（行政複議機關名稱）行政複議決定書
____________［ ］號
申 請 人：姓名______年齡______性別____住址__________________________。（法人或者其他組織名稱______________________________住址______________________________________________法定代表人或者主要負責人姓名__________）。
委託代理人：姓名______住址____________________________。
被申請人：名稱____________________________住址____________
____________________________________________________。
第 三 人：姓名______住址____________________________。
委託代理人：姓名______住址____________________________。
申請人不服被申請人的______________________（具體行政行爲），於____年____月____日提起行政複議申請，本機關依法已予受理。
申請人請求：______________________________________。
申請人稱，________________________________________。
被申請人稱，______________________________________。
經查，____________________________________________。
本機關認爲：______________________________（具體行政行爲認定事實是否清楚，證據是否確鑿，適用法律是否正確，程序是否合法，內容是否適當）。根據《中華人民共和國行政複議法》第二十八條規定，本機關決定如下：__________________________________________________________________________。
（符合行政訴訟受案範圍的，寫明：對本決定不服，可以自接到本決定之日起15日內向____________人民法院提起行政訴訟。）
法律規定行政複議決定爲最終裁決的，寫明：本決定爲最終裁決，申請人、被申請人或者第三人應於_____年_____月____日前履行。）
年
月
日
（行政複議機關印章或者行政複議專用章）