青島全民補充醫保實施細則重要內容

近日，青島全民補充醫保實施細則即將印發，那麼，青島全民補充醫保實施細則有什麼內容呢?下面請看小編給大家整理的關於青島全民補充醫保實施細則重要內容，歡迎閱讀參考。

12月1日，青島市人民政府新聞辦公室在青島國際新聞中心召開新聞發佈會，通報了《關於建立補充醫療保險制度的實施意見》(以下簡稱“意見”)。據悉，青島全民補充醫療保險的實施細則即將印發，將於20xx年1月1日同步實施，團體補充醫療保險和個人補充醫療保險的具體實施辦法，後續將適時推出。

至此，青島市“基本醫療保險+大病醫療保險+補充醫療保險”的多層次保障體系基本形成，青島市社會醫療保險參保人810萬餘人，這些參保人都將在參加社會醫療保險的基礎上，參加全民補充醫療保險並享受相關待遇。全民補充醫保制度是青島市在全國率先推出的。

模式

三種設計補充醫療保險

據市人社局相關領導介紹，近年來，青島醫療保險制度改革穩步推進，在全國率先實施了長期護理保險制度和醫保大病救助制度，較早完成了“三險合一”的城鄉統籌保障體系，制度建設處於國內領先地位。在鞏固這些改革成果的基礎上，青島進一步深化醫療保險制度改革，積極探索構建“基本醫療保險大病醫療保險補充醫療保險”的多層次保障體系。今年，市人力資源社會保障局起草了《關於建立補充醫療保險制度的實施意見》，並廣泛徵求各方意見。建立實施補充醫保制度，是對“健康中國”戰略的積極實踐，對緩解人民羣衆“看病貴”“看病難”，打造健康青島和宜居幸福城市，增強人民羣衆改革獲得感和幸福感，具有重要意義。記者瞭解到，建立補充醫療保險制度，是以現行的基本醫療保險、大病醫療保險制度爲基礎，努力突破現行制度無法解決的實際問題。

在制度安排上，青島市設計了3種補充醫保模式：第一種模式是堅持政府主導、普惠共享、以重大疾病保障爲主，設計了全民補充醫療保險。一是由政府主導，覆蓋全民，全市810萬餘名參保職工和城鄉居民人人可以享受補充醫保待遇，充分體現制度公平;二是對原有單一的“醫保大病救助制度”向社會保險制度進行融合完善和轉換拓展，強化制度的可持續性;三是實現多元籌資，在不新增財政和個人負擔的前提下，通過調整醫保支出結構、盤活存量資金，籌資規模由原單一財政來源的每年2.7億元增加到每年5.5億元左右，同時參照青島市建立長期護理保險制度的做法，從歷年統籌結餘基金中一次性劃轉30億元，專項用於補充醫保儲備金，基金運行的可持續性大大增強;四是拓展保障內容，對重特大疾病患者使用基本醫保之外、治療必需、療效顯著、費用昂貴、難以用其他方案替代的特殊藥品和耗材，以及依託醫保定點的專業化檢驗檢查機構實施的精準診療項目等，在專家論證、談判團購的基礎上納入支付範圍，實施精準保障，最大限度防止因病致貧、因病返貧。

第二種模式是堅持在釐清政府和市場邊界的基礎上，把發揮政府作用和發揮市場活力有機結合，設計了面向不同人羣的團體補充醫療保險。該款保險主要是在基本醫保的基礎上，面向各類用人單位或羣體，鼓勵以自願的方式參加團體補充醫療保險。支持商業保險機構開發適宜產品，通過推進健康風險與財富管理降低發病率和住院率。推動實施企業補充醫療保險，對按工資總額5%以內繳納的補充醫療保險費，列入企業成本，並確定相應的待遇標準。對現有分散的各類補充性質的保障項目，如職工互助計劃、老年意外傷害、學前兒童意外傷害等，按照統籌保障、合作共享、分頭經辦、平臺銜接的原則，做好對接融合，形成保障合力。

第三種模式是爲適應保基本之外的多層次、多樣化需求，設計了個性化的個人補充醫療保險。該款保險主要面向全市參保人，由商業保險公司承擔主體保障責任，提供超基本的個性化的保障服務。一是由保險中介機構和商業保險公司開發包括稅優保險在內的健康保障和增值優惠適宜產品，社會保險經辦機構談判團購後，建立商業保險產品准入清單，與保監局等部門定期聯合發佈，供參保人自願選擇。二是根據國務院、省政府“關於加快發展商業健康保險的意見”，出臺關於利用個人醫保賬戶資金購買保基本之外多樣化商業健康保險的辦法。三是做好經辦服務，爲參保人利用個人賬戶閒置資金購買商業保險提供便利和支持。

比例

特藥特材報銷提高至80%

針對一些重特大疾病、災難性疾病以及部分罕見病，目前精準有效的治療藥物或醫用耗材，往往價格昂貴，每盒二三萬元的單價和幾十萬元的總費用讓病人及家屬望而卻步，但基本醫保無法納入支付報銷。補充醫保制度的建立，恰好緩解了病人身上的這一切膚之痛。目前青島市全民補充醫保制度中，納入保障的特殊藥品和耗材已由最初的9個逐步擴展到了35個，包括惡性腫瘤靶向藥物、罕見病特效藥物等32個，用於帕金森和Ⅰ型糖尿病的耗材3個。“可以說，青島市納入保障的特殊藥品和耗材的品種、數量和覆蓋病種之多居全國之最，隨着補充醫保基金盤子的擴大，下一步還要探討將更多的精準藥品、耗材及高血壓糖尿病等慢病精準診療項目納入保障範圍，更好地滿足大家的醫療保障需求。”人社局局長紀敏告訴記者，納入保障的特殊藥品和耗材，經管理部門談判後價格明顯下降，有的藥品包括贈藥優惠在內最大降幅達70%，耗材降幅達到50%以上，實現了價格全國最低、慈善贈藥力度最大。如，乳腺癌靶向藥物赫賽汀，據統計可平均延長患者存活時間2.87年，原需個人每年自負的16萬餘元降爲5.5萬元，自負比例僅爲30.14%，下降了50多個點，大大降低了患者經濟負擔。根據“意見”要求，明年1月1日以後，參保人在享受基本醫保、大病醫保待遇的基礎上，臨牀治療必需的特殊藥品和醫用耗材，以及依託醫保定點的專業化檢驗檢查機構實施的精準診療項目等，費用報銷比例將由原來的70%提高到80%;參保人發生的住院和符合門診慢性病管理的臨牀必需的基本醫保目錄外藥品、服務項目、服務設施相關費用，以及基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目和醫療服務設施目錄最高限額以上的醫療費用，一個年度內個人負擔超過5萬元以上的部分，支付比例將由原來的60%提高到70%，最高報銷額由10萬元提高到20萬元，其中撫卹定補優撫對象、低保和低保邊緣家庭參保人不設5萬元的起付標準。

利好

810萬餘人將受益

在新聞發佈會上，記者瞭解到，凡按照青島市人民政府第235號令的規定，參加青島市社會醫療保險並按時足額繳納保險費用的城鎮職工及城鄉居民，均應參加青島市全民補充醫療保險並按規定繳納相關費用。目前，青島市社會醫療保險參保人810萬餘人，其中城鎮職工328萬人、城鄉居民483萬人。這些參保人，均應在參加社會醫療保險的基礎上，參加全民補充醫療保險並享受相關待遇。另外，爲杜絕投機參保行爲，規定：未參加社會醫療保險或中斷醫療保險待遇的，不得單獨參加補充醫療保險並享受相關待遇。除規定情形外，初次參加或中斷後再次參加青島市社會醫療保險的，設立補充醫療保險待遇等待期。對於軍轉幹部、大學生、新生兒，以及正常轉移接續醫保關係的人員，進入青島市以後不設立基本醫保和補充醫保的待遇等待期，這是文件中所講的“規定情形”。除此之外，對從外地轉入本市戶籍的參保成年居民和學齡前兒童需落戶滿一年以後，非本市戶籍的在托幼機構註冊的學齡前兒童需享受基本醫保待遇一年以後，方可享受補充醫保當中的特殊藥品、特殊耗材及特殊服務項目報銷待遇。20xx年1月1日前已享受上述待遇的，不受限制。

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據悉，青島市政府日前印發了《關於建立補充醫療保險制度的實施意見》(以下簡稱“意見”),提出本市將從20xx年1月1日起,在全國率先實施補充醫療保險制度。參保人在享受基本醫保、大病醫保待遇的基礎上,臨牀治療必需的特殊藥品和醫用耗材,費用報銷比例將由原來的70%提高到80%;參保人發生的住院和符合門診慢性病管理的臨牀必需的基本醫保目錄外藥品、服務項目、服務設施相關費用,以及基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目和醫療服務設施目錄最高限額以上的醫療費用,一個年度內個人負擔超過5萬元以上的部分,支付比例將由原來的60%提高到70%,最高報銷額由10萬元提高到20萬元。

補充醫療保險制度包括三種補充醫保模式,分別是全民補充醫療保險、團體補充醫療保險、個人補充醫療保險。其中,全民補充醫療保險由政府主導,覆蓋全民,全市810萬參保職工和城鄉居民人人可以享受補充醫保待遇,對原有單一的“醫保大病救助制度”向社會保險制度進行融合完善和轉換拓展,強化制度的可持續性。實現多元籌資,在不新增財政和個人負擔的前提下,通過調整醫保支出結構、盤活存量資金,籌資規模由原單一財政來源的每年2.7億元增加到每年5.5億元左右,同時參照本市建立長期護理保險制度的做法,從歷年統籌結餘基金中一次性劃轉30億元,專項用於補充醫保儲備金,基金運行的可持續性大大增強。在拓展保障內容方面,對重特大疾病患者使用基本醫保之外、治療必需、療效顯著、費用昂貴、難以用其他方案替代的特殊藥品和耗材,以及依託醫保定點的專業化檢驗檢查機構實施的精準診療項目等,在專家論證、談判團購的基礎上納入支付範圍,實施精準保障,最大限度防止因病致貧、因病返貧。

團體補充醫療保險主要是在基本醫保的基礎上,面向各類用人單位或羣體,鼓勵以自願的方式參加團體補充醫療保險。支持商業保險機構開發適宜產品,通過推進健康風險與財富管理降低發病率和住院率。推動實施企業補充醫療保險,對按工資總額5%以內繳納的補充醫療保險費,列入企業成本,並確定相應的待遇標準。

此外,個人補充醫療保險則主要面向全市參保人,由商業保險公司承擔主體保障責任,提供超基本的個性化的保障服務,個人可自願選擇。

據悉,目前青島全民補充醫療保險的實施細則即將印發,將於20xx年1月1日同步實施,團體補充醫療保險和個人補充醫療保險的具體實施辦法,後續將適時推出。至此,青島市“基本醫療保險 大病醫療保險 補充醫療保險”的多層次保障體系基本形成。

解讀1——哪些人羣應參保?全民補充醫保覆蓋全市810餘萬人

意見指出,凡按照青島市人民政府第235號令的規定,參加青島市社會基本醫療保險並按時足額繳納保險費用的城鎮職工及城鄉居民,均應參加青島市全民補充醫療保險並按規定繳納相關費用。目前,本市社會醫療保險參保人810餘萬人,其中城鎮職工328萬人、城鄉居民483萬人。這些參保人,均應在參加社會醫療保險的基礎上,參加全民補充醫療保險並享受相關待遇。

提醒:爲杜絕投機參保行爲,規定未參加社會基本醫療保險或中斷基本醫療保險待遇的,不得單獨參加補充醫療保險並享受相關待遇。除規定情形外,初次參加或中斷後再次參加青島市社會醫療保險的,設定待遇等待期。所謂“規定情形”,就是對於軍轉幹部、大學生、新生兒,以及正常轉移接續醫保關係的人員,進入青島市以後不設立基本醫保和補充醫保的待遇等待期。除此之外,對從外地轉入本市戶籍的參保成年居民和學齡前兒童需落戶滿一年以後,非本市戶籍的在托幼機構註冊的學齡前兒童需享受基本醫保待遇一年以後,方可享受補充醫保當中的特殊藥品、特殊耗材及特殊服務項目報銷待遇,20xx年1月1日前已享受上述待遇的,不受限制。

解讀2——可享受哪些保障待遇?特材特藥報銷由70%提高到80%

據悉,青島先前制定了《青島市補充醫療保險特殊藥品和特殊醫用耗材及精準診療項目目錄》,將基本醫療保險保障範圍之外,重大疾病治療必需、療效顯著、費用較高且難以使用其他治療方案替代的藥品或者醫用材料(以下簡稱特藥特材),以及依託醫保定點的專業化檢驗中心、影像中心、遠程會診中心、手術中心、化療中心、透析中心等實施的精準診療項目等,在專家論證、談判准入的基礎上納入目錄。目前,青島市全民補充醫保制度中,納入保障的特殊藥品和耗材已由最初的9個逐步擴展到了35個,包括惡性腫瘤靶向藥物、罕見病特效藥物等32個,用於帕金森和Ⅰ型糖尿病的耗材3個。

這也就是說,明年1月1日以後,參保人在享受基本醫保、大病醫保待遇(職工最高報銷80萬元、居民最高報銷78萬元)的基礎上,參保人使用上述臨牀治療必需的35種特殊藥品和醫用耗材,費用報銷比例由原來的70%提高到80%。同時,參保人發生的住院和符合門診慢性病管理的臨牀必需的基本醫保目錄外藥品、服務項目、服務設施相關費用,以及基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目和醫療服務設施目錄最高限額以上的醫療費用,一個年度內個人負擔超過5萬元以上的部分,支付比例將由原來的60%提高到70%,最高報銷額由10萬元提高到20萬元。

亮點:對於撫卹定補優撫對象、低保和低保邊緣等弱勢羣體,除了在醫療保險費的繳納方面給予減免外,還在大額醫療費的保障上取消上述5萬元報銷“門檻”,直接進入報銷程序,最大限度地防止因病致貧、因病返貧。

解讀3——如何繳費?每人每年20元,不需個人履行

意見指出,爲了不增加財政負擔,增強基金的可持續性,全民補充醫療保險基金通過多元化籌資等方式進行籌集。主要包括三個方面的資金來源:一是原大病醫療救助資金,這項資金總量爲每年2.7億元。仍按照235號政府令的規定,由市本級和各區(市)兩級財政按1:1比例分擔。這項資金併入全民補充醫保基金以後,原則上維持原資金量不變,不再增加。

第二、個人繳費,按照權利義務對等和以收定支的原則,20xx年全體參保人暫按每人每年20元的標準繳納補充醫療保險費,既體現個人義務又不加重繳費負擔。不過,這個繳費義務不需要個人單獨履行,而是由社會保險經辦機構從職工醫保個人賬戶增加的部分中劃轉,從居民醫保已繳納的醫療保險費中劃轉。

第三、職工醫保個人賬戶資金增值部分,主要是個人醫保賬戶資金保值增值部分。這項資金每年大約1.2億元左右。

上述三項資金,每年可籌集的資金量大大增加,籌集總量由原來財政資金單一來源的2.7億元,增加到目前的每年5.5億元左右,保障能力大幅度提高。全民補充醫療保險基金的籌集標準和渠道,根據基金使用情況由人力資源社會保障部門會同財政部門適時調整。

亮點:爲增強補充醫保基金的可持續性,調整醫保基金結構,從基本醫療保險統籌基金歷年累計結餘中一次性劃轉30億元,作爲補充醫保的專項儲備金。