明知自己無醫治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人（即下發病危通知書）。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來後，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良後果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。
四、被申請人在病人死亡後，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前後不一致，先前說是“肺血栓”，過後又不承認（此有病人的親屬及校方、同事的質詢爲證）。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推託醫責的嫌疑。
綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫療護理常規，搶救不力，未及時做出轉院處理，並且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最後不治身亡，因果關係明顯。鑑於以上事實和理由，現申請作醫療事故技術鑑定。
此致
區衛生局
申請人：_________
日期：_________年____月____日
因病例塗改做醫療事故技術鑑定申請書格式 篇15
20__________年11月11日下午,申請人之子_______________(病人)因身體不適到被申請人處就診，並住院治療。至11月13日下午，經檢查，診斷爲“肺血栓”，並將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫院病危通知後，趕到醫院時，看見病人躺倒在離病牀2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。
一、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經在給病人用肺血栓針(已經證實得了肺血栓，當天費用清單爲證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，採取的均爲二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，並非死在自己的病牀上，而是死在離自己病牀2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫治和護理義務，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。
二、被申請人診斷出病人的病情爲“肺血栓”後，根據診療常規，在明知自己無醫治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來後，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良後果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。
四、被申請人在病人死亡後，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前後不一致，先前說是“肺血栓”，過後又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質詢爲證)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推託醫責的嫌疑。綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫療護理常規，搶救不力，未及時做出轉院處理，並且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最後不治身亡，因果關係明顯。鑑於以上事實和理由，現申請作醫療事故技術鑑定。
申請人：________________
_____年_____月_____日
因病例塗改做醫療事故技術鑑定申請書格式 篇16
醫療事故技術鑑定申請書最新樣本
申請人：______________，男，________年________月________日出生，民族：_________________漢族，身份證號碼：_____________，住________________，聯繫電話：________________
被申請人：______________人民醫院，法定代表人：______________，職務：______________，聯繫電話：________________，地址：_____________
申請事項：
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定
事實和理由：
________年________月________日，申請人到被申請人處就診，經B超探察爲膽結石，並住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。________年________月________日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。________年________月________日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。________年________月________日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重複切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至________醫學院第二附屬醫院幹療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療後，保住了性命。現在康復階段，半年後需要再進行膽腸吻合手術。
根據上述事實，申請人認爲：
一、________年________月________日，申請人被推進手術檯，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大(直徑超過3CM)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅爲0.3—1CM的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人並未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細緻全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑0.3—1CM的腹腔鏡頭去取直徑大於3CM以上的結石，毫無客觀依據，憑藉主觀臆斷，盲目蠻幹，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行爲所致。
二、________年________月________日，申請人開始出現膽漏並黃疸症狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。後以未找到膽管爲由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合併雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術後第二天就離開病房前往箇舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院幹療外科，經過全力搶救入院60多天後才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規範和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責爲患者服務。
三、術後被申請人未及時進行切口清創和引流，導致申請人的切口及重複切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。
四、被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重後果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關係明顯。鑑於以上事實和理由，爲了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行爲，特提出醫療事故鑑定申請，請求貴局給予依法鑑定。
此致
_____________人民法院
申請人：_________________
________年________月________日