醫院委託書十篇
醫院委託書 篇1
姓名：______性別：______年齡：______住院號：______
委託人(患者本人)：______性別：______年齡：________
有效證件號碼：____________________
住址：_____________________________
被委託人：______性別：______年齡：_____
聯繫電話：___________________________
有效證件號碼：______________________
住址：_______________________________
與患者的關係□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他
本人於______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委託由______作爲我的`代理人，代爲行使住院期間的知情同意權利，並履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委託人的簽字視同本人的簽字。
受委託人簽署同意書後所產生的後果，由患者本人承擔。
患者簽名：______(或手印)______年______月______日______時______分
受託人簽名：______(或手印)______年______月______日______時______分
醫師簽名：________
談話地點：______年______月______日______時______分
醫院委託書 篇2
茲因患者因______重病路途遙遠出國，確實無法親自____________，特委託：______代爲向貴院申辦，申辦資料項目範圍爲：__________________，以供__________________之用。
此致醫院
戶籍地：__________________
代理人在其權限範圍內簽署的一切有關文件，我均予承認，由此在法律上產生的權利、義務均由委託人享有和承擔。
受委託人：____________身份證號：__________________
戶籍地：________________________
電話：__________________________
______年______月______日
醫院委託書 篇3
茲患者______因__________________確實無法親自辦理病歷複印資料申請，特委託______代爲向貴院申辦。
此致醫院
受託人：____________
身份證號：______________________
電話：___________________________
委託人：_________________________
身份證號：______________________
電話：___________________________
______年______月______日
醫院委託書 篇4
科室 牀號 住院號:患者姓名:性別: 年齡歲，
因 來醫院診治，根據我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫生關於“住院進一步診治”的建議。
住院期間我委託 負責我的一切醫療事宜及相關事宜，授權範圍如下：
1、如實向醫院提供有關我病情的全部真實資料，接受院方的詢問和回答問題，協助配合診療，接受醫方詢問，簽署相關文件。
2、代我瞭解病情，並在我本人無法單獨決定時全權代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行爲能力時，由患者法定代理人代爲履行其法律權力與義務。
同時，我和我的委託人承諾如下：
住院期間，患者擅自離開病區發生病情加重、惡化、併發症、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由於擅自離開醫院導致住院期間費用不能報銷等後果時，由患方自行承擔責任。
本委託授權書兼承諾書在效期爲入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫院的情況下，自願作出上述承諾。
醫師簽名：_____
談話地點：_____ 年 月 日 時 分
醫院委託書 篇5
委託人：
受託人：
與患者關係：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人於X年X月X日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委託由作爲我的`代理人，代爲行使住院期間的知情同意權利，並履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委託人的簽字視同本人的簽字。
委託人簽署同意書後所產生的後果，由患者本人承擔。
委託人：
受託人：
日期：
醫院委託書 篇6
姓名：_____ 性別：_____ 年齡：_____ 住院號：_____
委託人(患者本人)：_____ 性別：_____ 年齡：_____
有效證件號碼：_____
住址：_____
委託人：_____ 性別：_____ 年齡：_____ 聯繫電話：_____
有效證件號碼：_____
住址：_____
與患者的關係：_____
□配偶 □子女 □父母 □朋友□其它近親屬 □同事 □其他
本人於 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委託由 作爲我的代理人，代爲行使住院期間的知情同意權利，並履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委託人的簽字視同本人的`簽字。
受委託人簽署同意書後所產生的後果，由患者本人承擔。
患者簽名：_____ (或手印) 年 月 日 時 分
受託人簽名：_____ (或手印) 年 月 日 時 分
醫師簽名：_____
談話地點：_____ 年 月 日 時 分
醫院委託書 篇7
醫院委託書
茲患者___________因______________________確實無法親自辦理病歷複印資料申請，特委託___________代爲向貴院申辦。
此致醫院
受託人：
身份證號：
電話：
委託人： 身份證號： 電話：
年 月 日
醫院委託書格式範文三：
患者授權委託書
委託人(患者本人)： 性別 年齡
有效證件號碼： 住址：
受託人： 性別 年齡 聯繫電話：
有效證件號碼： 住址： 與患者關係： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □
其他
本人於 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告
知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委託由 作爲我的代理人，代爲行使住院期間的知情同意權利，並履行相應的簽字手續，
全權代表本人簽字，被委託人的簽字視同本人的簽字。
委託人簽署同意書後所產生的後果，由患者本人承擔。
患者簽名： (手印) 年 月 日
受託人簽名： (手印) 年 月 日
醫院委託書 篇8
委託人：
受託人：
茲因患者因______重病路途遙遠出國，確實無法親自____________，特委託：______代爲向貴院申辦，申辦資料項目範圍爲：__________________，以供__________________之用。
委託人：
受託人：
醫院委託書 篇9
委託人：
受託人：
科室____牀號____住院號:____患者姓名:____性別:____年齡____歲，因____來醫院診治，根據我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫生關於“住院進一步診治”的建議。
住院期間我委託____負責我的一切醫療事宜及相關事宜，授權範圍如下：
1、如實向醫院提供有關我病情的全部真實資料，接受院方的詢問和回答問題，協助配合診療，接受醫方詢問，簽署相關文件。
2、代我瞭解病情，並在我本人無法單獨決定時全權代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行爲能力時，由患者法定代理人代爲履行其法律權力與義務。
4、患方監護人或者代理人應定期探視或陪伴患者、瞭解病情、交納醫療費用、同意或拒絕使用自費、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液製品，同意或拒絕手術方案，同意或拒絕搶救或手術過程中各項醫療措施，並處理與患者有關的其它事務。____代理人在授權範圍內所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發生的醫療風險等後果，由我本人和代理人承擔，與醫院無關。
同時，我和我的委託人承諾如下：
住院期間，患者擅自離開病區發生病情加重、惡化、併發症、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由於擅自離開醫院導致住院期間費用不能報銷等後果時，由患方自行承擔責任。
本委託授權書兼承諾書在效期爲入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫院的情況下，自願作出上述承諾。
委託人：
受託人：
日期：
醫院委託書 篇10
委託人：
受託人：
_____________(投標方全稱)法人代表授權__________________________爲本公司的合法代理人，參加貴方組織的項目(招標文件編號：__________________________)的招標活動，全權代表本公司處理招標活動中的一切事宜和簽署一切文件。被授權人無轉委託權。特此委託。
委託人：
受託人：
日期：