工傷行政複議申請書範例（精選29篇）
工傷行政複議申請書範例 篇1
申請人：，女，土家族，XX歲，身份證號：。被申請人:X縣人事勞動和社會保障局,住所地:申請人因不服被申請人年負責人:,職務:
勞社月日作出的工傷認定決定(號)，向XX人民政府提出複議申請，請求：撤銷被申請人作出的認定爲工傷。複議請求:
《工傷認定決定書》關於不屬工傷或視同工傷的決定並重新認定。
一、請求複議機關撤銷被申請人作出的決定。
二、請求複議機關依法作出田明會的受傷屬於工傷的認定決定。事實與理由:是在上班途中受的傷。申請人在工作，因工作需要(X年X月X日有晚自習)，須XX年X月XX日回,乘車至，在橫過公路的途中，被秦某駕駛的小型轎車撞倒，造成受傷。受傷是在居住的住所到工作區域之間的必經路途，必要時間所發生的人身傷害事故。根據《工傷保險條例》第十四條第六款之規定，受傷符合認定爲工傷的條件。綜上所述,受傷符合認定爲工的條件,,被申請人的決定
沒有任何事實依據和法律依據,應當予以撤銷,請求複議機關在查清事實的基礎上依法重新作出認定,支持申請人的全部複議請求。此致X縣人民政府
申請人:
20xx年月日
工傷行政複議申請書範例 篇2
申請人:XX縣中板廠,住所地:XX縣XX鎮號。
負責人:,職務:廠長。
被申請人:XX縣人事勞動和社會保障局,住所地:
負責人:,職務:局長
申請人因不服被申請人年12月2日作出的XX字號關於認定爲因工負傷的決定,現依法提出複議申請。
複議請求:
一、請求複議機關撤銷被申請人作出的X人勞社字號關於認定爲因工負傷的決定;
二、請求複議機關依法作出受傷不屬於工傷或不視同工傷的認定決定。
事實與理由:
一、受傷不符合認定爲工傷的條件。
(一)並非是在工作時間受傷。申請人生產工人實行計件工資,開工受天氣及原材料影響,工作時間是不確定的,開機才能開工,開機時間就是生產組工人的工作時間,不開機就不是工作時間。年10月8日上午受傷當時,所在的生產組因爲機長去維修機器,完全關閉了旋切機,並未開工,住在廠內,尚處於休息狀態,並不是在工作時間受傷。
(二)在廠內受傷並不等同於《工傷保險條例》規定的在工作場所內受傷。吃住均在廠內,只要他呆在廠內,他的任何受傷都是在廠內,如果不分清具體情況就一律認定是在工作場所受傷是不符合法律基本原則和精神的,也是極不公平和極不科學的。
(三)受傷並不是因工作原因受傷。
1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動並能創造勞動價值的行爲。申請人有嚴格的崗位分工,任何人不得越崗操作,工作崗位是鋸木,而不是切板,剛到申請人廠裏工作20多天,根本就不會操作旋切機,申請人更不會安排操作旋切機,擅自操作機器的行爲屬嚴重違紀行爲,其行爲不是爲了工作,不能創造勞動價值,反而是破壞申請人生產的行爲。
2、開機主觀上不是爲了工作。申請人所有生產組都是需要相互配合的,特別是機長不開機時,生產組根本無法工作,在沒有工作安排的情況下,擅自開機的目的顯然不是爲了工作,不是爲老闆加工木材,完全是爲了好奇、學習等個人目的而去違規開機。
二、被申請人認定爲因工負傷證據不足,程序嚴重違法,沒有任何事實依據和法律依據。
(一)被申請人所依據的證據僅是幾個不明身份的人的證詞,所有證詞雷同,其證人據申請人調查均與存在親屬等利害關係,完全是刻意捏造事實、信口雌黃、惡意串通,證詞不可信,不能作爲證據使用。
(二)被申請人未向申請人作任何調查,甚至連申請人法定代表人及管理人員都沒有聯繫,直到看到被申請人的認定書,申請人及申請人的法定代表人才知道被申請人已經啓動了工傷認定程序,被申請人僅憑等人的一面之詞就輕率認定,是嚴重違反法律規定的。
(三)被申請人在向等人單方調查覈實的過程中經常只有一人進行,嚴重的違反了《工傷認定辦法》第十一條及相關法律法規的規定。
綜上所述,受傷並不符合認定爲工傷或視同工傷的條件,其受傷完會是自己的過錯造成的,應當自行承擔全部責任,被申請人認定爲因工負傷的決定沒有任何事實依據和法律依據,程序嚴重違法,嚴重偏袒一方,應當予以撤銷,請求複議機關在查清事實的基礎上依法重新作出認定,支持申請人的全部複議請求。
此致
XX縣人民政府
申請人:XX縣中板廠
二OO年月日
工傷行政複議申請書範例 篇3
申請人：中國銀行市支行，地址：區街46號，負責人：，職務：行長。
委託代理人：,中國銀行市支行組織人事部經理。
委託代理人：，中國銀行市支行個人業務部副經理。
被申請人：市區勞動和社會保障局，地址：區處江城大道236號，負責人：，職務：局長。
申請人因不服被申請人20xx年六月七日作出的工傷認定決定(勞社傷險認決字803號)，向區人民政府提出複議申請，請求：撤銷被申請人作出的勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》關於不屬工傷或視同工傷的決定並重新認定爲工傷。
事實及理由：
申請人計劃財會部員工受申請人指派於年3月2日前往市參加農行組織的全系統財務、安全保衛、業務交叉大檢查，當日晚飯後8時許與同事散步返回住宿樓(行市分行幹部培訓中心住宿樓)時不慎摔傷右膝，經西南醫院診斷爲右膝脛骨髁間後棘骨折。被申請人在勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》中認爲：是因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由於工作原因受到事故傷害的，其受傷情形不符合工傷保險條例第十四條、第十五條應當認定工傷或視同工傷的任何條款，故認定的受傷不屬於工傷或視同工傷。申請人認爲，被申請人作出“因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由於工作原因受到事故傷害的”是對《工傷保險條例》第十四條規定的“因工作原因”的片面理解，不符合《工傷保險條例》保障受傷職工獲得醫療救治和經濟賠償的立法目的,屬於認定事實和適用法律錯誤。理由如下：
受申請人指派於年3月2日前往市參加行組織的全系統財務、安全保衛、業務交叉大檢查。按要求，爲執行檢查任務做準備，包括在內的所有參加人員必須於3月2日集中在分行報到並接受統一培訓和安排，包括吃、住、行等。當日晚飯後8時許與同事(檢查組成員)上住宿樓時，不慎摔傷右膝，經西南醫院診斷爲右膝脛骨髁間後棘骨折。上述事實已經被申請人調查確認。根據工傷保險條例第十四條第五款規定，因工外出期間，由於工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，應當認定爲工傷。無疑，在因工外出期間，只要是由於工作原因受到傷害就應當認定爲工傷。申請人認爲，是否“工作原因”要結合因工外出期間的具體情況分析。執行全系統財務、安全保衛、業務交叉大檢查，必然要爲該任務做許多必要的準備工作，爲此分行要求檢查人員接受統一安排，包括吃、住、行等，這些活動和真正的檢查工作構成整個外出工作期間的工作行爲，在這些行爲中受到傷害，應當屬於因工作原因受到傷害，不應該排除在工作範圍之外。與同事散步並一起返回住宿樓，正是其按分行要求統一行動的具體表現，應爲工作原因。被申請人將“因工外出期間與同事外出散步返回行市分行幹部培訓中心住宿樓，上樓時不慎摔傷右膝”認定爲“因工外出期間在休息期間意外受傷”並排除在“因工作原因”之外，顯然模糊了《工傷保險條例》第十四條第五款“因工外出期間，由於工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，應當認定爲工傷”的適用條件，是不恰當的。《工傷保險條例》第十六條規定了不認定工傷或視同工傷的三種情形，即因犯罪或者違反治安管理傷亡的、醉酒導致傷亡的、自殘或者自殺的。的受傷不屬於這三種情形中的任何一種。
綜上，在因工外出期間，由於工作原因受到傷害，應當認定爲工傷。根據《工傷保險條例》第五十三條及《行政複議法》規定，請求撤銷被申請人作出的勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》關於不屬工傷或視同工傷的決定並重新認定爲工傷。
此致
區人民政府
簽名：
日期：年 月 日
工傷行政複議申請書範例 篇4
申請人:XX縣中板廠,住所地:XX縣XX鎮號。
負責人:,職務:廠長。
被申請人:XX縣人事勞動和社會保障局,住所地:
負責人:,職務:局長
申請人因不服被申請人年12月2日作出的XX字號關於認定爲因工負傷的決定,現依法提出複議申請。
複議請求:
一、請求複議機關撤銷被申請人作出的X人勞社字號關於認定爲因工負傷的決定;
二、請求複議機關依法作出受傷不屬於工傷或不視同工傷的認定決定。
事實與理由:
一、受傷不符合認定爲工傷的條件。
(一)並非是在工作時間受傷。申請人生產工人實行計件工資,開工受天氣及原材料影響,工作時間是不確定的,開機才能開工,開機時間就是生產組工人的工作時間,不開機就不是工作時間。年10月8日上午受傷當時,所在的生產組因爲機長去維修機器,完全關閉了旋切機,並未開工,住在廠內,尚處於休息狀態,並不是在工作時間受傷。
(二)在廠內受傷並不等同於《工傷保險條例》規定的在工作場所內受傷。吃住均在廠內,只要他呆在廠內,他的任何受傷都是在廠內,如果不分清具體情況就一律認定是在工作場所受傷是不符合法律基本原則和精神的,也是極不公平和極不科學的。
(三)受傷並不是因工作原因受傷。
1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動並能創造勞動價值的行爲。申請人有嚴格的崗位分工,任何人不得越崗操作,工作崗位是鋸木,而不是切板,剛到申請人廠裏工作20多天,根本就不會操作旋切機,申請人更不會安排操作旋切機,擅自操作機器的行爲屬嚴重違紀行爲,其行爲不是爲了工作,不能創造勞動價值,反而是破壞申請人生產的行爲。
2、開機主觀上不是爲了工作。申請人所有生產組都是需要相互配合的,特別是機長不開機時,生產組根本無法工作,在沒有工作安排的情況下,擅自開機的目的顯然不是爲了工作,不是爲老闆加工木材,完全是爲了好奇、學習等個人目的而去違規開機。
二、被申請人認定爲因工負傷證據不足,程序嚴重違法,沒有任何事實依據和法律依據。
(一)被申請人所依據的證據僅是幾個不明身份的人的證詞,所有證詞雷同,其證人據申請人調查均與存在親屬等利害關係,完全是刻意捏造事實、信口雌黃、惡意串通,證詞不可信,不能作爲證據使用。
(二)被申請人未向申請人作任何調查,甚至連申請人法定代表人及管理人員都沒有聯繫,直到看到被申請人的認定書,申請人及申請人的法定代表人才知道被申請人已經啓動了工傷認定程序,被申請人僅憑等人的一面之詞就輕率認定,是嚴重違反法律規定的。
(三)被申請人在向等人單方調查覈實的過程中經常只有一人進行,嚴重的違反了《工傷認定辦法》第十一條及相關法律法規的規定。
綜上所述,受傷並不符合認定爲工傷或視同工傷的條件,其受傷完會是自己的過錯造成的,應當自行承擔全部責任,被申請人認定爲因工負傷的決定沒有任何事實依據和法律依據,程序嚴重違法,嚴重偏袒一方,應當予以撤銷,請求複議機關在查清事實的基礎上依法重新作出認定,支持申請人的全部複議請求。
此致
XX縣人民政府
申請人:XX縣中板廠
二OO年月日
工傷行政複議申請書範例 篇5
申請人：明三妹,女,1988年6月18日生,漢族,職業：生產線操作工,住址：公司住宿樓,電話：.
被申請人：深圳市勞動和社會保障局
地址：深圳市深南中路1025號新城大廈東座
法定代表人：管林根職務：局長
電話：0755-25985109郵政編碼：518031
案由：申請人對深圳勞保局深勞社認字(龍)第610668001號工傷認定書不服,現向深圳市人民政府提出行政複議申請.
複議請求：
請求撤銷深圳市勞動和社會保障局於年7月15日作出的深勞社認字(龍)第610668001號工傷認定書,重新作出工傷認定結論,依法認定申請人明三妹在年8月3日的受傷爲工傷.
事實與理由：
申請人於年2月份應聘進入深圳市興科特電技術發展有限公司工作,職位是生產線操作工.年8月3日,申請人接受公司指定,參與公司生產部門組織的跳繩活動.在活動當中,甩繩者沒有協調好節奏,申請人被繩子鉤住絆倒,被送往醫院就診.醫生診斷爲左肱骨內外側髁骨折,左肘關節皮膚挫傷,受傷部位是左肱骨、左肘.現在左手仍然不能用力,醫生的結論是恢復的可能性微乎其微,左手不能用力,已經構成傷殘.
申請人於年5月22日向社保部門提出工傷認定申請,年7月15日深圳市勞動和社會保障局作出不足三百字的深勞社認字(龍)第610668001號認定書,認爲申請人的情形“不符合《廣東省工傷保險條例》(以下稱該條例)第九、十條規定”,因此,“認定該員工不屬於或不視同工傷”.
對於該認定書,申請人提出以下幾點異議：
第一,該認定書通篇沒有任何關於申請的情形爲什麼不能被認定爲工傷或視同工傷的說理性理由.
通讀認定書,絲毫不能讓任何一個正常人信服該認定書的合理性.撇開本案內容,僅就該認定書而言,可以這麼說,任何一個顯而易見的不屬於工傷的案件,得到像本案這樣的結論認定書,無論怎樣,都不能得到當事人的信服,只可能增加不必要的麻煩和爭議.工作人員不負責的認定書,導致當事人的不滿,進而複議等,浪費的不僅當事人的時間,更是國家有限的行政司法資源,進而導致行政、司法機關的工作量加大,工作效率無法得到提高,進而影響到國家工作部門的形象,這一切均源於工作人員的不負責任或專業水平不高.並且,或許也可以做出如下解釋：深圳市勞動與社會保障局嚴重缺乏法律專業人才,尤其是法學理論功底較深的專業人才.深圳作爲改革開放的前沿城市,不要給人的印象只是一個在物質上達到一定程度的經濟體而已,這不是西北人所期望看到的榜樣形象!
第二,被申請人存在機械解讀、曲解適用《廣東省工傷保險條例》的現象.
該認定書所提到的《廣東省工傷保險條例》第九條第一項規定,“在工作時間和工作場所內,因工傷原因受到事故傷害的”應當認定爲工傷.該處所指的工作時間及工作場所,應作擴大解釋,即只要是執行公司指定行爲,在公司指定地點.至於內容,這完全取決於公司的規定或領導的指定,作爲公司員工,尤其是非日常工作,如本案中的活動,員工根本上沒有選擇權,否則,員工將面臨的不僅是處罰,更有被開除的可能性.原因很簡單：不服從公司安排!此情形,員工面對的是強大的用人單位的任職處罰權,不服從又能怎樣呢?
該條例第十一條確切規定了三種不能認定或視同工傷的情形,結合第九條第七項的兜底條款,立法如此規定是基於這樣一個事實：國家的醫療衛生保障體系尚未完全建立起來,國民收入水平有限,尚不能自行抵禦醫療、意外等風險.基於此,國家通過立法來彌補國家保障體系的缺乏而給職工造成的損害,即只要不是該條例第十一條或國務院《工傷保險條例》第十六條規定的情形,勞動與社會保障部門就應該認定爲工傷.盡最大可能的減少職工的損失,彌補職工已經受傷的心靈.否則,從邏輯學上來說,只適用該條例第九、十條之規定,而不適用第十一條之規定,那麼,立法就沒有必要另行規定禁止性條款,第十一條就沒有存在的必要.,深圳市勞動與社會保障局存在機械解讀、曲解適用《廣東省工傷保險條例》的現象.
第三,就本案而言,申請人的行爲應認定爲工傷.
申請人作爲公司(深圳市興科特電技術發展有限公司)員工,在由公司部門組織的活動當中受到了傷害,該事實有證人證言,病歷診斷書以及得到公司經理等的認可.該活動的組織主體是申請人所在的公司,活動目的是公司爲了營造良好的工作環境,爲了創建公司文化建設,提升公司員工活力和工作熱情,從而形成公司文化,聚集公司凝聚力,活動最終目的是爲公司創造更大的利益.據查證屬實,公司生產部門組織該活動,已成慣例,每年都舉行一次.即這種做法並不是個別部門的臨時性決定,而是公司內部具有規律性的活動.在此情形下,公司部門活動的最終受益者是公司,而非公司的某個部門,部門利益的擴大終究是公司利益的擴大.並且,作爲常態化的體育活動,並沒有受到公司董事會或有關部門的否決,其一直舉行下去,說明公司是知道並支持該活動的.,活動的費用都由公司來承擔並報銷,更能說明公司對於該活動的舉行是持支持態度的.不能出了問題,就將責任推給公司部門,進而免除公司應盡的法律義務,這種行爲是法律所禁止的,也不是國家立法的本意.
申請人在公司生產部門組織的活動當中,接受公司指派,參與該活動,即表明是在執行公司行爲;公司指定的地點是公司董事長私人住所的籃球場.受傷的原因是在執行公司跳繩比賽中,受甩繩者的牽絆摔倒致傷.此種情景,完全符合《廣東省工傷保險條例》第九條第一項和《工傷保險條例》第十四條第一款的規定,“在工作時間和工作場所內,工作原因受到事故傷害的”.公司以及勞動監察部門在看待該事件的態度上,存在曲解法律法規、轉嫁公司風險的現象,需要深圳市人民政府進行糾正,以維護勞動者的合法權益和法律的尊嚴.不能公司或公司部門的行爲,導致由無辜的勞動者獨自承受公司或公司部門的行爲而帶來的不利後果,勞動者相對於用人單位而言,無論從財力,還是從抗拒風險的能力以及恢復力來說,都處於弱勢.一個無辜的、從農村出來懷揣着美好夢想的少女,在她花季般的年齡,卻需要承受對其一生都將產生不可逆轉的不利後果,這是這個社會所應給她的答案嗎?申請人理解企業作爲營利性組織,其核心在於盈利,但其也是社會的一分子,其也需要承擔法律所賦予的社會責任,今天這個結論表明該企業承擔了其所應負的社會責任嗎?勞動者的受傷行爲是公司組織的活動所導致,請問,這種不是勞動者自身的過錯而受到的傷害,就非得需要無辜的勞動者自己來承擔嗎?作爲擁有強大財力的組織者——公司,爲什麼就不能來承擔該責任呢?
或許公司可能認爲,其已經爲申請人交納了人身意外傷害保險,其已經盡到了一定的責任.但是,《勞動法》及《勞動合同法》都明確規定,用人單位爲勞動者辦理工傷保險,這是其應盡的法律義務.但本案中,申請人所在的公司並沒有爲申請人辦理工傷保險,其實際上是在逃避法律規定的法定義務.並且,該公司自申請人年2月份進入公司以來,一直未與申請人簽訂勞動合同,直到年7月15日深圳市勞動和社會保障局作出不予認定工傷結論書後,公司才同意與申請人簽訂勞動合同.但是,公司要求申請人補籤年2月份的合同,簽訂固定期限勞動合同,並且要求申請人簽字日期倒籤至年2月份,否則公司將單方解僱申請人.在這種強勢壓力下,申請人還有什麼能力來抵抗公司的這種違法行爲?公司的這種違法行爲,在深圳市勞動和社會保障局作出不予認定工傷認定結論書之前,勞動部門已經知道了公司的違法行爲,可是,申請人並沒有看到任何關於對該公司的處罰行爲.相反,現在公司在工傷認定程序還沒有走完的情況下,就單方面要求解僱申請人,態度囂張至極.申請人已經陷入到生活的絕境,精神近乎崩潰,難道這就是法律所要看到的結局嗎?這是深圳市勞動和社會保障局所追求的法律之公正嗎?申請人不敢想象!
綜上所述,申請人於年8月3日在公司組織的活動中遭受的意外傷害,完全符合《廣東省工傷保險條例》、《工傷保險條例》的規定,屬於在工作的時間與工作場所內,工作原因受到事故傷害的,理應認定爲工傷.但是被申請人無視《廣東省工傷保險條例》、《工傷保險條例》的明文規定,做出了錯誤的工傷認定結論,嚴重侵犯了申請人的合法權益.特向深圳市人民政府申請行政複議,依法撤銷深圳市勞動和社會保障局於年9月15日作出的深勞社認字(龍)第610668001號認定書,重新作出工傷認定結論,還申請人以公道.
此致
深圳市人民政府
申請人(簽字)：
二○○九年七月二十三日
工傷行政複議申請書範例 篇6
申請人：性別：女年齡：歲單位：職業：住址：X市X區X小區120幢35號被申請人：X市勞動和社會保障局地址：X市路X號法定代表人：職務：申請人因不服被申請人X年X月XX日作出的《工傷認定結論通知書》(X勞工傷認326號)具體行政行爲，向X市人民政府提出複議申請，要求撤銷該具體行政行爲。事實及理由：我丈夫王系X市XX公司職工，X年X月被借調至X市X區X單位，從事崗位工作。年3月13日上午10時30分許，在X單位辦公室突發病，同事當即撥打120急求電話，X市人民醫院現場搶救，並以“呼吸心跳驟停”收住院，住院後診斷爲：多發腦幹出血、蛛網膜下腔出血;深度昏迷，提示腦死亡。在搶救治療過程中，X單位、XX公司領導十分關心，聘請專家，醫院也是本着人道主義精神積極採取措施救，最終王於年3月19日呼吸心跳停止，3月28日醫院出具死亡醫學證明書，死亡原因系：多發腦幹大量出血。XX公司於年3月30日向X市勞動和社會保障局提出工傷申請，勞動和社會保障局覈實，認爲王在工作中突發疾病，經搶救155小時後死亡的情形，不屬於視同認定工傷範圍。我認爲X市勞動和社會保障局作出的結論不正確。理由：一是王系在X單位工作崗位發病，屬於工作時間工作崗位上突發疾病，有4名同事證人證言爲證;二、王突發疾病沒有當場死亡，但病情嚴重，呼吸心跳驟停，送往醫院後，經醫院評定，達深度昏迷7分，診斷爲腦死亡。後經醫院的積極救治，延遲了呼吸心跳停止的時間，有醫院的診斷證明書及搶救經過爲證。因此我認爲：王符合《工傷保險條例》第三章第十五條第(一)項的規定，在工作時間，工作崗位，突發疾病死亡的情形，應該認定因工死亡。王死亡給家庭造成了極大的損失，使本來生活拮据的家更加貧困，70多歲的母親年邁體弱無收入;做爲妻子的我無正式工作，收入極低，孩子年幼僅5歲。如果王在48小時內不經積極救治呼吸心跳停止，我們的待遇就可以得到補償。但是王沒有在48小時搶救之內死亡的原因是醫療機構的救死扶傷的積極救治、是家人不放棄不拋棄的努力、是單位領導的全力關心才延緩了生命、延遲了呼吸心跳停止的時間，勞動保障局認爲的王發病155小時之後死亡，不屬於因爲死亡的情形，我們就得不到應有的待遇，對此我們不能理解。勞動法律規範所體現的是傾斜立法、保護弱者的原則。提請複議。
簽名：
日期：年 月 日
工傷行政複議申請書範例 篇7
申請人：性別：女年齡：歲單位：職業：住址：X市X區X小區120幢35號被申請人：X市勞動和社會保障局地址：X市路X號法定代表人：職務：申請人因不服被申請人X年X月XX日作出的《工傷認定結論通知書》(X勞工傷認326號)具體行政行爲，向X市人民政府提出複議申請，要求撤銷該具體行政行爲。事實及理由：我丈夫王系X市XX公司職工，X年X月被借調至X市X區X單位，從事崗位工作。年3月13日上午10時30分許，在X單位辦公室突發病，同事當即撥打120急求電話，X市人民醫院現場搶救，並以“呼吸心跳驟停”收住院，住院後診斷爲：多發腦幹出血、蛛網膜下腔出血;深度昏迷，提示腦死亡。在搶救治療過程中，X單位、XX公司領導十分關心，聘請專家，醫院也是本着人道主義精神積極採取措施救，最終王於年3月19日呼吸心跳停止，3月28日醫院出具死亡醫學證明書，死亡原因系：多發腦幹大量出血。XX公司於年3月30日向X市勞動和社會保障局提出工傷申請，勞動和社會保障局覈實，認爲王在工作中突發疾病，經搶救155小時後死亡的情形，不屬於視同認定工傷範圍。我認爲X市勞動和社會保障局作出的結論不正確。理由：一是王系在X單位工作崗位發病，屬於工作時間工作崗位上突發疾病，有4名同事證人證言爲證;二、王突發疾病沒有當場死亡，但病情嚴重，呼吸心跳驟停，送往醫院後，經醫院評定，達深度昏迷7分，診斷爲腦死亡。後經醫院的積極救治，延遲了呼吸心跳停止的時間，有醫院的診斷證明書及搶救經過爲證。因此我認爲：王符合《工傷保險條例》第三章第十五條第(一)項的規定，在工作時間，工作崗位，突發疾病死亡的情形，應該認定因工死亡。王死亡給家庭造成了極大的損失，使本來生活拮据的家更加貧困，70多歲的母親年邁體弱無收入;做爲妻子的我無正式工作，收入極低，孩子年幼僅5歲。如果王在48小時內不經積極救治呼吸心跳停止，我們的待遇就可以得到補償。但是王沒有在48小時搶救之內死亡的原因是醫療機構的救死扶傷的積極救治、是家人不放棄不拋棄的努力、是單位領導的全力關心才延緩了生命、延遲了呼吸心跳停止的時間，勞動保障局認爲的王發病155小時之後死亡，不屬於因爲死亡的情形，我們就得不到應有的待遇，對此我們不能理解。勞動法律規範所體現的是傾斜立法、保護弱者的原則。提請複議。
簽名：
日期：年 月 日
工傷行政複議申請書範例 篇8
上訴人(原審原告)銘揚(廈門)印刷包裝有限公司(以下簡稱銘揚公司)。法定代表人姚光義，總經理。委託代理人張霖清，福建法正聯盟律師事務所律師。委託代理人張雪玲，福建法正聯盟律師事務所實習律師。被上訴人(原審被告)廈門市人民政府，法定代表人劉賜貴，市長。委託代理人賈國先、林雙華，被上訴人(原審第三人)孔德成。委託代理人李小軍，北京市中銀律師事務所廈門分所律師。上訴人銘揚公司因訴廈門市人民政府工傷認定行政複議一案，不服廈門市中級人民法院廈行初字第3號行政判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，審理了本案，現已審理終結。原審查明：年2月27日14時30分許，孔德成在銘揚公司工作時右手被機器割傷，經廈門鷺海醫院診斷爲右手1-5指離斷傷。年12月25日，孔德成申請廈門市勞動爭議仲裁委員會勞動仲裁。年2月25日，廈門市勞動爭議仲裁委員會作出廈勞仲案0394號裁決，認定孔德成與銘揚公司自年12月起至今存在勞動關係。銘揚公司不服仲裁裁決，提起民事訴訟。年6月9日，廈門市同安區人民法院作出同民初字第1703號民事判決，判決駁回銘揚公司的訴訟請求。銘揚公司不服，提起上訴。年9月30日，廈門市中級人民法院作出廈民終字第2395號民事判決，駁回銘揚公司的上訴，維持一審判決。年11月9日，孔德成向廈門市勞動和社會保障局申請工傷認定，同年12月30日，廈門市勞動和社會保障局作出第06007號《不予受理決定書》，認定孔德成受傷至提出申請時已超過一年的時間，根據《工傷保險條例》第十七條及《廈門市實施〈工傷保險條例〉規定》第十九條第一項規定，對孔德成的工傷認定申請不予受理。年2月8日，孔德成向廈門市人民政府申請行政複議。年4月7日，廈門市人民政府作出廈府行復9號行政複議決定，決定撤銷廈門市勞動和社會保障局第06007號《不予受理決定書》，並責令廈門市勞動和社會保障局在收到行政複議決定之日起60日內依法重新處理。
簽名：
日期：年 月 日
工傷行政複議申請書範例 篇9
申請人：明三妹,女,1988年6月18日生,漢族,職業：生產線操作工,住址：公司住宿樓,電話：.
被申請人：深圳市勞動和社會保障局
地址：深圳市深南中路1025號新城大廈東座
法定代表人：管林根職務：局長
電話：0755-25985109郵政編碼：518031
案由：申請人對深圳勞保局深勞社認字(龍)第610668001號工傷認定書不服,現向深圳市人民政府提出行政複議申請.
複議請求：
請求撤銷深圳市勞動和社會保障局於年7月15日作出的深勞社認字(龍)第610668001號工傷認定書,重新作出工傷認定結論,依法認定申請人明三妹在年8月3日的受傷爲工傷.
事實與理由：
申請人於年2月份應聘進入深圳市興科特電技術發展有限公司工作,職位是生產線操作工.年8月3日,申請人接受公司指定,參與公司生產部門組織的跳繩活動.在活動當中,甩繩者沒有協調好節奏,申請人被繩子鉤住絆倒,被送往醫院就診.醫生診斷爲左肱骨內外側髁骨折,左肘關節皮膚挫傷,受傷部位是左肱骨、左肘.現在左手仍然不能用力,醫生的結論是恢復的可能性微乎其微,左手不能用力,已經構成傷殘.
申請人於年5月22日向社保部門提出工傷認定申請,年7月15日深圳市勞動和社會保障局作出不足三百字的深勞社認字(龍)第610668001號認定書,認爲申請人的情形“不符合《廣東省工傷保險條例》(以下稱該條例)第九、十條規定”,因此,“認定該員工不屬於或不視同工傷”.
對於該認定書,申請人提出以下幾點異議：
第一,該認定書通篇沒有任何關於申請的情形爲什麼不能被認定爲工傷或視同工傷的說理性理由.
通讀認定書,絲毫不能讓任何一個正常人信服該認定書的合理性.撇開本案內容,僅就該認定書而言,可以這麼說,任何一個顯而易見的不屬於工傷的案件,得到像本案這樣的結論認定書,無論怎樣,都不能得到當事人的信服,只可能增加不必要的麻煩和爭議.工作人員不負責的認定書,導致當事人的不滿,進而複議等,浪費的不僅當事人的時間,更是國家有限的行政司法資源,進而導致行政、司法機關的工作量加大,工作效率無法得到提高,進而影響到國家工作部門的形象,這一切均源於工作人員的不負責任或專業水平不高.並且,或許也可以做出如下解釋：深圳市勞動與社會保障局嚴重缺乏法律專業人才,尤其是法學理論功底較深的專業人才.深圳作爲改革開放的前沿城市,不要給人的印象只是一個在物質上達到一定程度的經濟體而已,這不是西北人所期望看到的榜樣形象!
第二,被申請人存在機械解讀、曲解適用《廣東省工傷保險條例》的現象.
該認定書所提到的《廣東省工傷保險條例》第九條第一項規定,“在工作時間和工作場所內,因工傷原因受到事故傷害的”應當認定爲工傷.該處所指的工作時間及工作場所,應作擴大解釋,即只要是執行公司指定行爲,在公司指定地點.至於內容,這完全取決於公司的規定或領導的指定,作爲公司員工,尤其是非日常工作,如本案中的活動,員工根本上沒有選擇權,否則,員工將面臨的不僅是處罰,更有被開除的可能性.原因很簡單：不服從公司安排!此情形,員工面對的是強大的用人單位的任職處罰權,不服從又能怎樣呢?
該條例第十一條確切規定了三種不能認定或視同工傷的情形,結合第九條第七項的兜底條款,立法如此規定是基於這樣一個事實：國家的醫療衛生保障體系尚未完全建立起來,國民收入水平有限,尚不能自行抵禦醫療、意外等風險.基於此,國家通過立法來彌補國家保障體系的缺乏而給職工造成的損害,即只要不是該條例第十一條或國務院《工傷保險條例》第十六條規定的情形,勞動與社會保障部門就應該認定爲工傷.盡最大可能的減少職工的損失,彌補職工已經受傷的心靈.否則,從邏輯學上來說,只適用該條例第九、十條之規定,而不適用第十一條之規定,那麼,立法就沒有必要另行規定禁止性條款,第十一條就沒有存在的必要.,深圳市勞動與社會保障局存在機械解讀、曲解適用《廣東省工傷保險條例》的現象.
第三,就本案而言,申請人的行爲應認定爲工傷.
申請人作爲公司(深圳市興科特電技術發展有限公司)員工,在由公司部門組織的活動當中受到了傷害,該事實有證人證言,病歷診斷書以及得到公司經理等的認可.該活動的組織主體是申請人所在的公司,活動目的是公司爲了營造良好的工作環境,爲了創建公司文化建設,提升公司員工活力和工作熱情,從而形成公司文化,聚集公司凝聚力,活動最終目的是爲公司創造更大的利益.據查證屬實,公司生產部門組織該活動,已成慣例,每年都舉行一次.即這種做法並不是個別部門的臨時性決定,而是公司內部具有規律性的活動.在此情形下,公司部門活動的最終受益者是公司,而非公司的某個部門,部門利益的擴大終究是公司利益的擴大.並且,作爲常態化的體育活動,並沒有受到公司董事會或有關部門的否決,其一直舉行下去,說明公司是知道並支持該活動的.,活動的費用都由公司來承擔並報銷,更能說明公司對於該活動的舉行是持支持態度的.不能出了問題,就將責任推給公司部門,進而免除公司應盡的法律義務,這種行爲是法律所禁止的,也不是國家立法的本意.
申請人在公司生產部門組織的活動當中,接受公司指派,參與該活動,即表明是在執行公司行爲;公司指定的地點是公司董事長私人住所的籃球場.受傷的原因是在執行公司跳繩比賽中,受甩繩者的牽絆摔倒致傷.此種情景,完全符合《廣東省工傷保險條例》第九條第一項和《工傷保險條例》第十四條第一款的規定,“在工作時間和工作場所內,工作原因受到事故傷害的”.公司以及勞動監察部門在看待該事件的態度上,存在曲解法律法規、轉嫁公司風險的現象,需要深圳市人民政府進行糾正,以維護勞動者的合法權益和法律的尊嚴.不能公司或公司部門的行爲,導致由無辜的勞動者獨自承受公司或公司部門的行爲而帶來的不利後果,勞動者相對於用人單位而言,無論從財力,還是從抗拒風險的能力以及恢復力來說,都處於弱勢.一個無辜的、從農村出來懷揣着美好夢想的少女,在她花季般的年齡,卻需要承受對其一生都將產生不可逆轉的不利後果,這是這個社會所應給她的答案嗎?申請人理解企業作爲營利性組織,其核心在於盈利,但其也是社會的一分子,其也需要承擔法律所賦予的社會責任,今天這個結論表明該企業承擔了其所應負的社會責任嗎?勞動者的受傷行爲是公司組織的活動所導致,請問,這種不是勞動者自身的過錯而受到的傷害,就非得需要無辜的勞動者自己來承擔嗎?作爲擁有強大財力的組織者——公司,爲什麼就不能來承擔該責任呢?
或許公司可能認爲,其已經爲申請人交納了人身意外傷害保險,其已經盡到了一定的責任.但是,《勞動法》及《勞動合同法》都明確規定,用人單位爲勞動者辦理工傷保險,這是其應盡的法律義務.但本案中,申請人所在的公司並沒有爲申請人辦理工傷保險,其實際上是在逃避法律規定的法定義務.並且,該公司自申請人年2月份進入公司以來,一直未與申請人簽訂勞動合同,直到年7月15日深圳市勞動和社會保障局作出不予認定工傷結論書後,公司才同意與申請人簽訂勞動合同.但是,公司要求申請人補籤年2月份的合同,簽訂固定期限勞動合同,並且要求申請人簽字日期倒籤至年2月份,否則公司將單方解僱申請人.在這種強勢壓力下,申請人還有什麼能力來抵抗公司的這種違法行爲?公司的這種違法行爲,在深圳市勞動和社會保障局作出不予認定工傷認定結論書之前,勞動部門已經知道了公司的違法行爲,可是,申請人並沒有看到任何關於對該公司的處罰行爲.相反,現在公司在工傷認定程序還沒有走完的情況下,就單方面要求解僱申請人,態度囂張至極.申請人已經陷入到生活的絕境,精神近乎崩潰,難道這就是法律所要看到的結局嗎?這是深圳市勞動和社會保障局所追求的法律之公正嗎?申請人不敢想象!
綜上所述,申請人於年8月3日在公司組織的活動中遭受的意外傷害,完全符合《廣東省工傷保險條例》、《工傷保險條例》的規定,屬於在工作的時間與工作場所內,工作原因受到事故傷害的,理應認定爲工傷.但是被申請人無視《廣東省工傷保險條例》、《工傷保險條例》的明文規定,做出了錯誤的工傷認定結論,嚴重侵犯了申請人的合法權益.特向深圳市人民政府申請行政複議,依法撤銷深圳市勞動和社會保障局於年9月15日作出的深勞社認字(龍)第610668001號認定書,重新作出工傷認定結論,還申請人以公道.
此致
深圳市人民政府
申請人(簽字)：
二○○九年七月二十三日
工傷行政複議申請書範例 篇10
申請人：，女，土家族，XX歲，身份證號：。被申請人:X縣人事勞動和社會保障局,住所地:申請人因不服被申請人年負責人:,職務:
勞社月日作出的工傷認定決定(號)，向XX人民政府提出複議申請，請求：撤銷被申請人作出的認定爲工傷。複議請求:
《工傷認定決定書》關於不屬工傷或視同工傷的決定並重新認定。
一、請求複議機關撤銷被申請人作出的決定。
二、請求複議機關依法作出田明會的受傷屬於工傷的認定決定。事實與理由:是在上班途中受的傷。申請人在工作，因工作需要(X年X月X日有晚自習)，須XX年X月XX日回,乘車至，在橫過公路的途中，被秦某駕駛的小型轎車撞倒，造成受傷。受傷是在居住的住所到工作區域之間的必經路途，必要時間所發生的人身傷害事故。根據《工傷保險條例》第十四條第六款之規定，受傷符合認定爲工傷的條件。綜上所述,受傷符合認定爲工的條件,,被申請人的決定
沒有任何事實依據和法律依據,應當予以撤銷,請求複議機關在查清事實的基礎上依法重新作出認定,支持申請人的全部複議請求。此致X縣人民政府
申請人:
XX20xx年月日
工傷行政複議申請書範例 篇11
請人：中國銀行市支行，地址：區街46號，負責人：，職務：行長。
委託代理人：,中國銀行市支行組織人事部經理。
委託代理人：，中國銀行市支行個人業務部副經理。
被申請人：市區勞動和社會保障局，地址：區處江城大道236號，負責人：，職務：局長。
申請人因不服被申請人20xx年六月七日作出的工傷認定決定(勞社傷險認決字803號)，向區人民政府提出複議申請，請求：撤銷被申請人作出的勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》關於不屬工傷或視同工傷的決定並重新認定爲工傷。
事實及理由：
申請人計劃財會部員工受申請人指派於年3月2日前往市參加農行組織的全系統財務、安全保衛、業務交叉大檢查，當日晚飯後8時許與同事散步返回住宿樓(行市分行幹部培訓中心住宿樓)時不慎摔傷右膝，經西南醫院診斷爲右膝脛骨髁間後棘骨折。被申請人在勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》中認爲：是因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由於工作原因受到事故傷害的，其受傷情形不符合工傷保險條例第十四條、第十五條應當認定工傷或視同工傷的任何條款，故認定的受傷不屬於工傷或視同工傷。申請人認爲，被申請人作出“因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由於工作原因受到事故傷害的”是對《工傷保險條例》第十四條規定的“因工作原因”的片面理解，不符合《工傷保險條例》保障受傷職工獲得醫療救治和經濟賠償的立法目的,屬於認定事實和適用法律錯誤。理由如下：
受申請人指派於年3月2日前往市參加行組織的全系統財務、安全保衛、業務交叉大檢查。按要求，爲執行檢查任務做準備，包括在內的所有參加人員必須於3月2日集中在分行報到並接受統一培訓和安排，包括吃、住、行等。當日晚飯後8時許與同事(檢查組成員)上住宿樓時，不慎摔傷右膝，經西南醫院診斷爲右膝脛骨髁間後棘骨折。上述事實已經被申請人調查確認。根據工傷保險條例第十四條第五款規定，因工外出期間，由於工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，應當認定爲工傷。無疑，在因工外出期間，只要是由於工作原因受到傷害就應當認定爲工傷。申請人認爲，是否“工作原因”要結合因工外出期間的具體情況分析。執行全系統財務、安全保衛、業務交叉大檢查，必然要爲該任務做許多必要的準備工作，爲此分行要求檢查人員接受統一安排，包括吃、住、行等，這些活動和真正的檢查工作構成整個外出工作期間的工作行爲，在這些行爲中受到傷害，應當屬於因工作原因受到傷害，不應該排除在工作範圍之外。與同事散步並一起返回住宿樓，正是其按分行要求統一行動的具體表現，應爲工作原因。被申請人將“因工外出期間與同事外出散步返回行市分行幹部培訓中心住宿樓，上樓時不慎摔傷右膝”認定爲“因工外出期間在休息期間意外受傷”並排除在“因工作原因”之外，顯然模糊了《工傷保險條例》第十四條第五款“因工外出期間，由於工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，應當認定爲工傷”的適用條件，是不恰當的。《工傷保險條例》第十六條規定了不認定工傷或視同工傷的三種情形，即因犯罪或者違反治安管理傷亡的、醉酒導致傷亡的、自殘或者自殺的。的受傷不屬於這三種情形中的任何一種。
綜上，在因工外出期間，由於工作原因受到傷害，應當認定爲工傷。根據《工傷保險條例》第五十三條及《行政複議法》規定，請求撤銷被申請人作出的勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》關於不屬工傷或視同工傷的決定並重新認定爲工傷。
此致
區人民政府
工傷行政複議申請書範例 篇12
申請人:XX縣中板廠,住所地:XX縣XX鎮號。
負責人:,職務:廠長。
被申請人:XX縣人事勞動和社會保障局,住所地:
負責人:,職務:局長
申請人因不服被申請人年12月2日作出的XX字號關於認定爲因工負傷的決定,現依法提出複議申請。
複議請求:
一、請求複議機關撤銷被申請人作出的X人勞社字號關於認定爲因工負傷的決定;
二、請求複議機關依法作出受傷不屬於工傷或不視同工傷的認定決定。
事實與理由:
一、受傷不符合認定爲工傷的條件。
(一)並非是在工作時間受傷。申請人生產工人實行計件工資,開工受天氣及原材料影響,工作時間是不確定的,開機才能開工,開機時間就是生產組工人的工作時間,不開機就不是工作時間。年10月8日上午受傷當時,所在的生產組因爲機長去維修機器,完全關閉了旋切機,並未開工,住在廠內,尚處於休息狀態,並不是在工作時間受傷。
(二)在廠內受傷並不等同於《工傷保險條例》規定的在工作場所內受傷。吃住均在廠內,只要他呆在廠內,他的任何受傷都是在廠內,如果不分清具體情況就一律認定是在工作場所受傷是不符合法律基本原則和精神的,也是極不公平和極不科學的。
(三)受傷並不是因工作原因受傷。
1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動並能創造勞動價值的行爲。申請人有嚴格的崗位分工,任何人不得越崗操作,工作崗位是鋸木,而不是切板,剛到申請人廠裏工作20多天,根本就不會操作旋切機,申請人更不會安排操作旋切機,擅自操作機器的行爲屬嚴重違紀行爲,其行爲不是爲了工作,不能創造勞動價值,反而是破壞申請人生產的行爲。
2、開機主觀上不是爲了工作。申請人所有生產組都是需要相互配合的,特別是機長不開機時,生產組根本無法工作,在沒有工作安排的情況下,擅自開機的目的顯然不是爲了工作,不是爲老闆加工木材,完全是爲了好奇、學習等個人目的而去違規開機。
二、被申請人認定爲因工負傷證據不足,程序嚴重違法,沒有任何事實依據和法律依據。
(一)被申請人所依據的證據僅是幾個不明身份的人的證詞,所有證詞雷同,其證人據申請人調查均與存在親屬等利害關係,完全是刻意捏造事實、信口雌黃、惡意串通,證詞不可信,不能作爲證據使用。
(二)被申請人未向申請人作任何調查,甚至連申請人法定代表人及管理人員都沒有聯繫,直到看到被申請人的認定書,申請人及申請人的法定代表人才知道被申請人已經啓動了工傷認定程序,被申請人僅憑等人的一面之詞就輕率認定,是嚴重違反法律規定的。
(三)被申請人在向等人單方調查覈實的過程中經常只有一人進行,嚴重的違反了《工傷認定辦法》第十一條及相關法律法規的規定。
綜上所述,受傷並不符合認定爲工傷或視同工傷的條件,其受傷完會是自己的過錯造成的,應當自行承擔全部責任,被申請人認定爲因工負傷的決定沒有任何事實依據和法律依據,程序嚴重違法,嚴重偏袒一方,應當予以撤銷,請求複議機關在查清事實的基礎上依法重新作出認定,支持申請人的全部複議請求。
此致
XX縣人民政府
申請人:XX縣中板廠
二OO年月日
工傷行政複議申請書範例 篇13
申請人：性別：女年齡：歲單位：職業：住址：X市X區X小區120幢35號被申請人：X市勞動和社會保障局地址：X市路X號法定代表人：職務：申請人因不服被申請人X年X月XX日作出的《工傷認定結論通知書》(X勞工傷認326號)具體行政行爲，向X市人民政府提出複議申請，要求撤銷該具體行政行爲。事實及理由：我丈夫王系X市XX公司職工，X年X月被借調至X市X區X單位，從事崗位工作。年3月13日上午10時30分許，在X單位辦公室突發病，同事當即撥打120急求電話，X市人民醫院現場搶救，並以“呼吸心跳驟停”收住院，住院後診斷爲：多發腦幹出血、蛛網膜下腔出血;深度昏迷，提示腦死亡。在搶救治療過程中，X單位、XX公司領導十分關心，聘請專家，醫院也是本着人道主義精神積極採取措施救，最終王於年3月19日呼吸心跳停止，3月28日醫院出具死亡醫學證明書，死亡原因系：多發腦幹大量出血。XX公司於年3月30日向X市勞動和社會保障局提出工傷申請，勞動和社會保障局覈實，認爲王在工作中突發疾病，經搶救155小時後死亡的情形，不屬於視同認定工傷範圍。我認爲X市勞動和社會保障局作出的結論不正確。理由：一是王系在X單位工作崗位發病，屬於工作時間工作崗位上突發疾病，有4名同事證人證言爲證;二、王突發疾病沒有當場死亡，但病情嚴重，呼吸心跳驟停，送往醫院後，經醫院評定，達深度昏迷7分，診斷爲腦死亡。後經醫院的積極救治，延遲了呼吸心跳停止的時間，有醫院的診斷證明書及搶救經過爲證。因此我認爲：王符合《工傷保險條例》第三章第十五條第(一)項的規定，在工作時間，工作崗位，突發疾病死亡的情形，應該認定因工死亡。王死亡給家庭造成了極大的損失，使本來生活拮据的家更加貧困，70多歲的母親年邁體弱無收入;做爲妻子的我無正式工作，收入極低，孩子年幼僅5歲。如果王在48小時內不經積極救治呼吸心跳停止，我們的待遇就可以得到補償。但是王沒有在48小時搶救之內死亡的原因是醫療機構的救死扶傷的積極救治、是家人不放棄不拋棄的努力、是單位領導的全力關心才延緩了生命、延遲了呼吸心跳停止的時間，勞動保障局認爲的王發病155小時之後死亡，不屬於因爲死亡的情形，我們就得不到應有的待遇，對此我們不能理解。勞動法律規範所體現的是傾斜立法、保護弱者的原則。提請複議。
工傷行政複議申請書範例 篇14
申請人：中國銀行市支行，地址：區街46號，負責人：，職務：行長。
委託代理人：,中國銀行市支行組織人事部經理。
委託代理人：，中國銀行市支行個人業務部副經理。
被申請人：市區勞動和社會保障局，地址：區處江城大道236號，負責人：，職務：局長。
申請人因不服被申請人20xx年六月七日作出的工傷認定決定(勞社傷險認決字803號)，向區人民政府提出複議申請，請求：撤銷被申請人作出的勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》關於不屬工傷或視同工傷的決定並重新認定爲工傷。
事實及理由：
申請人計劃財會部員工受申請人指派於年3月2日前往市參加農行組織的全系統財務、安全保衛、業務交叉大檢查，當日晚飯後8時許與同事散步返回住宿樓(行市分行幹部培訓中心住宿樓)時不慎摔傷右膝，經西南醫院診斷爲右膝脛骨髁間後棘骨折。被申請人在勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》中認爲：是因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由於工作原因受到事故傷害的，其受傷情形不符合工傷保險條例第十四條、第十五條應當認定工傷或視同工傷的任何條款，故認定的受傷不屬於工傷或視同工傷。申請人認爲，被申請人作出“因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由於工作原因受到事故傷害的”是對《工傷保險條例》第十四條規定的“因工作原因”的片面理解，不符合《工傷保險條例》保障受傷職工獲得醫療救治和經濟賠償的立法目的,屬於認定事實和適用法律錯誤。理由如下：
受申請人指派於年3月2日前往市參加行組織的全系統財務、安全保衛、業務交叉大檢查。按要求，爲執行檢查任務做準備，包括在內的所有參加人員必須於3月2日集中在分行報到並接受統一培訓和安排，包括吃、住、行等。當日晚飯後8時許與同事(檢查組成員)上住宿樓時，不慎摔傷右膝，經西南醫院診斷爲右膝脛骨髁間後棘骨折。上述事實已經被申請人調查確認。根據工傷保險條例第十四條第五款規定，因工外出期間，由於工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，應當認定爲工傷。無疑，在因工外出期間，只要是由於工作原因受到傷害就應當認定爲工傷。申請人認爲，是否“工作原因”要結合因工外出期間的具體情況分析。執行全系統財務、安全保衛、業務交叉大檢查，必然要爲該任務做許多必要的準備工作，爲此分行要求檢查人員接受統一安排，包括吃、住、行等，這些活動和真正的檢查工作構成整個外出工作期間的工作行爲，在這些行爲中受到傷害，應當屬於因工作原因受到傷害，不應該排除在工作範圍之外。與同事散步並一起返回住宿樓，正是其按分行要求統一行動的具體表現，應爲工作原因。被申請人將“因工外出期間與同事外出散步返回行市分行幹部培訓中心住宿樓，上樓時不慎摔傷右膝”認定爲“因工外出期間在休息期間意外受傷”並排除在“因工作原因”之外，顯然模糊了《工傷保險條例》第十四條第五款“因工外出期間，由於工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，應當認定爲工傷”的適用條件，是不恰當的。《工傷保險條例》第十六條規定了不認定工傷或視同工傷的三種情形，即因犯罪或者違反治安管理傷亡的、醉酒導致傷亡的、自殘或者自殺的。的受傷不屬於這三種情形中的任何一種。
綜上，在因工外出期間，由於工作原因受到傷害，應當認定爲工傷。根據《工傷保險條例》第五十三條及《行政複議法》規定，請求撤銷被申請人作出的勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》關於不屬工傷或視同工傷的決定並重新認定爲工傷。
此致
區人民政府
簽名：
日期：年 月 日
工傷行政複議申請書範例 篇15
申請人：
被申請人：
複議請求：
依法撤銷被申請人_年_月_日作出的安_工商處字[_]_號《行政處罰決定書》(下文簡稱《行政處罰決定》)。
事實與理由：
申請人認爲，被申請人作出的《行政處罰決定》，認定事實不清，證據不足，適用法律錯誤，違反法定程序，應予撤銷。
一、該《行政處罰決定》認定事實不清，證據不足
《行政處罰決定》認爲申請人對商品做了引人誤解的虛假宣傳，而在作爲處罰依據的《中華人民共和國反不正當競爭法》(下文簡稱《反不正當競爭法》)相關條款中，商品僅僅指的是有形商品。在本案中，申請人的經營形式是對社會提供醫療美容服務，並不進行商品交易，也沒有對商品進行宣傳的需要，所謂對商品的虛假宣傳不知從何談起。處罰決定中所依據的證據材料中並不存在任何證明申請人對商品進行虛假宣傳的內容。該《行政處罰決定》明顯缺乏事實依據，證據嚴重不足。
二、該《行政處罰決定》適用法律錯誤
根據《反不正當競爭法》第二條第二款的規定，該法所稱的不正當競爭，是指經營者違反該法規定，損害其他經營者的合法權益，擾亂社會經濟秩序的行爲。即不正當競爭行爲是以損害其他經營者合法權益爲前提條件的。本案中，被申請人沒有任何證據能夠證明申請人的經營行爲損害了其他經營者的合法權益。即使申請人廣告宣傳存在不實的問題，也應該適用《中華人民共和國廣告法》(下文簡稱《廣告法》)。並且相對於1993年生效的的《反不正當競爭法》而言，1995年生效的《廣告法》屬新法。《廣告法》第四十九條規定：“本法自1995年2月1日起施行。本法施行前制定的其他有關廣告的法律、法規的內容與本法不符的，以本法爲準。”可見，《廣告法》立法時已作出凡與廣告法規定不一致的均以廣告法內容爲準的強制性規定，因此，在反不正當競爭法和廣告法對廣告虛假宣傳行爲的處罰均有規定且不一致的情況下，應適用《廣告法》，被申請人沒有選擇適用法律的權力，其行政處罰行爲適用法律錯誤，當屬無效。
三、該《行政處罰決定》嚴重違反法定程序
1、被申請人調查取證程序違法(1)《行政處罰法》第三十七條第一款規定，行政機關在調查或者進行檢查時，執法人員不得少於兩人，並應當向當事人或者有關人員出示證件。本案中，被申請人執法人員只有一人，另外一人未着制服，並未向被調查者出示證件，無法認定其身份，是否有行政執法職權，違反了法律的強制性規定。
(2)《行政處罰法》第三十七條第三款規定，執法人員與當事人有直接利害關係的，應當迴避。《工商行政管理機關行政處罰程序規定》第二十條第二款規定，首次向案件當事人收集、調取證據的，應當告知其有申請辦案人員迴避的權利。本案中，辦案人員在沒有直接向申請人收集調取證據的情況下，從頭到尾也從來沒有告知過申請人有申請回避的權利，實質剝奪了申請人的迴避權。法諺稱：任何人都不能作爲自己的法官，執法行爲同樣如是。申請回避權是公民的憲法權利，在行政執法過程中絕不容許被侵犯。被申請人公然剝奪申請人的迴避申請權，這是對法律的褻瀆，是對公民基本權利的粗暴踐踏，行政執法公正性何從談起?這樣的執法決定有何效力可言?
2、《行政處罰聽證告知書》和《行政處罰決定書》送達方式不合法《行政處罰聽證告知書》和《行政處罰決定書》的送達方式違法。被申請人在未見到申請人法定代表人的情況下，適用了留置送達的方式，但均沒有見證人在場，行政處罰依法應該不予成立。
綜上所述，被申請人做出的處罰決定認定事實不清，證據不足，適用法律錯誤，用欺詐方式獲得證據。故申請人依法提出複議申請，誠望貴機關依法撤銷被申請人做出的違法處罰決定。
工傷行政複議申請書範例 篇16
申 請 人：姓名張___ 性別 男 出生年月X年X月X日 身份證號：________聯繫電話 138______X住址X__市X__路X__。
委託代理人：姓名 劉__ 工作單位(身份證號碼)__律師事務所律師 。
被申請人：名稱 __x市__區人民政府 地址__X市__區__X路__號。
行政複議請求：撤銷被申請人__x市__區政府於__年__月__日作出的X府〔20__〕__號《__x市__區人民政府關於房屋徵收的決定》的具體行政行爲。
事實和理由：__年__月__日，申請人從被申請人於__年__月__日作出的X府〔20__〕__號《__x市__區人民政府關於房屋徵收的決定》公告中獲悉，該徵收決定導致申請人的房屋被徵收，故與申請人具有法律上的利害關係，申請人認爲，被申請人作出的涉案具體行政行爲違法、錯誤，應予以撤銷，具體理由如下：
1、該徵收決定所依據的土地利用總體規劃、城鄉規劃和專項規劃未廣泛徵求社會公衆意見，未經過科學論證，程序違法。根據《國有土地上房屋徵收與補償條例》第九條的規定，有關政府部門在制定前述規劃時並未廣泛徵求社會公衆意見，並經過科學認證……。
2、被申請人在作出徵收決定前未進行社會穩定風險評估，程序違法。根據《國有土地上房屋徵收與補償條例》第十二條的規定，被申請人在作出徵收決定前並未進行充分的社會穩定風險評估……。
3、徵收補償費用未足額到位、專戶存儲、專款專用。根據《國有土地上房屋徵收與補償條例》第十二條的規定，但被申請人在作出房屋徵收決定前，徵收補償費用並未做到足額到位、專戶存儲和專款專用……。
綜上所述，被申請人作出的徵收決定違法、錯誤，嚴重侵害了申請人的合法權益，應予撤銷。爲此，申請人根據《中華人民共和國行政複議法》及《中華人民共和國行政複議法實施條例》的有關規定，依法申請行政複議，請求複議機關本着有錯必糾的原則，依法支持申請人的複議請求，以維護申請人的合法權益……。
此致
__x市人民政府
申請人蓋章(簽名、按手印)：__________
年 月 日
工傷行政複議申請書範例 篇17
申請人：基本情況介紹
住址：
被申請人：基本情況介紹
住址：
申請事項：
請求撤消(__)鐵民初第1158號對申請人座落在齊齊哈爾市北關小區1層房屋的查封裁定。
事實與理由：
本人並未提供任何“借款擔保”手續和任何“抵押”給c，其理由如下：
一：關於“承諾”條
1：c手中的那張“承諾”條是w寫好拿來讓我籤的“格式條款”，並且w明知我有腦幹出血，和腦萎縮等腦部疾病的前提下，趁我神志不清醒時，十分匆忙的騙到我的籤後並匆忙離去，期間非常短暫，沒有任何思考餘地。
2：事後在法院複印來的那張“承諾”條上我發現，該“承諾”條已經被嚴重改動過，他們擅自添加的話後還以逗號結尾，明顯還要繼續添加;並且該“承諾”條上有明顯的“塗改”痕跡，簽名左方被明顯地全部塗黑。此條落款日期是__年10月13號，如果真爲其被申請人抵押，那麼房照應該在被申請人c手中，而此房照是於__年10月16號才被w借走(而且w還簽了借具，證明房照是借，而非擔保)，此房照根本就沒在c手中怎麼能有“承諾”條中的“絕不抽回”跡，明顯是c，w二人串通的結果，來欺詐我們。
3：房產是我和我愛人王黎共有的財產，未經王黎同意，我是沒有權利用這共有財產來給w做任何擔保的，王黎也沒在w出具的那張“承諾”條上籤。
最高人民法院關於適用《中華人民共和國擔保法》若干問題的解釋第五十四條：“共同共有人以其共有財產設定抵押，未經其他共有人的同意，抵押無效。”此條未經共有人王黎同意，並且沒有王黎簽名。所以此條無效。
4：至此期間，本人並未與c有過任何接觸，根本就是不認識。可見，w和c合夥趁我腦袋有毛病期間來騙財產。
《中華人民共和國合同法》第五十四條“下列合同，當事人一方有權請求人民法院或者仲裁機構變更或者撤銷：
(一)因重大誤解訂立的;
(二)在訂立合同時顯失公平的。
一方以欺詐、脅迫的手段或者乘人之危，使對方在違背真實意思的情況下訂立的合同，受損害方有權請求人民法院或者仲裁機構變更或者撤銷。”
《擔保法 》第三十條 “有下列情形之一的，保證人不承擔民事責任：
(一)主合同當事人雙方串通，騙取保證人提供保證的;
(二)主合同債權人採取欺詐、脅迫等手段，使保證人在違背真實意思的情況下提供保證的。”
《中華人民共和國合同法》第五十二條“有下列情形之一的，合同無效：
(一)一方以欺詐、脅迫的手段訂立合同，損害國家利益;
(二)惡意串通，損害國家、集體或者第三人利益;
(三)以合法形式掩蓋非法目的”
所以我有權要求人民法院撤消此存在嚴重欺騙和違背當事人真實意思的合同。
《擔保法》第五條“擔保合同是主合同的從合同，主合同無效，擔保合同無效。”同時“主合同中無保證條款，保證人在主合同上以保證人的身份籤或者蓋章的，保證合同成立”，擔保合同的目的和作用在於擔保主債合同的實現，若沒有主債合同的存在，就沒有必要設立擔保合同。因此，擔保合同必須以主債權債務合同的設立爲其存在的前提條件，而且與之共始終。
我並未與c，w簽過任何主合同，和提“擔保”一說?因爲擔保合同是主合同的從合同，主合同不存在，從合同就自然也就不存在，所以，c告我“擔保”也就是無稽之談。
違反《中華人民共和國擔保法》的合同是無法律效力的，是不受法律保護的。
二：關於“房照”
1：此房照是是王某借去的，而且打了借條，證明是借不是c所說的“擔保”。
2：《擔保法》第四十一條 “當事人以本法第四十二條規定的財產抵押的，應當辦理抵押物登記，抵押合同自登記之日起生效。”
《擔保法》第四十二條 “辦理抵押物登記的部門如下：(二)以城市房地產或者鄉(鎮)、村企業的廠房等建築物抵押的，爲縣級以上地方人民政府規定的部門;”此房照並未辦理過任何登記抵押，未抵押不生效，何談抵押之說?況且房照有借具證明是借的。
《擔保法》第三十八條 “抵押人和抵押權人應當以書面形式訂立抵押合同。”我們沒有訂立過任何抵押合同。
對於擔保，《中華人民共和國合同法》和《中華人民共和國擔保法》均有強制性規定，所謂強制性，是指法律法規明文規定的行爲，不管當事人主觀上是否願意，客觀上都必須執行的行爲。即，法律明文規定擔保合同是主合同的從合同，主合同中無保證條款，保證人在主合同上以保證人的身份籤或者蓋章的，保證合同成立;我國《擔保法》規定以不動產和一些特殊動產爲抵押物訂立的抵押合同，非登記不能生效。而針對法律明文規定的強制性條款，c均未出具相應證據，所以c無理地要求對我夫妻共有的，座落在齊齊哈爾市建華區西大橋街道北關小區44號樓1層的房屋，其價值遠大於32萬的房產進行查封是沒根據不合理的。因違反強制性規定的合同無效。
三：關於“銀行收款留聯”
1：訴訟方雖有銀行收款留聯，但着並不意味本人和訴訟方有任何責任關係 ，因爲不能省去中間過程，而去 斷章取義 ，實際是 w借我從銀行貸的款。到期，他要還款給我，於是他借到原告c的錢還款，拆東牆補西牆地週轉資金，而法律程序上w還我款本人可以不去銀行，即w直接把還款打到我貸款戶頭上即可。 所以，w 拿着c的錢還銀行 而收據就在他們手中了。所以 c 手中的收據只能證明 王某 借過他的錢還銀行，並不能證明本人違約和欺詐。本人並不認識c。
根據以上事實，申請人根據《民事訴訟法》第九十六條、第九十七條的規定，申請人民法院對(__)鐵民初第1158號《民事裁定書》進行復議，作出變更裁定解除對申請人座落在齊齊哈爾市北關小區1層房屋的查封裁定，並要求被申請人承擔由於申請錯誤造成申請人的經濟損失。
此致
__區人民法院
申請人：l
申請日期：
工傷行政複議申請書範例 篇18
申請人：……[姓名、性別、年齡、民族、職業或工作單位和職務、住所或常住地;如果是法人或其他組織，則應寫明其名稱或字號、地址;個體工商戶的，寫明其業主姓名、姓別、年齡、民族、住所，並在其姓名之後括注“系……(字號)業主”等。]
法定代理人：……[姓名、性別(與申請人關係)、年齡、職業或工作單位和職務、住所。]
法定代表人或主要負責人：……(姓名、職務、電話。)
委託代理人：……(律師只寫其姓名、工作單位和職務。)
申請人因_________(案由)一案，於_______年_______月______日向你機關申請複議，現請求撤回行政複議申請。
撤回行政複議申請的理由：__________________________________
特此申請撤回行政複議申請，請予覈准。
原提起行政複議申請時所附送的證據材料：……(寫明證據名稱)共______件，請予發還。
此致
__________(複議機關)
申請人：________________
_______年______月_____日
(法人或其他組織加蓋公章)
工傷行政複議申請書範例 篇19
申請人：__，性別：__，出生年月__。
家庭住址：__，聯繫電話：__。
被申請人：__，住址：__。
法定代表人：__，職務：局長。
行政複議請求：責令辦理房產權轉移
事實和理由：近日，到諸城房管部門辦理房產權轉移，房管部門以自書遺囑需公證爲由拒絕受理。
一、自書遺囑，遺囑人死亡後，根據《繼承法》的規定，自書遺囑就生效，因此這份自書遺囑是一份有效文書。
二、《房產登記管理辦法》第三十二條規定：發生下列情形之一的，當事人應當在有關法律文件生效或者事實發生後申請房屋所有權轉移登記：(四)繼承、受遺贈;該條規定了遺囑繼承生效後或者遺囑繼承這個事實發生後就到房管部門辦理房產權轉移登記，無需自書遺囑公證。
三、被申請人的《答覆》中提到“其真實性與合法性尚需提供其生效的有效的證明”，也就是說被申請人對自書遺囑真實性和合法性產生懷疑，《房產登記管理辦法》第十一條第三款規定：“申請人應當對申請登記材料的真實性、合法性、有效性負責，不得隱瞞真實情況或者提供虛假材料申請房屋登記。”也就是說，自書遺囑的真實性、合法性、有效性由申請人負責，房管部門及登記人員不擔責。對自書遺囑的真實性、合法性、有效性不能保證的情況，《房產登記管理辦法》第八十一條、第九十條也做了規定，具體如下：“司法機關、行政機關、仲裁委員會發生法律效力的文件證明當事人以隱瞞真實情況、提交虛假材料等非法手段獲取房屋登記的，房屋登記機構可以撤銷原房屋登記，收回房屋權屬證書、登記證明或者公告作廢;申請人提交錯誤、虛假的材料申請房屋登記，給他人造成損害的，應當承擔相應的法律責任”。《繼承法》第七條也做了相應的規定：“僞造、篡改或者銷燬遺囑，情節嚴重的繼承人喪失繼承權。”
登記部門對自書遺囑的真實性和合法性產生懷疑的，《房屋登記管理辦法》第十八條也作出了規定。登記人員就“自書遺囑”的真實性和合法性對申請人詢問，詢問結果應當經申請人簽字確認，並歸檔保留。
四、《答覆》中提到要申請人提交“有效繼承證明”，難道我們提交的“繼承證明”不是有效的嗎?你房管部門怎麼能斷定我們提交的“繼承證明”不是有效。《房屋登記管理辦法》第三十三條規定：申請房屋所有權轉移登記，應當提交“繼承證明”，這個繼承證明就自書遺囑，這個自書遺囑就是有效的，如果沒有效，申請人承擔一切責任。《房屋登記管理辦法》有明確規定，無需你登記部門和登記人員負責。
五、《答覆》中強調《關於房產登記管理中加強公證的聯合通知》尚有效，這個《通知》的法律效力連“部門規章”都稱不上的文件，我們並不否認無效。
(一)、該《通知》與《房屋登記管理辦法》矛盾。《房屋登記管理辦法》，本辦法並未提出要求“繼承證明”(自書遺囑)公證。
(二)、按照《行政許可法》的要求，前置許可由法律、行政法規設置，部門規章無權設置，何況連部門規章都不是這個《通知》更無權設置前置許可。
(三)、《房屋登記管理辦法》第九條規定：房屋登記機構應當依照法律、法規和本辦法規定……這個《通知》既不是法律，也不是法規，如何依照這個《通知》辦理房產權轉移?
此致
敬禮!
申請人：申請書模板
__年__月__日
工傷行政複議申請書範例 篇20
申請人：姚元元，女，33歲，1981年2月5日出生，身份證號：，戶籍所在地：鄭州市管城回族區鄭州市航海東路2號院3號樓33號，現住址：鄭州市管城回族區鄭州市航海東路2號院3號樓33號。
被申請人：鄭州市公安局未來路分局，地址：商城東路與鳳台路交叉口，法定代表人__，職務：__。
複議請求：申請人因不服被申請人20__年6月17日作出的行政處罰決定書，依據《中華人民共和國治安管理處罰法》第一百零二條特向鄭州市公安局提出複議申請，要求鄭州市公安局撤銷其處罰決定，並依法重新作出處罰決定。
事實和理由：
被申請人鄭州市未來路分局於20__年6月17日做出了鄭公未(治)行罰決字[20__]0315號的行政處罰決定書，申請人認爲該處罰決定書認定事實不清，且程序嚴重違法，故特向鄭州市公安局申請複議，要求鄭州市公安局撤銷其處罰決定，並依法重新作出處罰決定。
申請理由如下：
一、處罰決定書認定的事實不清
被申請人在處罰決定書中的事實部分中寫道“姚元元因爲口角和劉豔凱引發撕扯，後姚元元抓住劉豔凱胳膊將劉豔凱甩到牆上，劉豔
凱將姚元元胳膊咬傷”，因爲口角是什麼口角，事實的真-相是20__年4月29號下午大概一點鐘的時候我在公司辦公，劉建國和劉豔凱在公司外面大吵，我當時沒有說什麼，突然馬記虎叫我，說劉豔凱這樣鬧-事影響公司其他同事工作，說他不方便去叫劉豔凱出來，讓我去勸勸。我剛要說話去勸他，讓她不要在公司大聲吵吵，畢竟我們這裏是上班時間，但她絲毫不領情，罵我說“你是誰，你算啥，你憑啥管我”等難聽的話，隨後我只是想拉她進電梯讓她不要在公司影響其他人，拉她不動的情況下才叫劉建國和馬計虎去幫忙。公安機關未全面考察事實的真-相，只看到了我打劉豔凱，但是卻沒有真正的瞭解事情的來龍去脈，在過錯認定方面只認定到我的過錯卻完全沒有認定劉豔凱的過錯，並且她也咬了我，公安機關也有驗傷報告爲證。
二、處罰決定程序嚴重違法
1、《中華人民共和國治安處罰法》第九十四條第二款“違反治安管理行爲人有權陳述和申辯，對違反治安管理行爲人提出的事實、理由和證據，應當進行復核”，但是公安機關卻未給予申請人陳述、申辯的權利也未對申請人提出的事實、理由和證據進行復核。
2、《中華人民共和國治安處罰法》第九十七條“公安機關應當向被處罰人宣告治安管理處罰決定書，並當場交付被處罰人;無法當場向被處罰人宣告的，應當在二日內送達被處罰人。決定給予行政拘留處罰的，應當及時通知被處罰人的家屬”。但是，申請人卻沒有收到鄭州市公安局未來路分局的處罰決定書，很顯然公安機關的做法嚴
重違反了程序法的規定。
綜上所述，申請人認爲該處罰決定書認定事實不清，且程序嚴重違法，要求鄭州市公安局撤銷其處罰決定，並依法重新作出處罰決定。特依據《中華人民共和國行政複議法》、《中華人民共和國行政複議法實施條例》之規定，向貴處申請行政複議，望支持申請人的複議請求。
此致
鄭州市公安局
申請人：
年 月 日
工傷行政複議申請書範例 篇21
申請人：___
性別：男民族：漢族出生年月：1974年4月住址：成都市青羊區寧夏街207號電話：__
被申請人：成都市公安局交通管理局第五分局
申請事由：申請人因對成都市公安局交通管理局第五分局在20__年12月22日在紅星路出具的編號爲的處罰決定不服，特此提出行政複議。
事實與理由：
1、號處罰決定處罰50元扣1分。處罰依據爲“駕駛人未按規定系安全帶”。但執行該處罰的警官並沒有證據能證明申請人在當時未系安全帶。並且申請人認爲該警官的處罰依據與事實不符。
2、號處罰決定書上對當事人的電話與其他聯繫方式
未做詢問，也未填寫該兩欄。由此申請人認爲以上的行政處罰所涉及的行政處罰程序不合法。
3、在此次事件中，申請人是在道路上正常行使情況下被警官攔下
處罰的。申請人認爲這種處罰方式欠妥，並且有違道法精神。另外在警官要求申請人在處罰決定上簽字時，申請人說是否可不在上面簽字，警官便把此事擱置去處理其他事情，讓申請人在一邊等待。此種做法是否合適？
複議目的與要求：申請人認爲該處罰決定1、證據不足。2、行政處罰程序不合法。要求取消以上成都市公安局交通管理局第五分局出具的號處罰決定。並衷心希望一線警官能切實提高執法水平也在此對廣大交警的辛苦工作表示感謝！
此致
敬禮！
成都市公安局交通管理局
申請人：關琳江
20__年1月9日
工傷行政複議申請書範例 篇22
申請人：龐秀賢，女，漢族，20xx年5月22日出生，現住遷西縣灑河橋鎮安家峪村。
委託代理人：邵景全，北京市京大律師事務所石家莊分所律師
被申請人：河北省林業局。
住所地：石家莊市城角街666號。
法定代表人：劉鳳廷，任該局副局長。
行政複議請求
撤銷被申請人所作出的遷西縣安家峪明珠鐵選廠徵佔用林地行政許可。
事實和理由
一、被申請人河北省林業局所作出的徵佔用林地行政許可行爲主要事實不清、證據不足。
根據《佔用徵用林地審覈審批管理辦法》第四條的規定：“用地單位申請佔用、徵用林地或者臨時佔用林地，應當填寫《使用林地申請表》，同時提供下列材料：(一)項目批准文件;(二)被佔用或者被徵用林地的權屬證明材料;(三)有資質的設計單位作出的項目使用林地可行性報告;(四)與被佔用或者被徵用林地的單位簽訂的林地、林木補償費和安置補助費協議。
而遷西縣明珠鐵選廠提供的材料中，遷西縣人民政府在向河北省林業局出具《林地權屬證明》時，不是根據《林權證》、《承包合同》等法律文件，而是根據礦山整合資料，該做法與法相悖。河北省林業局無視申請人的陳述和申辯，依據違法作出的虛假證明資料實施行政許可，嚴重侵害了申請人的合法權益。
而事實上，《林地權屬證明》中涉及的4.25畝宜林地使用權，該宜林地是申請人與前夫趙明澤離婚時分得的。(最初是申請人前夫從趙明貴處通過換樹以樹帶地換來的)。遷西縣安家峪明珠鐵選廠採用移花接木的手段，將與徵佔行爲無關的漏洞百出的所謂礦山整合資料用於徵佔地樹的行政許可申請，騙得遷西縣政府的《林地權屬證明》，而未對實際使用權人進行任何補償。河北省林業局在已經發現材料不實的情況下，對此不聞不問，顯系違法施政。
二、被申請人河北省林業局作出的徵佔用林地行政許可行爲的程序違法。
1、河北省林業局無端剝奪利害關係人查閱聽證資料的權利。
申請人作爲利害關係人被通知參加聽證會後，於聽證會前通過代理人到河北省林業局查閱資料。但被申請人河北省林業局推三阻四，直到20xx年1月4日下午聽證會正式舉行時，該局仍然沒有提供相關資料，(事實上直到聽證會結束，河北省林業局所據以作出行政許可的資料，申請人仍然沒有知悉，委託代理人要求查閱和複製材料時，相關人員仍舊百般刁難。)如此，表面上是公開舉行的聽證會，實際上一直被暗箱操作。程序不公的聽證，一開始就有爲達目的走過場之嫌。
2、河北省林業局省略聽證會質證程序的做法嚴重違反法律規定。
根據《林業行政許可聽證辦法》第二十一條規定：“聽證會按照下列程序進行： (一)查明聽證參加人身份;(二)聽證主持人宣讀聽證事由、聽證人員和聽證參加人名單，並宣佈聽證會開始; (三)林業行政許可事項的審查人員進行陳述; (四)申請人、利害關係人進行陳述; (五)聽證參加人進行申辯、質證;(六)聽證主持人宣佈聽證會結束。”而河北省在組織行政許可聽證過程中，根本沒有組織聽證申請人對行政機關的證據進行質證，同時對利害關係人提出的證據也不聞不問。一個多達數十人蔘加的聽證會，僅用了不到一下午的時間就草草收場，去除覈對與會人員身份和主持人發言的時間，平均每人發表陳述意見的時間不足二分鐘。根本沒有雙方舉證、質證的時間。河北省林業局還首創了“利害關係人有委託代理人的，只允許代理人發言，本人只能旁聽”的這樣既不公平又不合理既無事實依據又無法律依據的聽證發言模式。這種爲趕時間走程序而實行的簡單粗暴的做法顯然是對公民權利的漠視和對百姓利益的罔顧。
3、河北省林業局對有問題的材料的實質性內容應當進行覈實而未覈實。
根據《行政許可法》第三十四條的規定，行政機關對申請人提交的申請材料，審查方式上是形式審查和實質審查相結合的。而河北省林業局在審覈時，只進行形式審查，不進行實質內容覈實，客觀上放縱了明珠鐵選廠的弄虛作假行爲，也包庇了遷西縣政府出具虛假《林地權屬證明》的錯誤，造成了對申請人權益的三次傷害。
如前述，聽證會上，灑河鎮政府、遷西林業局等機關代表均承認，《林地權屬證明》是根據所謂“礦山整合資料”出具的。也就是承認《林地權屬證明》不是按照法律規定，依據《林權證》、《林地承包協議》等合法有效憑證出具。在此情況下，既然《林地權屬證明》有違背事實和法律之嫌，河北省林業局就應當依法對該材料的實質性內容進行審覈。而該局卻採用了推卸責任的做法，明知材料有問題，依然依據有問題的材料實施行政許可，該做法顯然過於官僚主義，顯有“權爲利用、情爲權系、利爲官謀”之嫌。
三、被申請人河北省林業局濫用職權，使具體行政行爲嚴重不當。
申請人從聽證會上得知本人享有使用權的4.25畝宜林地被遷西縣政府的《林地權屬證明》確定在明珠鐵選廠名下後，十分氣憤，遂依法向唐山市人民政府提出行政複議，要求撤銷該《林地權屬證明》，同時通過代理人告知河北省林業局，要求該局停止辦理行政許可，以免錯上加錯。
但是，河北省林業局不但故意不停止行政許可事項，反而與申請人搶時間，爭分奪秒突擊爲明珠鐵選廠辦理徵佔用林地許可。
申請人於20xx年1月11日向唐山市政府提出複議後，河北省林業局1月13日就以處務會通過行政許可，14日就緊鑼密鼓地讓主管局長籤批。1月16日，申請人通過代理人發律師函要求暫緩發放行政許可文件，律師一離開，河北省林業局就將許可文件郵寄到遷西林業局。
綜上所述，申請人認爲：民權不可欺，被申請人違法實施行政許可的行爲嚴重背離了黨的親民路線，踐踏了法律尊嚴，侵犯申請人和衆多安家峪村百姓的合法權益，故根據《行政複議法》的規定，特向貴政府依法提起行政複議，請河北省人民政府依法糾正錯誤，撤銷違法行爲，爲民做主!
此致
河北省人民政府
申請人：龐秀賢
20xx年1月21日
工傷行政複議申請書範例 篇23
X商貿有限公司稅務
來源：國稅之家作者：
申請人：__X商貿有限公司
地址：__區__路
法定代表人：李__X
聯繫電話：____
委託代理人：__X
__X
__X
被申請人：__X區國家稅務局
法定代表人：__X
請求：
責令被申請人退還金稅卡，發還發票，賠償違法行政導致的申請人直接經濟損失。 事實與理由：
被申請人於20__年4月對我公司進行納稅評估並提出評估處理建議，因與被申請人的評估建議存在較大分歧，我公司遞交了對評估建議的陳述材料，在等待結果期間，被申請人未下達任何文書，未預先通知我公司就於20__年8月10日收繳了我公司的金稅卡，停售我公司的增值稅專用發票，導致我公司無法對外開具增值稅發票，造成我公司合同違約，產生直接經濟損失。
對此，我公司認爲：
我公司不存在違法行爲，未違反增值稅專用發票管理辦法的規定，被申請人未出具任何文書，而擅自收走我公司的金稅卡，嚴重違反《稅收徵收管理法》、國務院令362號《稅收徵管法實施細則》、《發票管理辦法》之規定。
依據《國家賠償法》第四條的規定，被申請人應對收繳金稅卡之日起、退還金稅卡之日止給我公司造成的全部直接經濟損失__元給予賠償。
爲此請求貴局依法受理和處理，撤消被申請人的行政行爲，以維護申請人的合法權利。
申請人 ____有限公司
附申請書副本一份
書證五份
____有限公司
二OOX年X月十五日
工傷行政複議申請書範例 篇24
申請人李__，男，漢族，1952年__月13日生，住址：山西省__縣__鎮三元村;身份證號：______
被申請人山西省婁煩縣國土資源管理局，住所地：婁煩縣城南大街
法定代表人陰建軍，職務：局長。
複議請求：
撤銷被申請人作出的婁國土資監罰〔20__〕號土地行政處罰決定書的具體行政行爲。
事實和理由：
一、被申請人於20__年6月5日作出的處罰決定書相對人錯誤。李某已於1999年3月與離婚，所有夫妻共同財產全部歸韓秀珍所有，處罰決定書相對人應是韓秀珍而不是李某。
二、被申請人作出的處罰決定書，認定申請人佔用林地錯誤。20__年縣政府批准申請人取得0。3畝集體建設用地，批准用地之前此地早已沒有林木(政府修路時已將林木全部砍伐完)，不屬林地。政府批准申請人取得建設用地，處罰決定書卻認定佔林地，不符合事實。
三、被申請人作出的處罰決定書認定申請人非法佔地不符合事實。處罰決定書認定申請人於1995年在位於三元村濱河北路邊，澗河一號橋北建房，現實際佔地面積爲1003。08平方米(佔地時地類，其中三元村集體建設用地375。62平方米，三元村林地627。46平方米)，建築面積355。6平方米，20__年縣政府批准佔用0。3畝，超佔面積爲803。08平方米(佔地時地類，其中三元村集體建設用地175。62平方米，三元村林地627。46平方米)，屬非法佔用地，此認定不符合事實。而事實上八十年代初李貴堂和李景生就建了予制板廠，申請人於1997年8月10日購買了此予制板廠，當時訂了契約，並有李建峯代筆，李存懷作證(見證據5、6)。此予制板廠長27米寬21米，共計567平方米。20__年縣政府批准申請人另取得0。3畝集體建設用地使用證(見證據7)，申請人在此建造了房屋(見證據8)。購買予制板廠房屋佔地和批准的0。3畝用地面積已達767平方米，還沒有包括院子佔地，處罰決定書卻認定申請人違法佔地達803。08平方米，違背事實，認定錯誤，依法應予撤銷。
綜上，申請人爲維護自己合法權益，依法向貴局申請行政複議，請求貴局支持申請人的複議請求。
此致
山西省太原市國土資源局
申請人
年月日
工傷行政複議申請書範例 篇25
申請人：……[姓名、性別、年齡、民族、職業或工作單位和職務、住所或常住地;如果是法人或其他組織，則應寫明其名稱或字號、地址;個體工商戶的，寫明其業主姓名、姓別、年齡、民族、住所，並在其姓名之後括注“系……(字號)業主”等。]
法定代理人：……[姓名、性別(與申請人關係)、年齡、職業或工作單位和職務、住所。]
法定代表人或主要負責人：……(姓名、職務、電話。)
委託代理人：……(律師只寫其姓名、工作單位和職務。)
申請人因_________(案由)一案，於_______年_______月______日向你機關申請複議，現請求撤回行政複議申請。
撤回行政複議申請的理由：__________________________________
特此申請撤回行政複議申請，請予覈准。
原提起行政複議申請時所附送的證據材料：……(寫明證據名稱)共______件，請予發還。
此致
__________(複議機關)
申請人：________________
_______年______月_____日
(法人或其他組織加蓋公章)
工傷行政複議申請書範例 篇26
申請人李，男，漢族，_年12月21日出生，戶籍安徽省黟縣漁亭鎮汪村行政村李村組，系中山市橫欄鎮尚萊特燈飾電器廠業主。
被申請人廣東省發展和改革委員會，地址：廣州市_。
法定代表人李妙娟，職務：主任。
複議請求：
撤銷被申請人作出的《關於省道s268線中山市歧江路段改建工程項目申請報告的核準意見》(粵發改788號)的具體行政行爲。
事實和理由：
20年10月19日，申請人知悉，被申請人於年9月29日作出了《關於省道s268線中山市歧江路段改建工程項目申請報告的核準意見》(粵發改788號)的具體行政行爲，覈准省道s268線中山市歧江路段改建工程項目。因該建設項目用地範圍內包括申請人享有合法使用權的廠房，故與申請人存在法律上的利害關係。申請人認爲該具體行政行爲違法、錯誤，依法應予撤銷。具體理由如下：
一、涉案具體行政行爲違反有關立項的法律法規。
1、未經用地預審覈準立項，程序嚴重違法。
《國務院關於嚴格改革深化土地管理的決定》第九條規定，“……發展改革等部門要通過適當方式告知項目單位開展前期工作，項目單位提出用地預審申請後，國土資源部門要依法對建設項目用地進行審查。項目建設單位向發展改革等部門申報覈准或審批建設項目時，必須附國土資源部門預審意見;沒有預審意見或預審未通過的，不得覈准或批准建設項目。”
《廣東省企業投資覈准暫行辦法》第十條規定，“項目申請單位向項目覈准機關提交申請報告時，應根據國家和省法律法規規定，附送以下文件：(二)國土資源行政主管部門出具的項目用地預審意見;”
然而，被申請人作出粵發改《關於省道s268線中山市歧江路段改建工程項目申請報告的核準意見》(粵發改788號)的具體行政行爲前，國土資源行政主管部門並沒有出具建設項目用地預審意見，這嚴重違反上述法律法規規定。
2、欠缺環境影響評價文件、城市規劃意見等覈准立項的法定要件。
《廣東省企業投資覈准暫行辦法》第十條規定，“項目申請單位向項目覈准機關提交申請報告時，應根據國家和省法律法規規定，附送以下文件：(一)環境保護行政主管部門出具的環境影響評價文件審批意見;(三)城市規劃行政主管部門出具的城市規劃意見;(四)根據法律、法規應提交的其他文件;”
被申請人作出《關於省道s268線中山市歧江路段改建工程項目申請報告的核準意見》(粵發改788號)的具體行政行爲前，並未取得環境保護行政主管部門出具的環境影響評價文件審批意見和城市規劃行政主管部門出具的城市規劃意見，屬於程序嚴重違法。
二、未履行聽證也未告知利害關係人申請聽證，違反法定程序。
《中華人民共和國行政許可法》第四十六條規定，“法律、法規、規章規定實施行政許可應當聽證的事項，或者行政機關認爲需要聽證的其他涉及公共利益的重大行政許可事項，行政機關應當向社會公告，並舉行聽證。”第四十七條規定，“行政許可直接涉及申請人與他人之間重大利益關係的，行政機關在作出行政許可決定前，應當告知申請人、利害關係人享有要求聽證的權利;申請人、利害關係人在被告知聽證權利之日起五日內提出聽證申請的，行政機關應當在二十日內組織聽證。”
但廣東省發展和改革委員會作出粵發改788號《關於省道s268線中山市歧江路段改建工程項目申請報告的核準意見》的具體行政行爲時並沒有告知利害關係人享有要求聽證的權利，程序嚴重違法。
綜上，被申請人作出的《關於省道s268線中山市歧江路段改建工程項目申請報告的核準意見》(粵發改788號)的具體行政行爲違法、錯誤，應予撤銷。申請人爲維護自身合法權益、糾正被申請人的違法行爲，特根據《中華人民共和國行政複議法》《中華人民共和國行政複議法實施條例》之規定，向貴處申請行政複議，望支持申請人的複議請求。
此致
中華人民共和國國家發展和改革委員會
申請人：
年月日
工傷行政複議申請書範例 篇27
申請人：____有限公司，住所：_____，法定代表人：___，職務：執行董事。
被申請人：____工商行政管理局，住所：____________。因申請人不服______工商行政管理局於20__年8月1日作出的“高工商案(20__)第21號《”行政處罰決定書》，現提請行政複議。
一、從程序上論，被申請人不能立案處理本案。
1、被申請人稱根據《中華人民共和國商標法》(以下簡稱《商標法》)第五十三條規定受理本案，但《商標法》第五十三條規定的情形只有當存在侵犯註冊商標專用權行爲之一引起糾紛時當事人不願協商或者協商不成時，商標註冊人或者利害關係人可以請求工商行政管理部門處理。亦即在被申請人無法提供商標註冊人或者利害關係人的請求處理申請時是無法受理本案的。對這一程序要求，《工商行政管理機關行政處罰程序規定(試行)》第22、23條均有嚴格規定。而本案被申請人提供的所謂《投訴書》並非商標註冊人的請求。
2、根據《國家工商行政管理局關於工商行政管理機關查處商標違法行爲工作中若干問題的意見》第9條規定，如果是外國企業或外國人提出保護其商標專用權請求的，必須通過國家指定的涉外商標代理組織代理。本案被申請人認爲註冊商標權利人在國外，但至今未提供其通過國家指定的涉外商標代理組織提出要求保護商標專用權的請求，被申請人又何來管轄權?
3、根據《國家工商行政管理局關於工商行政管理機關查處商標違法行爲工作中若干問題的意見》第10條規定，如涉及涉外商標侵權案件，被申請人除向其上級報告查處工作情況外還應當及時向國家工商行政管理局報告。但至今申請人未看到被申請人有類似的報告材料，這從另一側面證明了被申請人無權管轄本案。
4、聽證中，被申請人認爲申請人使用“金本田一電動車”這種行爲是由於使用不當的企業名稱侵犯了“本田”商標專用權，但根據《國家工商行政管理局關於解決商標與企業名稱中若干問題的意見》第9條“商標與企業名稱混淆的案件，發生在同一省級行政區域內的，由省級工商行政管理局處理;跨省級行政區域的，由國家工商行政管理局處理。”的規定，“本田”商標註冊人在日本國，被申請人也無權管轄。
5、在聽證結束後，被申請人以存在筆誤爲理由撤銷了“高工商聽告字(20__)第12號”，重新作出了“高工商聽告字(20__)第21號”聽證告知書。申請人認爲被申請人的此行爲顯然屬於濫用行政權的惡劣行爲，該行爲無法使其最終作出的行政處罰決定書合法有效。
二、從實體上論，被申請人認爲申請人侵犯他人註冊商標專用權沒有任何事實和法律依據。
1、申請人認爲自己使用“金本田一”商標不存在任何不妥或違反《商標法》的情形。在自己生產的電動車上標明和告知消費者車輛系“金本田一電動車”，不存在侵犯他人註冊商標專用權的行爲。
2、申請人使用“金本田一”的商標也不構成對“本田”商標的侵權。理由爲：“本田”商標與“金本田一”商標在客觀上不近似，兩個文字商標不僅在設計理念、圖形含義上完全不同，而且在視覺效果上也完全不同。“金本田一”由四個漢字組成，且字體、大小、顏色均一致，結合汽車、摩托車產品與電動自行車產品的相關公衆在市場中的感知規律和注意力程度、對比“本田”與“金本田一”所存在的差異以及不同產品的差別程度等因素，可以綜合判斷出兩個商標不近似，相關公衆對商標或產品不會產生混淆或對其來源產生誤認。
3、“金本田一”商標已經由常州高新金獅自行車工貿有限公司於20__年7月27日向國家工商行政管理總局商標局申請註冊，該公司同意申請人使用此商標。申請人不存在任何侵犯他人註冊商標專用權的行爲。
4、申請人生產的“金本田一”電動車是符合《關於對電動自行車生產企業及產品試行備案制的通知》的產品(見江蘇省經濟貿易委員會〔20__〕61號和〔20__〕189號文件)，在省內任何地區均能到車輛管理部門申領牌照，申請人在江蘇省乃至全國同類行業中生產的“金本田一”都具有一定的知名度。
5、被申請人作爲本案的處理行政機關，無法舉證充分的證據證明“金本田一”商標存在侵犯“本田”商標的行爲。聽證中被申請人的案件調查人認爲，由於有兩輛電動車商標印製的“金本田一”的一字錯印爲1，故認定申請人系突出使用“金本田”三個字系“雞蛋裏挑骨頭”的行爲，如果申請人要突出使用“金本田”，爲何銷入高淳縣境內的28輛電動車只有兩輛用“金本田1”商標，而其他26輛均用“金本田一”商標?
綜上，申請人認爲，被申請人將“莫須有”的“罪名”強加於申請人是嚴重侵犯申請人合法權益的行爲，也嚴重破壞了正常的經濟秩序，有違建立和諧社會的宗旨。故申請人特向貴府提起行政複議，望能依法支持申請人的複議請求。
此致
敬禮
_____人民政府
申請人：(公章)
代理人：___
工傷行政複議申請書範例 篇28
申請人：
被申請人：
法定代表人：
複議請求：
撤銷被申請人作出的《關於省道s268線中山市歧江路段改建工程項目申請報告的核準意見》(粵發改【__】788號)的具體行政行爲。
事實和理由：
20__年10月19日，申請人知悉，被申請人於__年9月29日作出了《關於省道s268線中山市歧江路段改建工程項目申請報告的核準意見》(粵發改【__】788號)的具體行政行爲，覈准省道s268線中山市歧江路段改建工程項目。因該建設項目用地範圍內包括申請人享有合法使用權的廠房，故與申請人存在法律上的利害關係。申請人認爲該具體行政行爲違法、錯誤，依法應予撤銷。具體理由如下：
一、涉案具體行政行爲違反有關立項的法律法規。
1、未經用地預審覈準立項，程序嚴重違法。《國務院關於嚴格改革深化土地管理的決定》第九條規定，“……發展改革等部門要通過適當方式告知項目單位開展前期工作，項目單位提出用地預審申請後，國土資源部門要依法對建設項目用地進行審查。項目建設單位向發展改革等部門申報覈准或審批建設項目時，必須附國土資源部門預審意見;沒有預審意見或預審未通過的，不得覈准或批准建設項目。”
《廣東省企業投資覈准暫行辦法》第十條規定，“項目申請單位向項目覈准機關提交申請報告時，應根據國家和省法律法規規定，附送以下文件：(二)國土資源行政主管部門出具的項目用地預審意見;”
然而，被申請人作出粵發改《關於省道s268線中山市歧江路段改建工程項目申請報告的核準意見》(粵發改【__】788號)的具體行政行爲前，國土資源行政主管部門並沒有出具建設項目用地預審意見，這嚴重違反上述法律法規規定。
2、欠缺環境影響評價文件、城市規劃意見等覈准立項的法定要件。
《廣東省企業投資覈准暫行辦法》第十條規定，“項目申請單位向項目覈准機關提交申請報告時，應根據國家和省法律法規規定，附送以下文件：(一)環境保護行政主管部門出具的環境影響評價文件審批意見;(三)城市規劃行政主管部門出具的城市規劃意見;(四)根據法律、法規應提交的其他文件;”
被申請人作出《關於省道s268線中山市歧江路段改建工程項目申請報告的核準意見》(粵發改【__】788號)的具體行政行爲前，並未取得環境保護行政主管部門出具的環境影響評價文件審批意見和城市規劃行政主管部門出具的城市規劃意見，屬於程序嚴重違法。
二、未履行聽證也未告知利害關係人申請聽證，違反法定程序。
《中華人民共和國行政許可法》第四十六條規定，“法律、法規、規章規定實施行政許可應當聽證的事項，或者行政機關認爲需要聽證的其他涉及公共利益的重大行政許可事項，行政機關應當向社會公告，並舉行聽證。”第四十七條規定，“行政許可直接涉及申請人與他人之間重大利益關係的，行政機關在作出行政許可決定前，應當告知申請人、利害關係人享有要求聽證的權利;申請人、利害關係人在被告知聽證權利之日起五日內提出聽證申請的，行政機關應當在二十日內組織聽證。”
但廣東省發展和改革委員會作出粵發改【__】788號《關於省道s268線中山市歧江路段改建工程項目申請報告的核準意見》的具體行政行爲時並沒有告知利害關係人享有要求聽證的權利，程序嚴重違法。
綜上，被申請人作出的《關於省道s268線中山市歧江路段改建工程項目申請報告的核準意見》(粵發改【__】788號)的具體行政行爲違法、錯誤，應予撤銷。申請人爲維護自身合法權益、糾正被申請人的違法行爲，特根據《中華人民共和國行政複議法》《中華人民共和國行政複議法實施條例》之規定，向貴處申請行政複議，望支持申請人的複議請求。
此致
中華人民共和國國家發展和改革委員會
申請人：
年月日
工傷行政複議申請書範例 篇29
申請人：李__，男，漢族，__年12月21日出生，戶籍。
被申請人：，地址：。
法定代表人：，職務：。
複議請求：
撤銷被申請人作出的《關於省道s268線中山市歧江路段改建工程項目申請報告的核準意見》(粵發改__788號)的具體行政行爲。
事實和理由：
20__年10月19日，申請人知悉，被申請人於__年9月29日作出了《關於省道s268線中山市歧江路段改建工程項目申請報告的核準意見》(粵發改__788號)的具體行政行爲，覈准省道s268線中山市歧江路段改建工程項目。因該建設項目用地範圍內包括申請人享有合法使用權的廠房，故與申請人存在法律上的利害關係。申請人認爲該具體行政行爲違法、錯誤，依法應予撤銷。具體理由如下：
一、涉案具體行政行爲違反有關立項的法律法規。
1、未經用地預審覈準立項，程序嚴重違法。
《國務院關於嚴格改革深化土地管理的決定》第九條規定，“……發展改革等部門要通過適當方式告知項目單位開展前期工作，項目單位提出用地預審申請後，國土資源部門要依法對建設項目用地進行審查。項目建設單位向發展改革等部門申報覈准或審批建設項目時，必須附國土資源部門預審意見;沒有預審意見或預審未通過的，不得覈准或批准建設項目。”
《廣東省企業投資覈准暫行辦法》第十條規定，“項目申請單位向項目覈准機關提交申請報告時，應根據國家和省法律法規規定，附送以下文件：(二)國土資源行政主管部門出具的項目用地預審意見;”
然而，被申請人作出粵發改《關於省道s268線中山市歧江路段改建工程項目申請報告的核準意見》(粵發改__788號)的具體行政行爲前，國土資源行政主管部門並沒有出具建設項目用地預審意見，這嚴重違反上述法律法規規定。
2、欠缺環境影響評價文件、城市規劃意見等覈准立項的法定要件。
《廣東省企業投資覈准暫行辦法》第十條規定，“項目申請單位向項目覈准機關提交申請報告時，應根據國家和省法律法規規定，附送以下文件：(一)環境保護行政主管部門出具的環境影響評價文件審批意見;(三)城市規劃行政主管部門出具的城市規劃意見;(四)根據法律、法規應提交的其他文件;”
被申請人作出《關於省道s268線中山市歧江路段改建工程項目申請報告的核準意見》(粵發改__788號)的具體行政行爲前，並未取得環境保護行政主管部門出具的環境影響評價文件審批意見和城市規劃行政主管部門出具的城市規劃意見，屬於程序嚴重違法。
二、未履行聽證也未告知利害關係人申請聽證，違反法定程序。
《中華人民共和國行政許可法》第四十六條規定，“法律、法規、規章規定實施行政許可應當聽證的事項，或者行政機關認爲需要聽證的其他涉及公共利益的重大行政許可事項，行政機關應當向社會公告，並舉行聽證。”第四十七條規定，“行政許可直接涉及申請人與他人之間重大利益關係的，行政機關在作出行政許可決定前，應當告知申請人、利害關係人享有要求聽證的權利;申請人、利害關係人在被告知聽證權利之日起五日內提出聽證申請的，行政機關應當在二十日內組織聽證。”
但廣東省發展和改革委員會作出粵發改__788號《關於省道s268線中山市歧江路段改建工程項目申請報告的核準意見》的具體行政行爲時並沒有告知利害關係人享有要求聽證的權利，程序嚴重違法。
綜上，被申請人作出的《關於省道s268線中山市歧江路段改建工程項目申請報告的核準意見》(粵發改__788號)的具體行政行爲違法、錯誤，應予撤銷。申請人爲維護自身合法權益、糾正被申請人的違法行爲，特根據《中華人民共和國行政複議法》《中華人民共和國行政複議法實施條例》之規定，向貴處申請行政複議，望支持申請人的複議請求。
此致
敬禮！
申請人：申請書模板
__年__月__日