醫保內控管理制度（通用3篇）

醫保內控管理制度 篇1

1、在分管院長的領導下，負責全院各類醫保及農村合作醫療的管理工作。

2、負責各級醫保、農合政策及各地相關規定在醫院的宣傳和貫徹落實。

3、起草制定全院醫保、農合工作流程和管理規定，並組織實施。

4、深入臨牀科室，進行醫保、農合工作查房、檢查，監督臨牀科室爲參保、參合患者按合理診斷、合理治療、合理用*提供優質的醫療服務。

5、協調處理醫院各科室在執行醫保、農合政策中出現的問題，並做好與各級社保、農合管理部門的聯繫，促進醫院醫保、農合工作良好運行。

6、審批臨牀科室提出的需轉外院診治的醫保、農合患者轉院申請，並報主管院長及社保、農合管理部門批准。

7、負責與各級社保、農合經辦機構和商業保險公司商談有關雙方合作事宜，簽訂定點醫療機構服務協議書，協調處理雙方爭議。

8、負責各地醫保、農合患者醫療費用和基金報銷費用月報表的審覈及安排按時上報，定期掌握醫院墊付資金的回撥情況。

9、組織並實施本部門對臨牀科室醫保、農合工作的監管、考覈及情況反饋。

10、完成領導交辦的其他工作。

醫保內控管理制度 篇2

一、就醫管理

1、嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量。

2、堅持“以病人爲中心，以質量爲核心”的思想，熱心爲參保病人服務。優化就醫流程，爲就診病人提供優質、便捷、低廉、高效的醫療環境。

3、嚴格執行陝西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫療質量。

4、診療中，凡需提供超基本醫療保險支付範圍的醫療服務，需由參保人員承擔費時，必須事先徵得病人或家屬的同意並簽字。未徵得病人許可，擅自使用目錄外藥品及診療項目、醫療服務設施，引起病人投訴，除承擔一切費用外，按投訴處理。

5、嚴格掌握各種大型儀器設備的檢查和治療標準，需要檢查大型儀器設備的病人，按醫保要求辦理相關手續，由醫保辦審批後，方可有效。

6、嚴格掌握醫保病人的入、出院標準。醫保病人就診時，應覈對醫保手冊，進行身份驗證，嚴格把關，禁止交通事故、打架鬥毆、工傷等非醫保基金支付範圍的病人列入醫保基金支付。對新入院的醫保病人，應通知病人必須在24小時內將醫保卡及醫保手冊由醫保辦保管。

7、門診及住院病歷，應書寫規範齊全，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關規定。門診處方及住院病歷，應妥善保存備查，門診處方至少保存2年，住院病歷至少保存15年。

8、病人住院期間需轉上級醫院門診檢查（不包括治療項目），應告知病人事先辦理轉院覈准手續。病人需轉院治療的，科室主管醫師先填寫轉院申請表，科主任、主管院長簽字，醫保辦審覈蓋章，由病人到醫保中心辦理批准手續。

9、嚴格按照《陝西省醫療收費標準》收費，不得擅自立項，擡價、巧立名目。

10、特檢特治審覈表或有關檢查治療申請單及特材單據須留存備查。

11、一年醫保考覈年度內，所有參保病人超基本醫療支付範圍的醫療費用控制在其醫療總費用的5%以內，所有參保病人醫療費用個人自負控制在其醫療總費用的30%以內。自費藥品佔參保人員總藥品費用的10%以內。

二、醫保用藥管理

1、嚴格按《基本醫療保險藥品目》及《醫保考覈》有關備藥率的要求，根據醫院實際情況配備好醫保目錄內中、西藥品，滿足醫保病人就醫需要。

2、及時向醫保機構提供醫院備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細資料。

3、嚴格按照急性病人不超過七日量，慢性病人不超過十五日量，規定疾病（肝炎、肺結核、精神並癌症、糖尿並冠心病）不超過一個月量，並應在處方上註明疾病名稱。患者出院帶藥，與病情相關藥品不超過半個月量，輔助用藥限帶一般劑量的原則掌握處方量，並在醫保病歷中作好記載。治療項目不屬於出院帶藥範圍。

4、醫保病人要求處方藥外配時，應使用專用處方，併到掛號處醫保窗口，加蓋外配處方專用章，爲病人提供方便。

5、醫務人員應熟悉《藥品目錄》的有關內容，對控制用藥應嚴格《藥品目錄》規定的適應症使用。使用蛋白類製品應達到規定生化指標，並經醫保科審批方可使用，有效期最長爲5天。門診病人使用營養類藥品一律自費。

6、使用中藥飲片應嚴格按規定劑量控制，嚴禁開變相複方（二味或二味飲片）。

7、特殊病種病人的門診檢查、用藥必須查看由醫保中心覈准的特殊病種申請單，並按申請單中核準的檢查、用藥範圍，按規定使用特殊病種專用處方，個人付30%，統籌付70%。

三、費用結算管理

1、嚴格按《城鎮職工基本醫療保險定費用結算試行辦法》的有關規定，按時上報覈對無誤有費用結算《申報表》，要求各類報表內容項目齊全、數據正確、保存完整。

2、參保病人日常刷卡就醫和出院結賬過程中，如出現異常數據，應及時與醫保中心結算科或信息科聯繫，查明原則保證結算數據的正確性。

3、門診人次計算標準：同一手冊編碼一天內多次刷卡，只算一個人次；住院人次計算標準：同一手冊編碼十天內以相同病種再次刷卡住院的，算一個人次。

4、掛號窗口計算機操作員應先培訓後上崗，掛號、計費應直接用醫保卡讀卡操作，絕對不允許採用輸入保障號操作。刷卡操作時要保證對卡操作成功後，才能把卡取出來，藥品輸入要慎重，不要輸錯，不要隨便退藥。

5、特殊病種病人刷卡記賬要慎重，必須查看由醫保中心覈准的特殊病種治療建議書及門診治療卡，非建議書中核準的檢查、用藥範圍，和超過治療卡有效期的。絕對不準進入特殊病種刷卡記賬系統進行操作。一經查出，所扣費用由當班操作人員支付。

6、出院操作要確定所有的項目全部錄入完畢，並覈對無誤後才能辦理出院手續，以保證上傳的數據完整正確。

7、遇刷卡障礙時操作人員應做好解釋工作，並及時報告機房管理人員，或醫院醫保管理人員，嚴禁擅自進行非法操作，或推諉病人。

8、外地醫保病人及農村合作醫療管理參保人員發生的住院醫療費用，出院時由參保病人結清醫療費，醫院提供醫療費用清單、入院錄和出院錄和住院發票。

四、計算機系統維護管理

1、重視信息管理系統的開發和建設，醫保新政策出臺時，按統一要求及時下載和修改程序，使其符合規定，爲參保病人提供全天候持卡就醫服務。

2、要妥善維護醫保中心提供的終端軟件，不得出現人爲原因導致數據篡改、丟失或設備損壞。醫保系統出現故障時應及向醫保中心信息處報告，並限期排除，以保證系統的正常運行。

3、每天檢查上傳下載的進程是否正常，如死機要進行進程重啓動。

4、醫院上傳下載的時間間隔不能設置太長（一般爲20分鐘），更不能關掉上傳下載進程，導致數據不能及時上傳下載，影響參保人員個人賬戶。嚴禁修改數據庫中的索引和觸發器。

醫保內控管理制度 篇3

1.總則

1.1爲加強公司存貨資產管理，特制訂本制度，以期達到以下目的：

1.1.1使公司存貨盤點制度化，有依可循；

1.1.2保證公司存貨的賬物相符，其中賬物相符包括：倉庫賬務與實物相符、倉庫賬務與財務賬務相符、公司賬務與海關記錄相符；

1.1.3通過盤點得到準確的庫存數據，以便於財務記賬。

1.2本制度所規範存貨包括：原片、半成品、成品以及備品備件等等，固定資產、財務現金等非存貨資產遵循相關盤點制度，不在此制度規範以內。

2.存貨流轉流程及存貨倉庫分類

2.1我司內部存貨流轉流程(不考慮各環節銷售)：

2.1.1原片、半成品及成品等存貨流轉圖：

（略）

2.1.2備品備件僅限於入庫和領用，庫存倉庫僅有備品備件倉。

2.2針對以上存貨流轉及倉庫，盤點範圍涵蓋：原片倉、隔離倉、封存倉、半成品倉、收集片倉、成品倉、外發倉(外發倉指外發加工存貨)、生產在線存貨、CT在線、CT成品倉、備品備件倉庫。

2.3以上倉庫僅指各種物品分類進行存貨管理，並非實際物理倉庫。

3.盤點流程

3.1月度盤點

3.1.1盤點方式：倉庫全盤，財務抽盤約30%；

3.1.2具體方式：每月倉庫在財務月結日前打印盤點表進行全盤，財務視具體情況選取個別品種進行抽盤，抽盤數量約點總庫存量的30%

3.2季度盤點：

3.2.1盤點方式：倉庫與財務全盤；

3.2.2具體方式：每個季度末在財務月結日前倉庫打印盤點表進行盤點，倉庫與財務部共同實行全盤，商務部報關組視具體情況可選擇參與盤點。

3.3年度大盤

3.3.1盤點方式：倉庫預盤，與財務、審計公司一起全盤；

3.3.2具體方式：每年底，財務視關賬日和審計時間的安排，通知倉庫預盤及全盤時間，預盤日由倉庫進行全盤，全盤日由財務部和倉庫共同進行全面盤點，並視具體情況可能與財務年度審計事務所一起盤點。

4.存貨報廢管理

4.1每月盤點後，對於需報廢的存貨，由倉庫、品質部及銷售部等相關部門共同認定後提交《存貨報廢申請單》(見附件一)，並說明存貨報廢原因及數量，交公司相關領導審批；

4.2在《存貨報廢申請單》審批下來之前，倉庫需對報廢存貨單獨存放，但財務無需處理賬務，報廢申請單核準後，倉庫統計報廢存貨數量金額交商務部，待商務部辦理完海關手續(做廢料或內銷處理)後，倉庫準確登記進入存貨盤點表，交財務入賬；

4.3已報廢存貨進行銷售處理的，銷售款交財務進行賬務處理；

4.4以上報廢過程需詳細保存相關單證，倉庫還需對報廢存貨進行拍照留存，報廢全程需按相關規定報海關及稅局。

5.盤點報表反饋

5.1倉庫盤點完成後需提交財務部完整的《盤點平衡表》(見附件二)，《盤點平衡表》不僅記錄月末結存數，還需包括月初數以及本月各倉庫的進出、外發、報廢等等具體數據；

5.2 《盤點平衡表》需分倉庫統計數據，倉庫類型包括：原片倉、隔離倉、封存倉、半成品倉、收集片倉、成品倉、外發倉(外發倉指外發加工存貨)、生產在線存貨、CT在線、CT成品倉；

5.3所有盤點報表倉庫須在盤點後三個工作日內提供給財務部。

6.盤點差異處理

6.1對於盤點發現實物與賬務存在差異，首先對於盤點有差異的部分進行復盤，如確定實物數量的準確性，需詳細查詢賬務數據有無錯誤；

6.2如通過反覆覈實，可以消除差異或找到原因，按照具體情況處理；

6.3如經過覈實，確認差異存在，並無法找到明確原因，應填寫《盤盈(盤虧)調整單》(附件三)，經倉庫主管、生產經理簽字，交廠長、總經理審批；審批後交財務做賬務處理。

7.倉庫、財務及海關數據的一致性管理

7.1倉庫須嚴格按照公司庫存管理控制程序對存貨進行管理，並依據本制度，對存貨進行盤點和報告；

7.2通過對本制度的切實執行，倉庫與財務部保證公司內部賬務的一致性，即財務賬上數據、倉庫賬上數據、存貨實際庫存三者的無差異；

7.3財務部每月初提供財務賬上存貨數據(此數據與倉庫實存一致)給商務部，由商務部覈對海關數據，如有差異需查明原因並糾正，直至雙方數據一致。