行政複議決定書格式範本

行政複議機關依法對該具體行政行爲進行合法性、適當性審查，並作出行政複議決定，下面是小編給大家分享的行政複議決定書格式範本，希望對大家有幫助。

行政複議決定書格式

_________字( )第 號

申請人：(公民：姓名，住址;法人或者其他組織：名稱，地址)

被申請人：(名稱，地址)

申請人不服被申請人________年________月_______日作出的具體行政行爲，依法向本機關申請行政複議。請求__________________________________________________。

申請人稱：________________

被申請人稱：_______________

經審查查明：________________________________________________

_________________________________________________________。

本機關認爲：________________________________________________。

根據《中華人民共和國行政複議法》第二十八條的規定，本機關決定： ____________________________________________________________。

申請人如對本決定不服，可以自接到行政複議決定書之日起__________日內向 ____________________人民法院提起行政訴訟。

(本決定爲最終裁決，請於__________年______月______日前履行。)

________年_______月______日

(蓋章)

行政複議決定書範本

申 請 人：王某

被申請人：xx市xx區人力資源和社會保障局

申請人因不服被申請人xxxx年4月19日作出的《工傷認定決定書》(穗雲人社工傷認〔xxxx〕*號)，於xxxx年6月12日向本局申請行政複議，請求撤銷該決定書，本局已依法予以受理。

申請人訴稱：

作爲某集團公司的一名員工響應公司的工作安排，積極執行各項工作安排。xxxx年5月20日清晨，公司組織客戶清遠水上樂園及漂流項目遊玩，我被公司指派帶領大約40名客戶座一輛大巴前往遊樂目的地，這一天我的工作就是帶領客戶到指定地點進行制定項目的遊玩。20日上午10點多到達目的地，在帶領公司客戶參加水滑梯項目時發生意外，導致申請人(王某)右腿骨折，事故發生後公司派人將我送到清遠市醫院急診部診斷爲：右腿脛骨平臺粉碎性骨折，爲慎重公司又派人派車將我送至xx市某醫院，確診爲右腿脛骨平臺粉碎性骨折並在該院接受手術治療，此過程參加會議的客戶及公司人員皆能證明。同時申請人公司行政部經理洪某瞭解全部過程並出具了證言證詞證明申請人是因工作而受到意外受傷。

被申請人闡述申請人不符合《工傷保險條例》第十四條及第十五條視同工傷的規定，實屬條例不清玩忽職守。《工傷保險條例》第十四條第四小項規定在工作時間，因履行工作職責受到傷害和意外應當視爲工傷，同時第五項明確規定(因工外出期間，由於工作原因受到傷害或發生事故)應當認定爲工傷，以上兩條規定申請人完全符合條例規定。

申請人提交的主要材料：《工傷認定決定書》(穗雲人社工傷認〔xxxx〕*號)、《工傷認定申請受傷起因及過程說明附件》、《病歷》、《事故在場證明》等。

被申請人答稱：

xx市某化妝品有限公司於xxxx年3月21日提交工傷認定申請報告、企業註冊基本資料、病歷等材料，以《工傷認定申請表》的形式向我局申請工傷認定。

我局綜合相關材料查明:一、xx市某化妝品有限公司是經工商行政管理部門登記註冊的合法企業，法定代表人：劉某，具備合法的勞動用工資格;二、申請人與xx市某化妝品有限公司存在勞動關係;三、xxxx年7月20日12時30分左右，申請人帶領客戶到某景區遊玩，其從景區水上樂園水上滑梯滑下時，不慎撞傷右腳。送經清遠市某醫院治療診斷爲：“右脛骨平臺骨折”。

我局認爲：申請人帶領客戶到某景區遊玩時不慎撞傷的情形，不符合國務院《工傷保險條例》第十四條應當認定工傷和第十五條項視同工傷的規定，不應認定爲工傷。因此，我局於xxxx年4月19日根據國務院《工傷保險條例》第十四條應當認定爲工傷及第十五條視同工傷的規定，作出認定申請人此次受傷爲非工傷的《工傷認定決定書》(穗雲人社工傷認〔xxxx〕*號)，並依法於當月21日直接送達xx市某化妝品有限公司和申請人。

本局經審理後查明：

申請人是xx市某化妝品有限公司的員工。xxxx年3月21日xx市某化妝品有限公司以《工傷認定申請表》的形式向被申請人提出工傷認定的申請，述稱：xxxx年7月20日12時30分左右，王某帶領客戶到某景區遊玩，其從景區水上樂園水上滑梯滑下時，不慎撞傷右腳。送經清遠市某醫院治療診斷爲：“右脛骨平臺骨折”。被申請人受理後即展開調查，後於xxxx年4月19日以申請人受傷情形不符合國務院《工傷保險條例》第十四條、第十五條的規定爲由，作出認定爲非工傷的《工傷認定決定書》(穗雲人社工傷認〔xxxx〕*號)，並依法於當月21日直接送達xx市某化妝品有限公司和申請人。

本局認爲：

本案中，申請人王某於xxxx年7月20日12時30分左右帶領客戶遊玩中不慎從水上滑梯滑下撞傷右腳的情形，符合國務院《工傷保險條例》第十四條第(五)項和《人力資源社會保障部關於執行<工傷保險條例>若干問題的意見(二)》(人社部發〔xxxx〕29號)第四點的規定，依法應認定申請人該次受傷爲工傷。被申請人作出不認定申請人爲工傷的《認定工傷決定書》(穗雲人社工傷認〔xxxx〕*號)屬適用政策法規依據錯誤，依法應予以撤銷。

本局決定：

根據《中華人民共和國行政複議法》第二十八條第一款第(三)項的規定，變更被申請人xxxx年4月19日作出的《認定工傷決定書》(穗雲人社工傷認〔xxxx〕*號)爲：認定申請人xxxx年7月20日12時30分因工外出期間，由於工作原因受到事故的傷害爲工傷。

申請人如不服本局行政複議決定，可以在收到本《行政複議決定書》之日起15日內，向有管轄權的人民法院起訴。

二0xx年七月十九日