個人工傷認定（通用3篇）

個人工傷認定 篇1

申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。

聯繫電話_________________。

被申請人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________職務：_________________

請求事項：請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷爲工傷。

事實與理由：

申請人是_______________公司職工，於_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在__________崗位工作。

在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。

申請人受傷後，在__________市__________醫院治療，診斷爲__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查覈實，並依法認定本人此次受傷爲工傷。

此致

__________縣(市)勞動和社會保障局

附：相關證據材料

申請人(簽字)：_________________

_____________年__________月__________日

個人工傷認定 篇2

委託人：_________________

住所地：_________________

被委託人：_________________市物證司法鑑定中心

委託事項

對_______________的左手手指損傷進行傷殘等級鑑定。

事實與理由

_____________年__________月__________日下午，_______________在由_______________承建的_______________工程的工地上幹活時，被混凝土車砸傷左手。當日，_______________被送往邯鄲市第五醫院治療，經醫生診斷爲：_________________

1、左手食指不完全離斷;

2、左手中指關節囊裂傷;

3、左手小指中節粉碎性骨折。現已治療終結出院，但其左手的食指、中指及小指的有關功能受限，活動不靈活，給日常生活帶來嚴重不便。

爲此，特請求貴鑑定中心依據《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準，對_______________的傷情進行傷殘鑑定。

委託人：_________________

_____________年__________月__________日  

個人工傷認定 篇3

甲方： 有限公司

乙方：

爲確保工程質量符合設計要求，如期完成本工程，經雙方協商達成補充協議，具體條款如下。

一、原設計爲機械鑽孔樁，現採用人工挖孔樁，乙方承諾如下：

1、按設計要求達到樁體施工質量合格。

2、確保安全施工，若因乙方安全措施不到位，因此所造成的一切損失和事故均由乙方自行承擔。

3、乙方確保施工工期，滿足施工進度所需的人員，至少12人每天以上，工期30天。由_______月_____日計算工期，其它因天氣影響施工的因素，以現場簽證爲準。

4、由機械鑽孔樁改爲人工挖孔樁，無論任何因素，不再增加額外簽證費用。

二、乙方確保按圖紙，安全、文明施工。現場材料有序堆放，若因乙方未按業主安監部、保衛部、工程部要求組織施工，所發生的停工整改通知，在整改期間所用的工日不予在工期中扣除，若因甲方調協不到位，所造成的工期延誤，由甲方簽證給予順延工期，窩工費按每人每天100元計取(不含管理人員)。

三、工期延誤，每天考覈 元。

四、合同範圍外的增項內容，以現場甲方負責人簽證爲準，計算增加費用。

五、原材料、砼，樁體等要求報驗、報檢的材料和項目，由乙方按監理的指定取樣送檢、報驗。由甲方協調，檢測、檢驗費由乙方負責。

甲方代表：

乙方代表：

_______年_______月_____日