行政複議申請書範例

行政複議申請書是作爲行政管理相對人的公民、法人或者其他組織，因行政機關的具體行政行爲直接侵犯其合法權益而向有管轄權的行政機關申請複議時提交的，據以引起行政複議程序發生的法律文書。

行政複議的申請是公民、法人或者其他組織認爲行政機關和行政機關工作人員的具體行政行爲侵犯其合法權益而依法請求行政複議機關對該具體行政行爲進行審查並作出裁決，以保護自己合法權益的一種意思表示。由於行政複議實行不告不理原則，即行政相對人不申請複議，複議機關不能主動進行復議，因而行政相對人的複議申請是行政複議的前提和基礎。根據《中華人民共和國行政複議法》(以下簡稱《行政複議法》)的規定，提起行政複議申請應符合下列條件：

(1)申請人應當是認爲具體行政行爲直接侵犯其合法權益的公民、法人或者其他組織。

(2)應當有明確的被申請人。

(3)應當有具體的複議請求和事實依據。

(4)應當屬於《行政複議法》規定的行政複議受理範圍。

(5)應當在法定期限內申請複議。

根據《行政複議法》第11條的規定，申請人申請行政複議可以採用書面形式也可以採用口頭形式。採用書面形式的，應當向複議機關提交行政複議申請書。複議機關經審查認爲符合條件的予以受理，行政複議程序正式啓動。

文書製作要點

(1)行政複議申請書的首部應寫明申請人和被申請人的基本情況。申請人是自然人的，應寫明姓名、性別、年齡、職業、住址、聯繫電話等；申請人是法人或者其他組織，應寫明全稱、地址、法定代表人的姓名、職務及聯繫電話等。有共同申請人的，應將每一申請人的基本情況分別寫明。有權申請複議的公民爲無行爲能力或者限制行爲能力人的，應寫明其法定代理人的基本情況。委託律師代爲申請複議的，應寫明代理律師的姓名及其所在律師事務所的名稱。被申請人的基本情況包括被申請人的名稱和詳細地址等。

(2)複議書中應寫明申請人知道行政機關作出具體行政行爲的日期和爭議的具體行政行爲。爭議的具體行政行爲應參照行政複議法有關規定中的分類寫，如拘留決定、查封貨物決定、不頒發衛生許可決定等。

(3)寫明申請複議的目的、要求，即明確提出撤銷或者變更或者在一定期限內履行具體行政行爲，如：撤銷衛生防疫站×字第×號罰款五千元的處罰決定、變更稅務局×字第×號罰款一萬元的處罰決定。

(4)事實與理由是行政複議申請書的核心部分，這部分應寫明三方面的內容：①事實。應客觀地陳述引起具體行政行爲的全部案件事實，指出被申請人作出具體行政行爲時所認定的事實與客觀情況不符。②證據。爲證明所陳述的事實，應列舉出有關的書證、物證、證人證言以及其他證據材料，有證人的應寫明證人的姓名、職業和住址。③理由。應在概括事實的基礎上，授引有關法律、法規、規章，經過推理，論證複議請求的合法性。

(5)複議申請書的尾部應寫明致送的複議機關名稱，由申請人簽名或蓋章並註明申請日期。

(6)附項中應寫明提交的申請書副本的份數和證據的份數。

格式

行政複議申請書

申請人：姓名、性別、年齡、職業、地址(法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人的姓名、職務。)

被申請人：名稱、地址、法定代表人姓名、職務。

申請人因不服被申請人__________年__________月__________日作出的__________具體行政行爲，向__________機關提出複議申請，要求__________。

事實及理由：

此致

(受理複議申請的行政機關)

申請人：(簽名或蓋章)

年 月 日

附：1．申請書副本__________份；

2．證據__________份。