我國特殊羣體養老難倒逼保障制度改革

10月21日，農曆九月初九，是一年一度的重陽節，也是我國法定的“老年節”。在喧囂的節日促銷、熱鬧的祝福辭令漸漸歸於沉寂之後，“養老難”這個沉重的話題再度浮出水面，而對於一些特殊的老年羣體來說，“安度晚年”更是可望而不可即，急盼保障制度的深改提速。

“不敢生病”的城市“老漂族”： 異地就醫結算何時實現?

今年是趙淑楨離開位於山東滕州的老家，“漂”到濟南的第二年。

早上6點半，58歲的趙淑楨準時起牀，一番簡單的梳洗之後，她就要抓緊時間爲一家5口準備早飯。等兒子、兒媳出門上班了，她和老伴分工合作，完成照顧孫女、買菜做飯、拾掇家務等工作。晚飯過後，把孫女一天換下來的衣物洗乾淨，再出門在小區裏遛彎，然後回家幫着把孫女哄睡。這就是趙淑楨兩年來在濟南生活的固定日程。

和趙淑楨相似，64歲的王秀芹是爲了照看外孫才從濱州“漂”來濟南的，今年已經是第十個年頭了。爲了給女兒一家當好“後勤部長”，王秀芹格外注意家裏成員的口味、喜好。“俺女婿特別愛吃饅頭，俺就經常多買些面回家和麪蒸饅頭。”

在王秀芹看來，看孩子並不比在老家幹農活輕鬆。“孩子小的時候，整堆的尿布又得燙又得洗，有時候洗得我都在衛生間裏出不來了。加上做飯、看孩子，做個小棉褲小棉鞋啥的，晚上11點都不一定能睡上覺。”王秀芹說。

趙淑楨、王秀芹的生活是當今不少老年人生活的縮影。

城鎮化的進程，不僅讓年輕人有了異地尋夢的機會，也讓許多老人告別故土，隨着年輕人的腳步“漂”到陌生的城市，他們被稱爲“老漂族”。

“我國的‘老漂族’大致分爲三種類型：支援幫助型、投靠子女型、提高生活品質型，其中以支援和投靠類型爲主。”山東社會科學院人口研究所所長張鳳蓮說，這些老人大都從農村或者較小城市轉移向較大較發達的城市。

在許多城市，“老漂族”都是一個不可忽視的羣體。據濟南市槐蔭區裕園社區居委會工作人員介紹，僅在王秀芹生活的小區內，60歲以上的老年人有近800人，其中超過三分之一的老年人來自外地。

記者採訪發現，“老漂”生活有苦有樂，雖然他們能夠與兒孫住在一起相互照顧、享受天倫之樂，但同時也面臨“住不慣”“處不熟”“診不便”等現實困境。

其中最困擾“老漂族”的是，由於跨區域就診有諸多不便，許多“老漂族”醫藥費用難以報銷。

“俺腰不太好，常常要買膏藥、針鍼灸、拔拔罐，這些都是小錢，自己掏了也就算了。可戶口、醫保都在老家，孩子們掙錢不容易，不敢生病，小病小災的忍忍也沒啥。”來自河南新鄉的張永鳳告訴記者，她所居住的社區中，不少老年人和她有相似的困難，其中一些來自省內的“老漂族”還能擠時間回老家辦理，像她這樣的外省老年人大多是要麼自掏腰包，要麼拖延就醫。

在我國，新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險三項基本醫療保險制度，已覆蓋95%以上的城鄉居民。目前，在全國範圍內，基本醫療保險市級統籌基本實現，大多數省份建立了省內異地就醫結算平臺並開展了直接結算，一些地區還進行了“點對點”跨省結算的嘗試。但異地就醫結算手續依然比較複雜，異地醫療服務監管尚不到位。

部分受訪老人認爲，“老漂族”面臨的問題需要配套的社會政策進行疏導和保障，有關部門應爲老年人的流動創造客觀條件。諸如養老保險、醫療保險要儘快實現全國聯網，給老年人提供跨區域結算的便利。

“老而自養”的農村“空巢老人”：養老政策支持體系何時建立?

記者在重慶石柱、開縣、涪陵、南川等地採訪近百位高齡空巢農民發現，隨着農村大量勞動力外流，空心化加劇，傳統的“養兒防老”受到衝擊，家庭贍養功能弱化。

開縣臨江鎮齊聖村黨支部書記熊尚兵告訴記者，在貧困山區，高齡老人大多靠子女供養，但子女又要撫養下一代，經濟負擔重，加上年輕人多在外打工，對父母的日常生活無法照料，這樣，一些“空巢老人”就“無老可養”了。

開縣關面鄉小園村，近年發展美麗鄉村，許多農民住進新房。80歲的熊朝壽三個兒子都搬入農民新村，而老人卻在一公里外用塑料搭起簡易窩棚，獨自生活。家裏建了新房，爲啥還獨居，熊朝壽的回答讓人感到意外：“兒子們都外出打工了，家裏一個人都沒有，我不能守着空房子過活呀!農民新村點離田地比較遠，我人老了……搭個棚子，在附近種點玉米、馬鈴薯，維持生活。”

“我們村的‘空巢老人’超過110名，全村方圓超過10平方公里，老人們居住分散……醫療、休閒、娛樂等村級養老服務欠賬太多。”小園村黨支部書記陳仁明說，“以前在村裏除了依靠子女養老外，村民有相互扶持、鄰里互助的傳統，但現在農村人口流失，傳統社會關係有所淡薄，日常生活中，老人得到的幫助就少了。”

專家認爲，農村人口居住分散，城鎮社區逐步興起的互助式集中養老模式，在農村推廣難度較大，而新興市場化養老方式，成本高，尚未被“空巢老人”接受，亟待構建綜合性養老政策支持體系，以緩解農村養老難題。 南川區民政局局長楊興明說，這幾年區裏通過民政部門補貼，各村通過集體收入、募集慈善資金、組織義工隊等方式，在行政村建立了農村“空巢老人協會”，依託協會爲高齡“空巢老人”提供購物、購藥、補貼領取、法律維權等代辦服務，對有需求的老人提供代耕代種等，以作爲對農村老人公共服務資源投入不足的相對補償。

業內人士建議，由於農村市場化養老體系的完善需時日，目前可以利用已有公益性農村敬老院，在滿足農村五保對象入住的前提下，向高齡、病殘、失能等“空巢老人”開放富餘牀位，合理收取一定費用，爲他們提供生活照料服務。

“醫養兩難”的失能老人：長期醫護保險何時惠及全國?

青島市市北區海倫路街道的退休老人孫守榮，今年83歲高齡，身患高血壓、糖尿病、冠心病、陳舊性心梗等多種慢性疾病。2019年老人在家中不慎摔傷造成右側股骨骨折，出院後長期在家臥牀。由於生活不能自理，老人的女兒只好辭去公司出納工作，回家專門照料她的生活起居。

“醫院只收治急重病人，我爸這種情況無法長期住院，再說也承擔不起長期住院的費用，到養老院又沒有醫療護理保障。”孫守榮女兒說。

全國老齡辦和中國老齡科學研究中心發佈的《全國城鄉失能老年人狀況研究》報告顯示，今年全國失能、半失能老人將達4000萬人，佔老年人口19.5%。這一龐大特殊老年羣體中，大多長年患有嚴重疾病，生活不能自理，家庭負擔沉重。

青島市社會保險事業局局長耿成亮說，越來越多的失能老人面臨養老和醫療“兩難”：去醫院養不了老，到養老院就不了醫，在家裏醫生登不了門。很多老人因患多種嚴重慢性疾病而常年臥牀，醫院不願收治，門診治療又保障不了需求，他們最需要的是“醫養結合”式的長期、持續醫療照護。在十多年探索基礎上，青島市2019年7月推出實施覆蓋城鎮職工和城鎮居民的長期醫療護理保險制度，今年1月惠及農村居民。

記者在採訪中瞭解到，青島市長期醫療護理保險制度是依託基本醫療保險制度而獨立架構的一項“子制度”。在基本醫療保險體系架構內，實行醫、護保障適度分離。基本醫療保險側重保障參保人“病有所醫”，長期醫療護理保險側重保障失能、半失能老人的“病有所護”，這是對基本醫療保險制度的豐富、拓展和完善。

爲實施醫療護理保險制度，青島市建立了穩定可靠的長期醫療護理保險資金，解決了“錢從哪兒來”。青島市的長期醫療護理保險資金從基本醫療保險基金中按一定比例劃撥，單獨建賬、專項管理，單位和個人不再繳費。每年城鎮職工和城鄉居民長護資金可分別籌集5億元和3億元。

同時，青島市培育多種醫療護理保障模式，解決了“誰來照護”。針對不同護理機構和護理對象，培育發展了由二級以上醫院提供的“專護”、由醫養結合養老機構和護理院提供的“院護”、由社區護理服務機構定期登門提供的“家護”、由村衛生室登門提供的“巡護”等四種模式，其中“專護”、“院護”和“家護”的報銷比例達80%以上。

爲化解資金風險，享受長期醫療護理保險待遇的參保人，均需進行日常生活能力評定;對護理服務機構醫療護理費用實行“定額包乾”結算辦法，引導護理服務機構提供適宜適度護理服務。目前，“專護”、“院護”和“家護”每牀日包乾定額分別是170元、65元和50元，大大低於三級醫院平均住院牀日費。

青島市長期醫療護理保險實施三年來，已有約4萬多名失能和半失能老人享受了護理保險待遇，平均年齡80.2歲，支出護理保險資金9億多元，8000多名臨終關懷老人有尊嚴地走完了生命最後旅程。

家住青島市市南區東海中路10號的郭愛萍，其母親是植物人，父親78歲因腦梗在家長期臥牀，使用鼻飼，生活不能自理。“醫院不是人長待的地方，治療差不多了，人家也不讓住，即便讓住，也負擔不起。這兩年多，兩位老人花了近30萬元，醫保報銷後，自己負擔5萬元。我都有了賣房準備。”郭愛萍告訴記者。

青島市實施長期醫療護理保險後，郭愛萍母親2019年7月辦理“家護”，在牀護理一年多後，去年底在家安詳病故，郭愛萍父親也於2019年2月辦理了“家護”。截至目前，兩位老人共發生醫療護理費用3.3萬元，個人負擔不到4000元。

據青島市社會保險事業局統計，享受長期醫療護理保險患者個人自負比例僅10%，年人均負擔1400元，很大程度上緩解了失能和半失能老人“住院難、看病貴”問題。

青島市市北區紅十字老年護理院主要收護長期臥牀、絕症晚期和植物人等處於臨終關懷狀態老人。孫守榮老人於2019年底入住這家老年護理院，院方爲其提供醫養結合的護理保障，大大減輕了家人的陪護和經濟負擔。

據這家護理院的院長譚美青介紹，護理院2019年成立時只有50張牀位，運營舉步維艱。在醫療護理政策支持下，目前已發展到200多張牀位，90多名醫護人員和護理員，改變了運營困局。

青島市社會保險事業局統計，目前青島市各類護理服務機構已發展到500餘家，民營護理服務機構佔95%，醫療、護理及其他服務人員已近萬人。其中，提供“專護”和“院護”服務的護理機構50餘家，提供“家護”和“巡護”服務的護理機構500餘家。

耿成亮說，長期醫療護理保險以較低的醫保支付成本購買了較高的醫療護理服務，提高了醫保基金使用效益，穩控了住院率，從長遠看有利於減少醫保基金支出。

長期護理保險被國外稱爲繼養老、醫療、失業、工傷、生育之後的“第六大保險”，青島市的探索在全國具有示範意義，山東已在全省推廣青島經驗，江蘇和吉林也在探索類似的醫療護理保險制度。

記者在採訪中瞭解到，地方改革探索也遇到了一些瓶頸。例如，社會保險屬於國家立法權限，地方無權突破，只能在現有制度框架內完善，在保障範圍和項目上不能突破醫保目錄和醫療護理範疇，更不能用於支付失能老人的生活照料費用等。

中國社科院經濟研究所等研究機構到青島專門調研醫療護理保險制度，專家指出，從長遠看我國應建立獨立的長期護理保險，把失能、半失能老人的醫療護理和生活照料兩個方面納入保障範圍，這還需要解決許多制度設計問題。

一是模式問題。單純國家社保模式，國家難以揹負，單純商業保險模式低收入羣體難以覆蓋，可以考慮採取國家保基本與商業保補充相結合的模式。

二是籌資問題。建立獨立的長期護理保險，理論上應當政府和個人共同負擔。當前各級財政民生支出不斷加大，需要對這方面的支出以及可持續支付能力深入論證。

三是部門協作問題。醫療護理保險制度設計中，養老問題涉及民政部門，醫療護理涉及衛生部門，醫保進入涉及人社部門，資金支持涉及財政部門，在實踐操作中，需要各部門拓寬視野，主動尋找政策接口，提高政策協同力度。

此外，業內人士指出，應警惕一些地方護理院故意模糊養老和護理概念,進一步健全機制，強化監管，避免惡意套取醫保資金，保障基金安全。