行政複議申請書範文（精選21篇）

行政複議申請書範文 篇1

申請人：_

性別：男民族：漢族出生年月：_年4月住址：成都市青羊區寧夏街207號電話：_

被申請人：成都市公安局交通管理局第五分局

申請事由：申請人因對成都市公安局交通管理局第五分局在_年12月22日在紅星路出具的編號爲_的處罰決定不服，特此提出行政複議。

事實與理由：

1、_號處罰決定處罰50元扣1分。處罰依據爲“駕駛人未按規定系安全帶”。但執行該處罰的警官並沒有證據能證明申請人在當時未系安全帶。並且申請人認爲該警官的處罰依據與事實不符。

2、_號處罰決定書上對當事人的電話與其他聯繫方式未做詢問，也未填寫該兩欄。由此申請人認爲以上的行政處罰所涉及的行政處罰程序不合法。

3、在此次事件中，申請人是在道路上正常行使情況下被警官攔下處罰的。申請人認爲這種處罰方式欠妥，並且有違道法精神。另外在警官要求申請人在處罰決定上簽字時，申請人說是否可不在上面簽字，警官便把此事擱置去處理其他事情，讓申請人在一邊等待。此種做法是否合適?

複議目的與要求：申請人認爲該處罰決定1、證據不足。2、行政處罰程序不合法。要求取消以上成都市公安局交通管理局第五分局出具的_號處罰決定。並衷心希望一線警官能切實提高執法水平也在此對廣大交警的辛苦工作表示感謝!

此致

成都市公安局交通管理局

申請人：_

_年1月9日

行政複議申請書範文 篇2

申請人：__X，男，____年X月__日出生，漢族，住__城內，____建設局下崗職工

被申請人：__人民政府

住所地： ____________

法定代表人：__________X

複議要求：撤銷____人民政府所作X政處決[20__]2號行政處理決定書。

事實和理由：

申請人__X從____建築公司處購得0.576畝宅基地，後向____土地管理局提出申請，並於1991年10月11日依法獲得了03-1371號國有土地使用證。____人事勞動和社會保障局，以__X、明知此土地上存在000121號房產的情況下申請土地使用證爲由向____人民政府申請撤銷該證。____人民政府於20__年7月13日作出X政處決[20__]2號行政處理決定書，認爲申請人__X、隱瞞真實情況欺騙登記，以縣政府所作(91)第03-1371號登記行爲事實不清、程序違法爲由，依據《中華人民共和國土地管理法》第十六條第一款、第二款的規定註銷了申請人__X、所有的X國用(91)字第03-1371號國有土地使用證。

申請人__X、認爲____人民政府所作X政處決[20__]2號行政處理決定書，註銷該國有土地使用證的行爲違法，理由如下：

一、認定事實不清。

第一：____人民政府所作的處理決定認爲“__X在明知已有000121號房產的情況下申請03-1371號土地使用權證”，但相關的證據並不能證明__X在申請該證時知道有000121號房產的存在，因此____人民政府認定事實不清。

第二：000121號房產的申請人趙雲才承認此證爲他騙取的並且原土地局也沒有000121號證得檔案和相關記載，無法查明000121號證得存在，但____人民政府以此證的存在爲依據註銷了申請人__X、依法取得的03-1371號國有土地使用權證，因此____人民政府認定事實不清。

二、 適用法律錯誤。

____人民政府所作決定的依據爲《中華人民共和國土地管理法》第十六條第一款、第二款的規定，但該法律規定僅表明____人民政府有處理個人與單位之間土地權屬爭議的權力，而不能作爲註銷該土地使用權證的法律依據，因此____人民政府做出的處理決定適用法律錯誤。

三、 違反法定程序。

____人事勞動和社會保障局申請____人民政府撤銷03-1371號土地使用權證，根據《土地登記辦法》的相關規定證明其並無申請註銷該證的權利，但____人民政府卻依____人事勞動和社會保障局的申請做出註銷該證的處理決定，因此____人民政府所作的處理決定違反法定程序。

因此，申請人__X、根據《中華人民共和國行政複議法》第十三條之規定依法向__X人民政府申請行政複議。

此致

__X人民政府

申請人：__X

__年__月__日

行政複議申請書範文 篇3

申請人：我

被申請人：張金偉

申請行政複議的請求：

請求撤銷編號no:119040531gano:152103351的《山東省公安交通管理建議程序處罰決定書》

事實和理由：

1月30日(星期日)中午12時08分許，本人將車牌爲魯____車停在大寺街與育才街十路口東面十餘米處，臨時接人上車，在即將驅車離開的時候被交警警車攔下。當時一民警未表明身份，直接說：“駕駛證，行車證，有保險嗎?”本人將證件交出，出面的兩位警察二話不說拿了證件，轉頭就走。本人急忙上前詢問理由和表示需要開車回鄉下老家吃午飯，希望取回證件。民警這才表示本人違章停車需要交罰款，本人在爭論時強烈表示立即駛離的意願並提出這種情況下應該先警告，民警卻說：警告不過來。而當本人指出附近另一輛違章停車在十路口拐角處爲何無警察管理時，該民警這樣回答：忒忙，管不過來。本人在辯解被無視後只能交付罰款纔拿回證件。該民警在沒有對本人所指的違章車提出異議的同時，除了以太忙爲由推脫並沒有管理本人所指違章車，隨即開車往東面谷山路方向離去。

(另，該民警自始自終都沒有提出讓本人駕車離開讓道路暢通，而且拿走本人相關證件的行爲只能逼迫本人把車依然停在原位。該民警警車就在本人面包車前幾米處停駛，在繳納罰款時，該民警稱所在副駕駛位置不能繳納，讓本人在靠近路中心的主駕駛位置的第三名未下車民警繳納(該民警原話：南邊交不了，向北邊交去)。該民警不考慮本人和其他車輛道路安全和道路暢通問題，這種行爲嚴重違背了他作爲一個交警應盡的職責。)

申請人認爲：

一、該民警的執法程序違反了11月17日公安部部長會議通過、現予發佈，自4月1日起施行的《道路交通安全違法行爲處理程序規定》(以下簡稱爲《規定》)第三條第三款規定、第七條第一款規定、第十條規定、第四十二條(一)(二)款規定。

二、該民警所開具的《山東省公安交通管理建議程序處罰決定書》中所填違法行爲代碼爲10390，處罰依據應爲《中華人民共和國道路交通安全法》(以下簡稱爲《道法》)第九十三條第二款"對違反道路交通安全法律、法規關於機動車停放、臨時停車規定的，可以指出違法行爲，並予以口頭警告，令其立即駛離。機動車駕駛人不在現場或者雖在現場但拒絕立即駛離，妨礙其他車輛、行人通行的，處二十元以上二百元以下罰款，並可以將該機動車拖移至不妨礙交通的地點或者公安機關交通管理部門指定的地點停放。公安機關交通管理部門拖車不得向當事人收取費用，並應當及時告知當事人停放地點。"且不論民警同志所開處罰決定書所填處罰依據爲《道法》第九十條，民警同志並沒有警告本人駛離，還以本人相關證件要挾本人繳納罰款。

三、具體對照而言：

1、該民警違反《規定》第三條第三款：對違法行爲的處理，應當以事實爲依據，與違法行爲的事實、性質、情節以及社會危害程度相當。

根據該民警開具的《山東省公安交通管理建議程序處罰決定書》所填違法行爲代碼10390，在駕駛員在場且有駛離意願的情況下，本人被攔下且被罰款，民警對本人違法行爲的處理並沒有以事實依據;

2、該民警違反《規定》第七條第一款：交通警察調查違法行爲時，應當表明執法身份。

兩名警察不但沒有表明身份，而且在要求本人出具證件時態度極其傲慢;

3、該民警違反《規定》第十條：交通警察查驗機動車駕駛證時，應當詢問駕駛人姓名、住址、出生年月並與駕駛證上記錄的內容進行覈對;對持證人的相貌與駕駛證上的照片進行覈對。必要時，可以要求駕駛人出示居民身份證進行覈對。

該民警在拿到本人出具的證件後轉頭就走，並沒有覈對;

4、該民警違反《規定》第四十二條(一)(二)：(一)口頭告知違法行爲人違法行爲的基本事實、擬作出的行政處罰、依據極其依法享有的權利;(二)聽取違法行爲人的陳訴和申辯，違法行爲人提出的事實、理由或者證據成立的，應當採納。

該民警不表明身份，不說明本人違法情況，以“有保險嗎?”爲由索取證件，拿到證件轉頭就走。同時對本人辯解不予理睬，在本人強烈表達駛離願望的情況下仍以代碼爲10390的違法行爲開具《山東省公安交通管理建議程序處罰決定書》，嚴重違反了《規定》中簡易程序處罰的實施程序

5、再次強調，該民警在本人在場並主動表示願意立即離開的情況下，依舊堅持開具《山東省公安交通管理建議程序處罰決定書》，與《道法》第九十三條第二款規定不符，違背立法本意。

綜上所述，申請人認爲警號爲086632、姓名爲張金偉的民警於01月30日(星期日)中午12時08分許對申請人車牌爲魯____車停放在大寺街與育才街十路口東面的違章停車一事的處理程序違反《道路交通安全違法行爲處理程序規定》第三條第三款、第七條第一款、第十條、第四十二條(一)(二)款之規定;執法依據不符《中華人民共和國道路交通安全法》第九十三條第二款規定，應認定爲執法程序有嚴重瑕疵，執法依據適用不當。

據上事實和理由，申請人望複議機關能查明事實，依據相關法律法規之規定，支持本申請人的申請複議請求，以維護申請人的合法權益，同時督促提高執法人員的執法水平。

複議申請人：

行政複議申請書範文 篇4

申請人：

被申請人：

複議請求：

依法撤銷被申請人_年_月_日作出的安_工商處字[_]_號《行政處罰決定書》(下文簡稱《行政處罰決定》)。

事實與理由：

申請人認爲，被申請人作出的《行政處罰決定》，認定事實不清，證據不足，適用法律錯誤，違反法定程序，應予撤銷。

一、該《行政處罰決定》認定事實不清，證據不足

《行政處罰決定》認爲申請人對商品做了引人誤解的虛假宣傳，而在作爲處罰依據的《中華人民共和國反不正當競爭法》(下文簡稱《反不正當競爭法》)相關條款中，商品僅僅指的是有形商品。在本案中，申請人的經營形式是對社會提供醫療美容服務，並不進行商品交易，也沒有對商品進行宣傳的需要，所謂對商品的虛假宣傳不知從何談起。處罰決定中所依據的證據材料中並不存在任何證明申請人對商品進行虛假宣傳的內容。該《行政處罰決定》明顯缺乏事實依據，證據嚴重不足。

二、該《行政處罰決定》適用法律錯誤

根據《反不正當競爭法》第二條第二款的規定，該法所稱的不正當競爭，是指經營者違反該法規定，損害其他經營者的合法權益，擾亂社會經濟秩序的行爲。即不正當競爭行爲是以損害其他經營者合法權益爲前提條件的。本案中，被申請人沒有任何證據能夠證明申請人的經營行爲損害了其他經營者的合法權益。即使申請人廣告宣傳存在不實的問題，也應該適用《中華人民共和國廣告法》(下文簡稱《廣告法》)。並且相對於1993年生效的的《反不正當競爭法》而言，1995年生效的《廣告法》屬新法。《廣告法》第四十九條規定：“本法自1995年2月1日起施行。本法施行前制定的其他有關廣告的法律、法規的內容與本法不符的，以本法爲準。”可見，《廣告法》立法時已作出凡與廣告法規定不一致的均以廣告法內容爲準的強制性規定，因此，在反不正當競爭法和廣告法對廣告虛假宣傳行爲的處罰均有規定且不一致的情況下，應適用《廣告法》，被申請人沒有選擇適用法律的權力，其行政處罰行爲適用法律錯誤，當屬無效。

三、該《行政處罰決定》嚴重違反法定程序

1、被申請人調查取證程序違法(1)《行政處罰法》第三十七條第一款規定，行政機關在調查或者進行檢查時，執法人員不得少於兩人，並應當向當事人或者有關人員出示證件。本案中，被申請人執法人員只有一人，另外一人未着制服，並未向被調查者出示證件，無法認定其身份，是否有行政執法職權，違反了法律的強制性規定。

(2)《行政處罰法》第三十七條第三款規定，執法人員與當事人有直接利害關係的，應當迴避。《工商行政管理機關行政處罰程序規定》第二十條第二款規定，首次向案件當事人收集、調取證據的，應當告知其有申請辦案人員迴避的權利。本案中，辦案人員在沒有直接向申請人收集調取證據的情況下，從頭到尾也從來沒有告知過申請人有申請回避的權利，實質剝奪了申請人的迴避權。法諺稱：任何人都不能作爲自己的法官，執法行爲同樣如是。申請回避權是公民的憲法權利，在行政執法過程中絕不容許被侵犯。被申請人公然剝奪申請人的迴避申請權，這是對法律的褻瀆，是對公民基本權利的粗暴踐踏，行政執法公正性何從談起?這樣的執法決定有何效力可言?

2、《行政處罰聽證告知書》和《行政處罰決定書》送達方式不合法《行政處罰聽證告知書》和《行政處罰決定書》的送達方式違法。被申請人在未見到申請人法定代表人的情況下，適用了留置送達的方式，但均沒有見證人在場，行政處罰依法應該不予成立。

綜上所述，被申請人做出的處罰決定認定事實不清，證據不足，適用法律錯誤，用欺詐方式獲得證據。故申請人依法提出複議申請，誠望貴機關依法撤銷被申請人做出的違法處罰決定。

行政複議申請書範文 篇5

申請人：__縣__中板廠，住所地：__縣__鎮__號。

負責人：___，職務：廠長。

被申請人：__縣人事勞動和社會保障局，住所地：

負責人：__，職務：局長

申請人因不服被申請人20__年12月2日作出的__字【20__】__號關於認定___爲因工負傷的決定，現依法提出複議申請。

複議請求：

一、請求複議機關撤銷被申請人作出的_人勞社字【20__】__號關於認定___爲因工負傷的決定；

二、請求複議機關依法作出___的受傷不屬於工傷或不視同工傷的認定決定。

事實與理由：

一、___的受傷不符合認定爲工傷的條件。

（一）___並非是在工作時間受傷。申請人生產工人實行計件工資，開工受天氣及原材料影響，工作時間是不確定的，開機才能開工，開機時間就是生產組工人的工作時間，不開機就不是工作時間。20__年10月8日上午___受傷當時，___所在的生產組因爲機長___去維修機器，完全關閉了旋切機，並未開工，___住在廠內，尚處於休息狀態，並不是在工作時間受傷。

（二）___在廠內受傷並不等同於《工傷保險條例》規定的在工作場所內受傷。___吃住均在廠內，只要他呆在廠內，他的任何受傷都是在廠內，如果不分清具體情況就一律認定是在工作場所受傷是不符合法律基本原則和精神的，也是極不公平和極不科學的。

（三）___受傷並不是因工作原因受傷。

1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動並能創造勞動價值的行爲。申請人有嚴格的崗位分工，任何人不得越崗操作，___的工作崗位是鋸木，而不是切板，___剛到申請人廠裏工作20多天，根本就不會操作旋切機，申請人更不會安排___操作旋切機，___擅自操作機器的行爲屬嚴重違紀行爲，其行爲不是爲了工作，不能創造勞動價值，反而是破壞申請人生產的行爲。

2、___開機主觀上不是爲了工作。申請人所有生產組都是需要相互配合的，特別是機長不開機時，生產組根本無法工作，___在沒有工作安排的情況下，擅自開機的目的顯然不是爲了工作，不是爲老闆加工木材，完全是爲了好奇、學習等個人目的而去違規開機。

二、被申請人認定___爲因工負傷證據不足，程序嚴重違法，沒有任何事實依據和法律依據。

（一）被申請人所依據的證據僅是幾個不明身份的人的證詞，所有證詞雷同，其證人據申請人調查均與___存在親屬等利害關係，完全是刻意捏造事實、信口雌黃、惡意串通，證詞不可信，不能作爲證據使用。

（二）被申請人未向申請人作任何調查，甚至連申請人法定代表人及管理人員都沒有聯繫，直到看到被申請人的認定書，申請人及申請人的法定代表人才知道被申請人已經啓動了工傷認定程序，被申請人僅憑___等人的一面之詞就輕率認定，是嚴重違反法律規定的。

（三）被申請人在向___等人單方調查覈實的過程中經常只有一人進行，嚴重的違反了《工傷認定辦法》第十一條及相關法律法規的規定。

綜上所述，___的受傷並不符合認定爲工傷或視同工傷的條件，其受傷完會是自己的過錯造成的，應當自行承擔全部責任，被申請人認定___爲因工負傷的決定沒有任何事實依據和法律依據，程序嚴重違法，嚴重偏袒___一方，應當予以撤銷，請求複議機關在查清事實的基礎上依法重新作出認定，支持申請人的全部複議請求。

此致

__縣人民政府

申請人：__縣__中板廠

20__年_月__日

行政複議申請書範文 篇6

申請人：__市____有限公司，地址：__市西城路25號。法定代表人：___，職務：總經理。

被申請人：__市人力資源和社會保障局，地址：__市市府路9號，負責人：___，職務：局長。

申請人因不服被申請人20__年3月14日作出的工傷認定決定書（十人社工傷認字[20__]1620號），向__市__提出複議申請，請求：撤銷被申請人作出的工傷認定決定書（十人社工傷認字[20__]1620號）。

事實及理由：

___於20__年1月21日向被申請人__市人力資源和社會保障局提出工傷認定申請，自稱其本人在20__年12月6日下午16時左右在申請人__市____有限公司車間幹活時受傷，請求認定工傷。

__市人力資源和社會保障局受理該案件後，僅以現場目擊證人的電話錄音作爲唯一的認定工傷的核心證據，申請人__市____有限公司認爲__市人力資源和社會保障局認定工傷的證據嚴重不足，理由如下：現場目擊證人的電話錄音從證據類型來講，很明顯屬於證人證言，__市人力資源和社會保障局若採納本證據認定工傷，必須應當找電話錄音的證人當面覈實證人身份真僞、證言證言真僞，且衆所周知錄音證據由於其自身的特點，錄音證據被剪接、剪輯或者僞造的概率非常大，其客觀真實性和連貫性侷限性極大，無論是在行政訴訟還是在民事訴訟中，錄音證據都應有其他證據佐證才能作爲證據被採信。據此，申請人認爲__市人力資源和社會保障局直接以一份未經覈實的錄音證據作出工傷認定決定，明顯屬於《中華人民共和國行政複議法》第28條第三款第（1）項“主要事實不清、證據不足的”的情形，行政複議機關應當依法撤銷該工傷認定行爲。

綜上，懇請複議機關依法撤銷被申請人作出的工傷認定決定（十人社工傷認字[20__]1620號）。

申請人（公章）：

日期：

行政複議申請書範文 篇7

申請人：白__，男，__年7月2日出生，漢族，農民，住__縣__鎮__村。

被申請人：__縣公安交通警察大隊。

申請事項：

1、依法撤銷被申請人作出的第04015號《道路交通事故責任認定書》;

2、依法認定趙__承擔本次道路交通事故的全部責任;

3、責令被申請人轉送__縣公安局對肇事人趙俊傑依法進行行政拘留和罰款。

事實與理由：

申請人不服被申請人20__年2月3日作出的第04015號《道路交通事故責任認定書》，申請重新對責任進行認定，事實與理由如下：

一、趙__應負本次事故的全部責任

1、根據責任認定書的認定，肇事人趙__屬於無駕駛證駕駛機動車輛，並且在經過路口時未按規定減速行駛，這是造成本次事故的全部原因。

2、趙__未經過培訓從而未取得駕駛證，因而不具有駕駛機動車的資格，不具備駕駛機動車的技術，不熟悉道路交通規則，這樣一個人上路駕駛機動車輛，是一個典型的“公路殺手”!違反法律規定強行上路行駛，是發生本次事故的根源;如果趙__遵守無證不得上路駕駛的規定，此次事故根本就不會發生!因此趙__應負該事故的全部責任。

3、如果趙__熟知交通規則，嚴格按照《道路交通管理條例》第42條的規定在行經路口時減速行駛，事故也可以完全避免的!違反此條規定，其起源還在於趙__未取得駕駛資格，不熟悉交通規則所致!

4、在交通肇事後，趙__不是積極提供費用治療受害者，而是避而不見，致使事故中受傷的申請人之妻、之女以及鄰居因經濟困難，繼續治療難以維持!這也是被申請人責任認定應當參考的情節!

二、申請人在本次事故中無責任

被申請人僅以申請人違反《道路交通管理條例》第四十三條第一項爲由，就認定申請應負事故的同等責任，不符合《道路交通事故處理辦法》第十七條“當事人沒有違章行爲或者雖有違章行爲，但違章行爲與交通事故無因果關係的，不負交通事故責任”的規定。按照申請人前述分析，趙__應當承擔本次事故的全部責任!

如果肇事人趙__嚴格遵守法律規定，不強行無證上路行駛，即使申請人有前述違章行爲，也不可能造成此次事故。因此，即使申請人違章，也不是造成事故的原因，與此次事故無因果關係，依法不應負交通事故責任!

三、未正確認定車輛所有人和駕駛員責任

根據《道路交通管理條例》第二十六條第(三)項的規定，機動車駕駛員不準將車輛交給沒有駕駛證的人駕駛。豫A—__號桑塔納轎車的所有人及駕駛員將車輛交給無駕駛證的趙__駕駛，與造成本次交通事故具有重要的因果關係。可以說，如果車輛不交給趙__駕駛，此次事故完全可以避免!根據《道路交通事故處理辦法》第十七條和第十九條的規定，被申請人應當依法認定豫A—__號桑塔納轎車的所有人及駕駛員在本次事故應負的責任。

四、適用法律錯誤

因本案中涉及第三人責任問題，因此被申請人僅僅適用《道路交通事故處理辦法》第十七條規定作出責任認定不當，還應當同時引用該辦法第十八條和第十九條的規定，對應當引用而未引用相關法律根據的，屬於適用法律錯誤。

五、告知事項錯誤

最高人民法院公報20__年第5期和20__年第5期公佈的《李治芳不服交通事故責任重新認定決定案》和《羅倫富不服道路交通事故責任認定案》以及相關高級、中級法院的判例很明確的說明，不服道路交通事故責任認定，當事人可以提起行政訴訟。因此，被申請人應當依法告知申請提起行政訴訟的權利。被申請人未告知起訴權利的行爲是錯誤的。

在能夠提起行政訴訟的同時，相應地對責任認定不服可以申請重新認定即申請行政複議。《中華人民共和國行政複議法》第九條規定：“公民、法人或者其他組織認爲具體行政行爲侵犯其合法權益的，可以自知道該具體行政行爲之日起六十日內提出行政複議申請;但是法律規定的申請期限超過六十日的除外。”第四十二條規定：“本法施行前公佈的法律有關行政複議的規定與本法的規定不一致的，以本法的規定爲準。”因此當事人申請重新認定即申請行政複議的期限也應該爲六十日，不是十五日。被申請人在《道路交通事故責任認定書》中告知當事人在十五日內申請行政複議是錯誤的。

爲保護申請人合法權益，維護正常安全的交通秩序，依法嚴懲無證駕駛人員，特提出重新認定申請，請查明事實，依法支持申請人的請求!

此致

敬禮！

申請人：申請書模板

__年__月__日

行政複議申請書範文 篇8

申請人：__市____有限公司，地址：__市西城路25號。法定代表人：___，職務：總經理。

被申請人：__市人力資源和社會保障局，地址：__市市府路9號，負責人：___，職務：局長。

申請人因不服被申請人20__年3月14日作出的工傷認定決定書(十人社工傷認字[20__]1620號)，向__市__提出複議申請，請求：撤銷被申請人作出的工傷認定決定書(十人社工傷認字[20__]1620號)。

事實及理由：

___於20__年1月21日向被申請人__市人力資源和社會保障局提出工傷認定申請，自稱其本人在20__年12月6日下午16時左右在申請人__市____有限公司車間幹活時受傷，請求認定工傷。

__市人力資源和社會保障局受理該案件後，僅以現場目擊證人的電話錄音作爲唯一的認定工傷的核心證據，申請人__市____有限公司認爲__市人力資源和社會保障局認定工傷的證據嚴重不足，理由如下：現場目擊證人的電話錄音從證據類型來講，很明顯屬於證人證言，__市人力資源和社會保障局若採納本證據認定工傷，必須應當找電話錄音的證人當面覈實證人身份真僞、證言證言真僞，且衆所周知錄音證據由於其自身的特點，錄音證據被剪接、剪輯或者僞造的概率非常大，其客觀真實性和連貫性侷限性極大，無論是在行政訴訟還是在民事訴訟中，錄音證據都應有其他證據佐證才能作爲證據被採信。據此，申請人認爲__市人力資源和社會保障局直接以一份未經覈實的錄音證據作出工傷認定決定，明顯屬於《中華人民共和國行政複議法》第28條第三款第(1)項“主要事實不清、證據不足的”的情形，行政複議機關應當依法撤銷該工傷認定行爲。

綜上，懇請複議機關依法撤銷被申請人作出的工傷認定決定(十人社工傷認字[20__]1620號)。

此致

敬禮！

申請人：申請書模板

__年__月__日

行政複議申請書範文 篇9

申請人：劉__，女，____年2月11日出生，漢族，住址，__市__區__街__村x號，電話 ________x ，與張__系夫妻關係。

被申請人：__市政府 ：原市長，張新起。電話__________x

復 議 請 求

1.申請確認【____】第123號__市人民政府專題會議紀要違法文件;

2.申請確認被申請人脅迫拆除申請人的營業房屋;強佔申請人的宅基地及營業場所違法;要求被申請人給申請人的營業房屋恢復原狀或者賠償因此給申情人造成嚴重的一切經濟損失;

3. 申請決定歸還申請人的口糧田3.98畝，恢復生活保障;

4.申請決定被申請人執行國務院批覆的高新區範圍，將健康東街(濰石路)以南的河北張莊村等迴歸奎文區管轄。

事實 與 理由

一.x__x年10月7日被申請人依據【x__x】第123號專題會議紀要，決定擴寬健康東街工程、執行綠線寬度100米的設計規劃，違反了中等城市道路含綠化帶55米寬的的山東省規劃。被申請人違反x__建設局在x__x年10月19日x__建設局發佈的紅線60米的《拆遷公告》。x__x年7月16日，被申請人沒有合法徵地、拆遷手續的情況下，在紅線60米外，綠線100米內動用警察，聚衆數百人暴力強拆了張x__張x__商住一體房屋，把房屋商品生活用品拉成了平地。

此後，被申請人挨戶恐下說：“快點拆除房屋，否則也與張__、張__一樣”。

在威脅下，申請人無奈全家忍痛含淚拆除了多年用血汗換來的兩棟營業房屋687.2平方米，被申請人強行侵佔了申請人合法的宅基地使用權。__市國土局給張__的上訪複查意見書中確認侵佔申請人宅基地的行爲違法。被申請人的違法行爲給申請人造成嚴重的一切經濟損失。

二.申請人家四口人有口糧田3.98畝(有土地承包合同)被申請人未給申請人任何補償，未與申請人籤任何協議，強行佔有了申請人的3.98畝口糧。有張__的上訪複查意見爲證。

綜上一、二條中被申請人的具體行政行爲、都是爲了非法擴大開發區，保證可持續賣地，目的是保障被申請人的財政收入。申請人居住的河北張莊村歸奎文區管轄，被申請人爲了保障財政收入，將河北張莊村委託高新區管轄。__市地圖明確劃出高新區管轄範圍，高新區是那一級政府呢?被申請人非法擴大開發區，導致健康東街非法擴寬強佔了申請人的宅基地及營業場所與口糧田，所以，非法擴大開發區侵害申請人的合法權益。爲此，申請人向山東省政府複議辦公室提起行政複議。

此致

山東省人民政府

申請人：

__x年12 月19日

行政複議申請書範文 篇10

申　請　人：姓名張___ 性別 男 出生年月_年_月_日 身份證號：________聯繫電話 138_______住址 ___市___路__號。

委託代理人：姓名 劉__ 工作單位(身份證號碼)__律師事務所律師 。

被申請人：名稱 ___市__區人民政府 地址___市__區___路__號。

行政複議請求：撤銷被申請人___市__區政府於__年__月__日作出的_府〔20__〕__號《___市__區人民政府關於房屋徵收的決定》的具體行政行爲。

事實和理由：__年__月__日，申請人從被申請人於__年__月__日作出的_府〔20__〕__號《___市__區人民政府關於房屋徵收的決定》公告中獲悉，該徵收決定導致申請人的房屋被徵收，故與申請人具有法律上的`利害關係，申請人認爲，被申請人作出的涉案具體行政行爲違法、錯誤，應予以撤銷，具體理由如下：

1、該徵收決定所依據的土地利用總體規劃、城鄉規劃和專項規劃未廣泛徵求社會公衆意見，未經過科學論證，程序違法。根據《國有土地上房屋徵收與補償條例》第九條的規定，有關政府部門在制定前述規劃時並未廣泛徵求社會公衆意見，並經過科學認證……。

2、被申請人在作出徵收決定前未進行社會穩定風險評估，程序違法。根據《國有土地上房屋徵收與補償條例》第十二條的規定，被申請人在作出徵收決定前並未進行充分的社會穩定風險評估……。

3、徵收補償費用未足額到位、專戶存儲、專款專用。根據《國有土地上房屋徵收與補償條例》第十二條的規定，但被申請人在作出房屋徵收決定前，徵收補償費用並未做到足額到位、專戶存儲和專款專用……。

綜上所述，被申請人作出的徵收決定違法、錯誤，嚴重侵害了申請人的合法權益，應予撤銷。爲此，申請人根據《中華人民共和國行政複議法》及《中華人民共和國行政複議法實施條例》的有關規定，依法申請行政複議，請求複議機關本着有錯必糾的原則，依法支持申請人的複議請求，以維護申請人的合法權益……。

此致

敬禮！

申請人：申請書模板

__年__月__日

行政複議申請書範文 篇11

申請人：__，男，漢族，1979年12月21日出生，戶籍：

被申請人：廣東省發展和改革委員會，地址：

法定代表人：__，職務：主任。

複議請求：

撤銷被申請人作出的《關於省道s268線中山市歧江路段改建工程項目申請報告的核準意見》(粵發改【__】788號)的具體行政行爲。

事實和理由：

20__年__月__日，申請人知悉，被申請人於__年__月__日作出了《關於省道s268線中山市歧江路段改建工程項目申請報告的核準意見》(粵發改【__】788號)的具體行政行爲，覈准省道s268線中山市歧江路段改建工程項目。因該建設項目用地範圍內包括申請人享有合法使用權的廠房，故與申請人存在法律上的利害關係。申請人認爲該具體行政行爲違法、錯誤，依法應予撤銷。具體理由如下：

(一)、涉案具體行政行爲違反有關立項的法律法規。

1、未經用地預審覈準立項，程序嚴重違法。

《國務院關於嚴格改革深化土地管理的決定》第九條規定，“……發展改革等部門要通過適當方式告知項目單位開展前期工作，項目單位提出用地預審申請後，國土資源部門要依法對建設項目用地進行審查。項目建設單位向發展改革等部門申報覈准或審批建設項目時，必須附國土資源部門預審意見;沒有預審意見或預審未通過的，不得覈准或批准建設項目。”

《廣東省企業投資覈准暫行辦法》第十條規定，“項目申請單位向項目覈准機關提交申請報告時，應根據國家和省法律法規規定，附送以下文件：(二)國土資源行政主管部門出具的項目用地預審意見;”

然而，被申請人作出粵發改《關於省道s268線中山市歧江路段改建工程項目申請報告的核準意見》(粵發改【__】788號)的具體行政行爲前，國土資源行政主管部門並沒有出具建設項目用地預審意見，這嚴重違反上述法律法規規定。

2、欠缺環境影響評價文件、城市規劃意見等覈准立項的法定要件。

《廣東省企業投資覈准暫行辦法》第十條規定，“項目申請單位向項目覈准機關提交申請報告時，應根據國家和省法律法規規定，附送以下文件：(一)環境保護行政主管部門出具的環境影響評價文件審批意見;(三)城市規劃行政主管部門出具的城市規劃意見;(四)根據法律、法規應提交的其他文件;”

被申請人作出《關於省道s268線中山市歧江路段改建工程項目申請報告的核準意見》(粵發改【__】788號)的具體行政行爲前，並未取得環境保護行政主管部門出具的環境影響評價文件審批意見和城市規劃行政主管部門出具的城市規劃意見，屬於程序嚴重違法。

(二)、未履行聽證也未告知利害關係人申請聽證，違反法定程序。

《中華人民共和國行政許可法》第四十六條規定，“法律、法規、規章規定實施行政許可應當聽證的事項，或者行政機關認爲需要聽證的其他涉及公共利益的重大行政許可事項，行政機關應當向社會公告，並舉行聽證。”第四十七條規定，“行政許可直接涉及申請人與他人之間重大利益關係的，行政機關在作出行政許可決定前，應當告知申請人、利害關係人享有要求聽證的權利;申請人、利害關係人在被告知聽證權利之日起五日內提出聽證申請的，行政機關應當在二十日內組織聽證。”但廣東省發展和改革委員會作出粵發改【__】788號《關於省道s268線中山市歧江路段改建工程項目申請報告的核準意見》的具體行政行爲時並沒有告知利害關係人享有要求聽證的權利，程序嚴重違法。

綜上，被申請人作出的《關於省道s268線中山市歧江路段改建工程項目申請報告的核準意見》(粵發改【__】788號)的具體行政行爲違法、錯誤，應予撤銷。申請人爲維護自身合法權益、糾正被申請人的違法行爲，特根據《中華人民共和國行政複議法》《中華人民共和國行政複議法實施條例》之規定，向貴處申請行政複議，望支持申請人的複議請求。

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

行政複議申請書範文 篇12

申請人：衡陽市高新技術產業開發區潤髮食品經營部負責經營者：劉麗娜，性別：女，職務：業主，民族：漢族，年齡：27歲，身份證號：，住址：衡陽市石鼓區黃沙灣9號42戶。

被申請人：衡陽市食品藥品監督管理局

法定代表人：顏昌正 局長

複議請求：撤銷被申請人作出的行政處罰決定書[(衡)食藥監食罰(20__)20__號]的具體行政行爲。

事實與理由：20__年2月16日，被申請人對我經營部經營的野山茶油進行監督抽樣。經湖南省食品質量監督檢驗研究院檢驗，所檢項目摻僞，碘值，油酸C18:1,亞油酸C18:2不符食品安全國家標準。20__年3月16日被申請人扣押我經營部野山茶油18盒。20__年5月15日被申請人對我經營部已銷售的10盒野山茶油下達沒收違法所得1480元，罰款40000元的處罰。申請人認爲該行政行爲認定的事實不準確，適用法律錯誤，處罰缺乏法律依據，依法應予撤銷。具體理由如下：

一、被申請人認定的事實不準確。被申請人處罰決定書認定我經營部採購的野山茶油，未查驗該食品的合格證明文件。事實是：我經營部從江西贛花油脂有限公司購進的野山

茶油時，盡到了經營者謹慎經營義務，不但查驗了供貨者許可證和食品合格文件，還索取供貨方提供的“江西省產品質量監督檢測院檢驗報告”，報告證明供貨方提供的野山茶油符合國家發證條件，並且該產品屬保質期範圍內經營。申請人經營該產品應不違反《食品安全法》的有關要求，申請人主觀上沒有違法故意，客觀上也沒有違法行爲，故被申請人認定的事實與處罰是錯誤的。

二、被申請人適用法律錯誤。被申請人認定申請人違反了《食品安全法》第二十八條第(四)項有關規定，依據《食品安全》法第八十五條第(四)項對申請人進行處罰，該條文是禁止生產經營者經營下列食品，違反本法規定有下列行爲之一的·······(四)腐-敗變質、油脂酸敗、黴變生蟲、污穢不潔、混有異物、摻假摻雜或者感官性狀異常的食品……。而根據被申請人提供的檢驗報告(№：20__-WJ-0076)對我部經營的野山茶油的檢驗結論是“樣品所檢項目爲摻僞、碘值、油酸C18:1，亞油酸C18:2不符合食品安全國家標準。”可見被申請人依據《食品安全法》第八十五條第(四)項對申請人進行處罰，顯然是適用法律錯誤，被申請人對申請人的行政處罰是缺乏法律依據，應予撤銷。

三、被申請人濫用行政處罰裁量權。本案中申請人總共購進有產品合格證的野山雜油30盒，銷售僅10盒，涉案價值僅爲1480元，扣除進貨1080元，實際所得僅爲400元。

而被申請人不嚴格執行《湖南省規範行政裁量權辦法》第二十八條的有關規定(實施行政處罰以事實爲依據，與違法行爲的事實性質，情節以及社會危害程度相當。當事人有法定從輕減輕或者不予行政處罰情形，應當從輕減輕或者不予處罰)，而本案被申請人卻從重對申請人進行處罰，這種從重處罰顯然是濫用行政處罰裁量權行爲。而事實上申請人銷售野山茶油履行了合理經營義務，主觀上沒有違法故意，客觀上也沒有違法行爲。本案被申請人應根據《辦法》的有關規定應不予處罰。

綜上所述，被申請人作出的行政處罰決定書違法錯誤，應予撤銷。申請人爲維護自身合法權益，糾正被申請人的違法行爲，特依法向衡陽市人民政府提出複議申請，請市政府依法支持申請人的複議請求。

此致

衡陽市人民政府

申請人：衡陽市高新技術產業開發區潤髮食品經營部

20__年7月13日

行政複議申請書範文 篇13

申請人：________，性別，____年出生，X族，個體工商戶，住_______省_______縣_____鎮_____號。

申請人因不服______省_______縣工商管理局吊銷營業執照決定一案，於____年__月__日向_______市工商局申請複議，現請求撤回複議申請。

撤回複議申請的理由

__X年__月__日，______縣工商局以銷售假電錶爲理由，以____工字第____號決定書對申請人作出吊銷營業執照的行政處罰。申請人不服，向______市工商局申請行政複議。在申請人提出複議申請後，_______縣工商局委託______縣質量技術監督局對該批電錶作了抽樣鑑定，鑑定結果證明該批電錶爲質量合格的真表。______縣工商局認識到自己的行政處罰決定是錯誤的，遂於____年__月__日向申請人作出道歉說明，並於當天將營業執照返還該申請人。鑑於被申請人已正式撤銷了原處罰決定，並已將營業執照返還給申請人，因此特申請撤回複議申請。以上請求，請予以審查決定。

此致

________省______市工商局

申請人：____________

______年_____月_____日

行政複議申請書範文 篇14

的申請書範文3

申請人：

被申請人：

申請理由：

第一本案不具備拆遷裁決必備的前提條件——不是國有土地上房屋拆遷。

《城市房屋拆遷行政裁決工作規程》第一條規定，“爲了規範城市房屋拆遷行政裁決行爲，維護拆遷當事人的合法權益，根據《城市房屋拆遷管理條例》，制定本工作規程。”這說明《城市房屋拆遷行政裁決工作規程》制定的依據即法源，是《城市房屋拆遷管理條例》。

《城市房屋拆遷行政裁決工作規程》第二條規定，“按照《城市房屋拆遷管理條例》的規定，因拆遷人與被拆遷人就搬遷期限、補償方式、補償標準以及搬遷過渡方式、過渡期限等原因達不成協議，當事人申請裁決的，適用本規程。”據此，裁決程序的適用，其前提條件也必須是“按照《城市房屋拆遷管理條例》的規定”。《城市房屋拆遷管理條例》第二條規定，“在城市規劃區內國有土地上實施房屋拆遷，並需要對被拆遷人補償、安置的，適用本條例。”申請人的房屋，是建在潘家村集體土地上的，因而，其拆遷不能適用《城市房屋拆遷管理條例》的規定，其裁決，亦不能適用《城市房屋拆遷行政裁決工作規程》。

第二被申請人不具備裁決的主體資格——不是市、縣人民政府城市房屋拆遷管理部門。

第三裁決缺少法定的依據——《評估報告》和《地房地產專家評估委員會鑑定意見》，補償標準不合理。

沒有《評估報告》，沒有《地房地產專家評估委員會鑑定意見》，所謂的補償，就只能是被申請人杜撰的結果。

第四剝奪了申請人的補償選擇權。

第五裁決的程序違法。

1、被申請人在受理裁決申請前沒有依職權組織聽證

《城市房屋拆遷行政裁決工作規程》第七條規定，“未達成拆遷補償安置協議戶數較多或比例較高的，房屋拆遷管理部門在受理裁決申請前，應當進行聽證。”本案中，被申請人在受理裁決申請前，未達成拆遷補償安置協議的戶數較多，而被申請人沒有依職權組織聽證，程序違法，理應予以糾正。

2、被申請人沒有依法中止裁決程序

《城市房屋拆遷行政裁決工作規程》第十二條第一款規定，“有下列情形之一的，中止裁決並書面告知當事人：裁決需要以相關裁決或法院判決結果爲依據的，而相關案件未結案的”。裁決的依據，是《房屋拆遷許可證》合法，而《房屋拆遷許可證》合法的依據是核發規劃許可證的行政行爲合法，此前，申請人已經就西安市規劃局核發規劃許可證的具體行政行爲的合法性提起行政訴訟，請求人民法院依法予以撤銷，現在，該案尚在立案審查過程中。依據“裁決需要以相關裁決或法院判決結果爲依據的，而相關案件未結案的”應該中止裁決的規定，被申請人應中止裁決。

綜上所述，依據《行政複議法》第二十八條第一款第三項規定，申請人特提出以上覆議請求，請貴廳依法予以支持。

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

行政複議申請書範文 篇15

申請人：姓名__性別__年齡__職業__

住址：____（法人或者其他組織名稱__住所__法定代表人或者主要負責人姓名___職務__）

法定（委託）代理人：姓名__單位____住址__

聯繫電話：___

被申請人：名稱__地址___

申請人不服被申請人（具體行政行爲）現申請行政複議。

行政複議請求：__

事實和理由：__

申請人：（簽名或蓋章）

時間：

行政複議申請書範文 篇16

申請人：四川物業管理有限公司

住址：成都市街廣場1樓

法定代表人：職務董事長

被申請人：縣房產管理局

地址：成都市縣街

法定代表人：

申請人對被申請人拒不提供房屋權屬登記記載信息查詢的具體行政行爲不服，現提起行政複議。

複議請求：

責令縣房產管侷限期內提供房屋權屬登記記載信息查詢的具體行政行爲。

事實和理由：

申請人委託了四川高揚律師事務所代爲催收“綠地”部分業主拖欠的物業管理服務費等相關事務，但是在完成相關事務中需查詢部分欠費業主的房屋權屬登記記載信息。四川高揚律師事務所於_年3月2日上午指派律師持律師證、介紹信、委託書，代理申請人到被申請人處請求依法查詢“綠地”部分業主房屋權屬登記記載信息。但被申請人以沒有法院受理通知書、房產業主基本信息屬於個人保密信息以及害怕承擔泄露業主信息責任爲由，拒不查詢。

3月3日，四川高揚律師事務所律師代理申請人三次要求其依法履行其查詢職責，並提供相關規定請求他們依法履行查詢義務，但被申請人仍以同樣的理由拒絕。

由於“綠地”部分業主拖欠物業服務費的行爲已經侵害了申請人的合法權益，申請人有權對該部分業主房屋登記記載信息進行查詢。同時，建設部《房屋權屬登記信息查詢暫行辦法》也規定，房屋權屬登記機關對房屋權利的記載信息，單位和個人可以公開查詢，單位和個人可以自己查詢，也可以委託他人查詢。因此，申請人可以自己也可以委託律師對部分拖欠物業管理服務費的業主的房屋權屬登記記載信息進行查詢，完全符合法律程序。

被申請人以各種理由拒絕提供查詢服務，拒不履行其法定職責，其行爲侵害了申請人的合法權益。爲維護法律的尊嚴和申請人的合法權益，現根據《中華人民共和國行政複議法》的規定提起其行政複議，請求責令被申請人限期提供查詢房屋權屬登記記載信息服務的具體行政行爲。

此致

縣人民政府

申請人：

行政複議申請書範文 篇17

申請人：姓名，性別，民族，年齡，職業，住址，聯繫方式(法人或者其他組織的名稱，地址，法定代表人姓名、職務)

被申請人：名稱，地址，聯繫方式，法定代表人姓名、職務。

申請人不服被申請人______年_______月_______日作出的_______(具體行政行爲)，現向你局(廳)申請行政複議。

複議請求(對具體行政行爲的處理和行政賠償的要求)：____________________________

_______________________________________________________________________________

主要事實和理由：__________________________________________________ __________

_______________________________________________________________________________

此致

(勞動保障複議機關名稱)

申請人： (簽名或蓋章)

年 月 日

附：1.申請書副本 份

2.其他有關材料 份

行政複議申請書範文 篇18

申請人：喬_ 性別：男身份證號：

通信地址址：

被申請人： 地址：

法定代表人：蔡緒安 職務：市長

行政複議請求：

麻城市人民政府不作爲，對我的信息公開申請置若罔聞；請求黃岡市人民政府責令麻城市人民政府對我的申請作出明確的書面回覆並向我道歉。

事實和理由：

根據《中華人民共和國政府信息公開條例》第十條、第十二條和第十三條，我的信息公開申請完全合法；根據《中華人民共和國行政複議法》第六條第十一款，麻城市此種不作爲的行政行爲已然侵犯到我的合法權益，我向貴政府申請行政複議又是完全合法的，希望貴政府能儘快給予我回復！

爲保護申請人的合法權益，鼓勵更多的公民監督政府，請查明有關事實，依法支持申請人的請求！

行政複議申請書範文 篇19

申請人李小虎，男，漢族，1979年12月21日出生，戶籍安徽省黟縣漁亭鎮汪村行政村李村組，系中山市橫欄鎮尚萊特燈飾電器廠業主。

申請事項：

請求貴處中止申請人請求撤銷《關於省道s268線中山市歧江路段改建工程項目申請報告的核準意見》(粵發改XX788號)具體行政行爲的行政複議案件的審理。

事實與理由：

20xx年11月9日，申請人因不服廣東省發展和改革委員會作出的《關於省道s268線中山市歧江路段改建工程項目申請報告的核準意見》(粵發改XX788號)具體行政行爲向貴處申請行政複議，貴處已正式受理該行政複議案件。在本案審查過程中，中山市政府相關部門就本案所涉事項正與申請人協調，但需要一定時間。爲了有效緩解社會矛盾，從根本上解決問題，申請人特根據《行政複議法實施條例》第四十一條第一款第(八)項之規定，依法向貴處提出中止行政複議之申請，請貴處予以准許。

此致

中華人民共和國國家發展和改革委員會

申請人：

二0XX年X月XX日

行政複議申請書範文 篇20

申　請　人：姓名張___ 性別 男 出生年月X年X月X日 身份證號：________聯繫電話 138______X住址X__市X__路X__。

委託代理人：姓名 劉__ 工作單位(身份證號碼)__律師事務所律師 。

被申請人：名稱 __x市__區人民政府 地址__X市__區__X路__號。

行政複議請求：撤銷被申請人__x市__區政府於__年__月__日作出的X府〔20__〕__號《__x市__區人民政府關於房屋徵收的決定》的具體行政行爲。

事實和理由：__年__月__日，申請人從被申請人於__年__月__日作出的X府〔20__〕__號《__x市__區人民政府關於房屋徵收的決定》公告中獲悉，該徵收決定導致申請人的房屋被徵收，故與申請人具有法律上的利害關係，申請人認爲，被申請人作出的涉案具體行政行爲違法、錯誤，應予以撤銷，具體理由如下：

1、該徵收決定所依據的土地利用總體規劃、城鄉規劃和專項規劃未廣泛徵求社會公衆意見，未經過科學論證，程序違法。根據《國有土地上房屋徵收與補償條例》第九條的規定，有關政府部門在制定前述規劃時並未廣泛徵求社會公衆意見，並經過科學認證……。

2、被申請人在作出徵收決定前未進行社會穩定風險評估，程序違法。根據《國有土地上房屋徵收與補償條例》第十二條的規定，被申請人在作出徵收決定前並未進行充分的社會穩定風險評估……。

3、徵收補償費用未足額到位、專戶存儲、專款專用。根據《國有土地上房屋徵收與補償條例》第十二條的規定，但被申請人在作出房屋徵收決定前，徵收補償費用並未做到足額到位、專戶存儲和專款專用……。

綜上所述，被申請人作出的徵收決定違法、錯誤，嚴重侵害了申請人的合法權益，應予撤銷。爲此，申請人根據《中華人民共和國行政複議法》及《中華人民共和國行政複議法實施條例》的有關規定，依法申請行政複議，請求複議機關本着有錯必糾的原則，依法支持申請人的複議請求，以維護申請人的合法權益……。

此致

__x市人民政府

申請人蓋章(簽名、按手印)：__________

年　　月　　日

行政複議申請書範文 篇21

申請人：姓名___________性別___________年齡___________職業______________

住址：__________________________（法人或者其他組織名稱______________住所_______________法定代表人或者主要負責人姓名____________職務______________）

法定（委託）代理人：姓名___________單位_____________住址___________

聯繫電話：______________________

被申請人：名稱_______________地址____________________

申請人不服被申請人 （具體行政行爲） 現申請行政複議。

行政複議請求：_________________________

事實和理由：___________________________

此 致

（行政複議機關全稱）

申請人：（簽名或蓋章）

年 月 日