醫保服務管理制度（通用3篇）

醫保服務管理制度 篇1

爲及時反饋醫保工作過程中出現的問題，以便醫院及時掌握情況，採取有效措施進行應對處理，確保醫保工作正常開展，特制定醫保工作信息反饋制度。

一、反饋信息包括以下幾方面：

1.醫保管理中心的信息，如會議、文件等；

2.參保人員的反饋信息，如要求、意見、投訴等；

3.醫院醫保管理小組的.建議、報告、要求、意見等；

4.向科室發佈的醫保信息：

①醫保各項量化指標、數據、藥佔比、超指標定額等；

②各種醫保有關文件、政策、通知等。

5.醫保中心的各種聯繫、溝通。

二、醫院醫保管理辦公室要定期向各科室發送信息反饋單，同時要求備有信息反饋登記本。

三、分管醫院醫保管理的院領導指定專人負責定期收回已由相關科室填好的信息反饋單，逐項審閱、登記處理，對重要問題的處理，要及時與醫保管理中心聯繫、商議。

四、耐心聽取醫保參保者的意見和滿意度調查情況，並做好醫保參保者意見的登記、處理。

五、醫院醫保辦公室要重視醫保信息反饋工作，聽取各科室、醫保參保者的意見與要求，對重要意見要及時登記，認真改正。

六、對醫保管理中心的要求，要盡力配合。

醫保服務管理制度 篇2

受校醫院委託，爲便於廣大研究生就醫報銷，現將我校學生醫療保障制度公佈如下：

1、上海師範大學在冊接受全日制普通高等學歷教育的本科、專科、高職學生（包括港、澳、臺）、在冊接受全日制研究生學歷教育的非在職研究生，自辦理入學手續，並取得學校頒發的有效證件之日起開始享受大學生基本醫療保障待遇。

2、留學生、繼續教育學院、定向和委培研究生不適用本辦法。

1、學生就診須憑本人學生證、醫療卡二證掛號，一科一號，門診掛號1元，掛號費自理。不能出示二證者，醫療費用自理。

2、學生的醫療卡僅供本人使用，在校醫院就診必須出示醫療卡。學生不得以任何理由將此卡借給他人使用，一經發現，將追回醫療費用，並按校紀校規記錄在個人誠信檔案上。

3、學生就診應尊重醫務人員的意見，不得自行點藥、自行提出轉診或要求進行醫生認爲沒有必要的醫學檢查。

4、如果遺失醫療卡，必須由本人提出書面申請，並經所在學院出具證明後，方可辦理補辦手續。補辦時須交本人1寸照片一張，補辦醫療卡收取工本費1元，補辦病史卡收取工本費2元。補辦醫療卡時限爲十個工作日，徐匯校區每週四全天在校醫院3樓防保科（303室），奉賢校區每週二、四下午在醫院收費室窗口辦理相關手續。

5、接診醫生根據病人的具體病情出具相關疾病證明，學生未經醫院診治而自行休息者，校醫院一律不補開病假單。校外醫院的疾病病假單（急診除外）應由校醫院審覈方能生效。

6、校醫院實行24小時值班制度，學生如在門診時間以外就診，持本人學生證、醫療卡二證到校醫院掛號就診，並按規定支付值班掛號費2元。

7、爲照顧大多數患者就診，在一般情況下不出診（特殊情況除外）。

8、普通門診、值班用藥應由醫生按病情開處方，按照醫保規定，一般不超過三日，慢性病可一至二週。就診者不得自行指定藥物，強求醫生開藥。

9、實習、課題研究、社會調查、因病等休學期間，在本市範圍的學生，應回校醫院就診或轉診。在外省市的學生，由學院向校醫保管理辦公室申報、備案後、可在外省市所在地就近的一所醫保定點機構就醫。

10、寒暑假期間外地學生患急病，可在當地就近醫保定點醫院就診（一個地區僅限一個醫院）。回校後經審覈確係醫學範圍急診並符合相關規定，可報銷80%。

11、除急診外，在寒暑假及休息日患病，居住本市的學生仍應回學校就診，奉賢校區學生家住本市的可持本人醫療證在徐匯校區醫院就診。

12、學生畢業、退學或其他原因離校，由校醫院收回醫療卡和校醫院門診病史卡，並由學校及時到所在區縣經辦機構辦理註銷登記手續。

1、學生在本市範圍內的普通門診均應先到校醫院就診，實行本校醫院首診制度。醫生根據病情需要決定是否轉診，由接診醫生開具轉診單，轉診一次只能報銷一次費用，經轉診到定點醫院所發生醫療費用，可按規定申請報銷80%，個人負擔20%。

2、學生未經轉診，在校外醫院發生的門診醫療費用，由個人負擔。

3、本校定點轉診醫院爲：徐匯校區轉上海市第六人民醫院，奉賢校區轉上海市第六人民醫院、奉賢區中心醫院。

4、診斷明確的慢性病原則上在校內就診。

5、費用昂貴的大型檢查、治療費用等（如ct、mri及其它特殊檢查單項200元以上）、須經校學生醫療保障工作辦公室審覈後才能進行。未經同意自行檢查者，費用自理。如屬急診，須經審覈後按自負20%的比例報銷。

1、經轉診定點醫院、需要住院學生，憑定點醫院出具的.已蓋章住院通知單，並出示學生證、身份證、學生醫療證到校醫院開具住院結算憑證，本憑證僅供一次住院使用，僅限本人使用，有效期爲7天。

2、學生在外省市急診住院、門診大病（包括學校規定的實習、課題研究、社會調查期間）所發生的符合規定的住院醫療費用由本人現金墊付。

1）在出院或治療後6個月以內，憑出院小結、病史資料、醫療費原始收據、費用明細賬單等到校醫院集中登記。

2）集中登記後由校醫院到所在區縣經辦機構申請報銷，待醫保中心審覈通過後，將醫療費用撥款到學校，再由學校交付個人。

3、學生住院包括住院和急診觀察室留觀。每次住院發生的符合本市大學生醫療保障有關規定的醫療費用設立起付標準：三級醫院300元；二級醫院100元；一級醫院50元。起付標準及以下部分醫療費用由個人負擔，起付標準以上部分醫療費用由統籌資金支付。

1、門診大病包括重症尿毒症透析（含腎移植後的門診抗排異）、惡性腫瘤化學治療（含內分泌特異抗腫瘤治療）、放射治療、同位素抗腫瘤治療、介入抗腫瘤治療、中醫藥抗腫瘤治療以及必要的相關檢查，精神病（限於精神分裂症、中度和重度抑鬱症、躁狂症、強迫症、精神發育遲緩伴發精神障礙、癲癇伴發精神障礙、偏執性精神病）以及血友病、再生障礙性貧血等的門診治療費用，全部由統籌資金支付。

2、憑定點醫院出具已蓋章的門診大病醫療登記申請表，並出示學生證、身份證、學生醫療卡在校醫院開具門診大病結算憑證。本憑證僅限個人專用，不得塗改、出借。門診大病憑證自開具之日起六個月內有效，超過六個月後需要繼續醫療或在6個月內需要變更醫療機構的，應當重新開具門診大病憑證。

3、學生每次就診掛號和付費記賬時應向定點醫院出示門診大病結算憑證和本人學生證、身份證或其它有效證件。

1、普通門診必須有校醫院開具的轉診單方可報銷。

2、學生憑定點醫院轉診單、學生醫療卡、病史資料、各種檢查報告單、正規發票到校醫院審覈後符合規定的報銷80%，個人負擔20%。

3、學生在不屬本校定點的醫院，但屬於醫療保險定點的醫療機構的急診費用（經審覈確屬醫學範圍的急性病，而不是僅憑急診掛號），憑學生證、醫療卡、病史資料、各種檢查報告單、正規發票到校醫院審覈後符合規定的報銷80%，個人負擔20%。

4、審覈時間、地點：

徐匯校區：每週三8：00~13：30校醫院二樓行政辦公室。

奉賢校區：每週四8：30~13：30行政樓二樓財務處。

5、報銷取款時間、地點：

週一至週五（週三下午除外）徐匯、奉賢校財務處

6、學生普通門急診醫療費用報銷範圍參照上海市城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。

7、普通門急診醫療費用由本人墊付後、應在就醫醫療機構開具正規收據之日起6個月內辦理報銷手續。

2、所有學生在境外（包括港、澳、臺）發生的醫療費用均不報銷。

3、學生所有醫療費用（住院、門診大病、門急診）報銷參照上海市城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。

1、學校應切實做好大學生普通門急診基本醫療保障的醫療費用報銷工作，大學生普通門急診基本醫療補助資金必須做到嚴格管理、規範審覈、單獨覈算、專款專用，並接受財政、審紀部門的監督審覈。

2、爲加強醫保資金管理，預防違規違法，享受基本醫療保障的大學生應講誠信，嚴格執行醫療保險各項規章制度，維護自身基本權益。如有冒名使用、謊報醫藥費等違規違法行爲，一經查實，根據醫保管理制度及本校規章制度，對當事人給予相應處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

3、本管理實施細則自20xx年4月1日起施行，以前發佈的有關大學生公費醫療規定與本管理實施細則不一致的，以本細則爲準。

4、本細則解釋權在校學生醫療保障工作小組、校醫院。

醫保服務管理制度 篇3

一、建有醫院醫療保險管理組,在院長領導下開展工作。設立醫療保險辦公室(以下簡稱“醫保辦”),並配備2―3名專(兼)職管理人員,具體負責本院醫療保險工作。

二、制定醫保管理措施和具體的考覈獎懲辦法,醫保辦有明確的崗位職責,健全與醫療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。

三、建立醫保管理網絡,貫徹落實相關的醫保規章制度。負責定期對醫保業務和醫療行爲進行規範、協調、考覈、監督,對門診處方量、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進行定期的自查、抽查、考覈、監測和分析。

四、規範醫療行爲,認真貫徹執行醫療保險各項政策規定,按時與縣醫保中心簽訂醫療保險定點服務協議,按照協議規定履行相應權利和義務。

五、嚴格執行衛生行政部門規定的各項醫療技術操作規範、病案管理和相關業務政策規定,合理檢查、合理用藥、合理治療。

六、明確專門部門扎口管理基本醫療保險慢性病確認、轉院、特殊醫療等相關審批手續;採取措施杜絕如交通肇事、工傷、職業病、計劃生育等非醫保支付費用的劃卡結付;落實爲參保病人醫療費用自費告知制度。

七、採取切實措施,落實醫療保險住院費用控制標準,合理控制醫療費用過快增長,杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的醫療行爲,控制並降低住院藥品佔比、自費率佔比,確保醫療保險藥品備藥率達標,將醫療保險各項考覈指標納入醫院整體考覈管理體系之中。

八、做好醫療保險收費項目公示,公開醫療價格收費標準。規範藥品庫、費用庫的對照管理,規範一次性醫用材料的使用管理。

九、嚴格執行醫保規定,確保數據的.準確及時傳送和網絡的正常通暢運行。

十、及時做好協調工作,加強醫院醫保、信息、財務、物價部門與社保中心相關部門的對口聯繫和溝通。

十一、定期組織醫務人員學習醫療保險相關政策和業務操作,正確理解、及時貫徹落實醫療保險有關規定,按照醫療保險政策規定和醫療規範指導檢查各部門醫療保險執行情況。

十二、加強醫療保險的宣傳、解釋,設置“醫療保險宣傳欄”,公佈舉報獎勵辦法和監督電話,公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴,努力化解矛盾,保證醫療保險各項工作的正常開展。