醫保管理制度十篇
醫保管理制度 篇1
特殊病種管理制度
(一)醫保特殊病種管理制度
1.根據平陽縣城鎮職工基本醫療保險特殊門診醫療費用管理試行辦法的規定,特殊病種有以下幾種:
(1)惡性腫瘤放、化療。
(2)器官移植後的抗排異治療。
(3)腎功能衰竭的腹膜透析,血液透析。
(4)系統性紅斑狼瘡。
(5)再生障礙性貧血。
(6)血友病的治療。
2.符合上述條件之一,由患者及醫生共同填寫門診特殊疾病統籌基金支付申請表,並附上所需診斷依據的相關材料,經科主任及業務院長簽字同意後送醫保辦審覈同意,再報醫保經辦機構審批。
3.特殊病種病人就診,必需持專用病歷,就診醫生將診療內容記錄在專用病歷上。
4.特殊病種待遇僅限於治療其規定病種治療範圍內,當治療其它疾病時,仍按普通病情對待,統籌基金不予支付。
5.特殊病種每次就診,一次處方量不得超過30天。
6.特殊病種的醫療費發票經醫保辦管理人員按規定審覈蓋章後到醫保經辦機構報銷。
(二)農保特殊病種管理制度
1.根據平陽縣新型農村合作基本醫療保險特殊醫療費用管理辦法的規定,特殊病種有以下幾種:
(1)惡性腫瘤放、化療。
(2)器官移植後的抗排異治療。
(3)腎功能衰竭的腹膜透析,血液透析。
(4)系統性紅斑狼瘡。
(5)再生障礙性貧血。
(6)血友病的治療。
(7)肺結核輔助治療。
(8)10歲以內患苯丙酮尿症的參合兒童。
(9)重性精神疾病。
2.符合上述條件之一,由患者及醫生共同填寫門診特殊疾病統籌基金支付申請表,並附上所需診斷依據的相關材料,經科主任及業務院長簽字同意後送醫保辦審覈同意報醫保經辦機構審批。
3.特殊病種病人就診,必需持專用病歷,就診醫生將診療內容記錄在專用病歷上。
4.特殊病種待遇僅限於治療其規定病種治療範圍內,當治療其它疾病時,仍按普通病情對待,統籌基金不予支付。
5.特殊病種每次就診,一次處方量不得超過30天。
6.特殊病種的醫療費發票經醫保辦管理人員按規定審覈蓋章後到醫保經辦機構報銷
醫保牀位管理制度
1.醫保病人牀位費按各級醫保規定標準進行計算機程序自動控制管理,超標準部分病人自負。
2.醫保辦管理人員根據醫生填寫的申請理由,進行審覈,並作出是否納入醫保報銷範圍的意見。
3.醫保辦管理人員對住監護病房時間超1個月的病人應經常與主管醫生溝通,詢問是否仍符合醫保規定。如不符合應及時轉出監護病房,對不符合醫保限定支付範圍的監護病房牀位費及治療費不得納入醫保支付。
4.醫保病人不得掛牀住院,對住院天數超30天以上的人員,醫保管理人員應經常與主管醫生溝通。同時告知住院病人。
病房醫保限定支付範圍,限以下適應症之一的危重病人:
(1)各種原因引起的急性器官功能衰竭;
(2)嚴重創傷,各種複雜大手術後及列入支付範圍的器官移植術後需要監測器官功能者;
(3)心臟復甦後;
(4)嚴重水電解質紊亂及酸鹼平衡失調者。
醫保入出院登記制度
1.醫生開出住院許可證後,病人在醫保窗口辦理入院登記,管理人員根據規定認真查閱門診病歷,對入院指徵及病種進行審覈並登記。
2.參保人員急診或在非正常上班時間住院治療的,辦理住院手續的收費處工作人員及主管醫師負責告知病人/家屬次日到醫保窗口補辦登記手續。未按規定時間辦理登記手續期間發生的醫療費不得納入醫保支付範圍。
3.管理人員在做好審覈登記後向病人發放醫保病人住院須知。
4.主管醫生務必做好醫保病人的身份覈對工作,醫保管理人員每週定期下病房對醫保病人身份進行抽查覈對。
5.主管醫師對符合出院條件的醫保病人應及時辦理出院手續,根據病情及出院帶藥的規定,開具出院帶藥的品種和數量,並對病人住院期間醫療費用進行再次審覈。
對代管出院病人按各級託管單位要求,提供費用清單,加蓋發票審覈章並簽名,告知病人帶上報銷需用材料,到經辦機構報銷。
醫保醫療費用管理制度
1.嚴格執行國家,省物價部門規定的醫療服務和藥品的價格政策。
2.醫務人員按照臨牀診療規範開展醫療服務,嚴格實行因病施治,合理檢查,合理用藥,將醫療費用控制在合理範圍。
3.醫保辦管理人員每日對住院病人醫療費進行審覈(包括藥品,檢查,治療,材料。護理收費等),如有疑問,及時與相關科室及主治醫師溝通覈實,避免出院病人不合理費用,做到出院前更正落實好住院費用,以減少醫保經辦機構的剔除費用,維護病人權益。
4.醫保辦每季度末定期抽查數份出院病歷,對檢查、用藥、收費等情況進行審覈(主要查記錄情況),對存在問題向相關科室反饋,並落實整改。
5.對不符合醫保支付範圍的費用,主管醫師及相關科室責任人應做好患者或家屬知情同意工作。
6.對醫保經辦機構審覈剔除費用,各相關科室要認真進行覈對解釋,及時反饋,對確實存在的問題進行整改修正。
醫療保險管理制度
1.堅持“以病人爲中心,以質量爲核心”的宗旨,全心全意爲基本醫療保險者服務。
2.嚴格執行國家,省物價部門規定的醫療服務和藥品的價格政策。
3.認真貫徹執行基本醫療保險制度,嚴格按照《浙江省基本醫療保險,工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫療保險醫療服務項目》的規定進行管理。
4.醫務人員必須嚴格按照臨牀診療規範開展醫療服務,嚴格掌握住院指徵及各項診療項目適應症,嚴格實行因病施治,合理檢查,合理用藥,杜絕浪費。
5.計算機網絡中心確保電腦程序管理系統的正常運行,以確保醫保數據的完整、準確。
6.按醫療服務協議條款及時做好醫療費用的對帳結算工作。
7.醫保管理人員做好醫務人員
醫保管理制度 篇2
第一章總則
第一條爲加強和規範醫療機構醫療保障定點管理，提高醫療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》及《醫療機構管理條例》等法律法規，制定本辦法。
第二條醫療機構醫療保障定點管理應堅持以人民健康爲中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態平衡的原則，加強醫保精細化管理，促進醫療機構供給側改革，爲參保人員提供適宜的醫療服務。
第三條醫療保障行政部門負責制定醫療機構定點管理政策，在定點申請、專業評估、協商談判、協議訂立、協議履行、協議解除等環節對醫療保障經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）、定點醫療機構進行監督。經辦機構負責確定定點醫療機構，並與定點醫療機構簽訂醫療保障服務協議（以下簡稱“醫保協議”），提供經辦服務，開展醫保協議管理、考覈等。定點醫療機構應當遵守醫療保障法律、法規、規章及有關政策，按照規定向參保人員提供醫療服務。
第二章定點醫療機構的確定
第四條統籌地區醫療保障行政部門根據公衆健康需求、管理服務需要、醫保基金收支、區域衛生規劃、醫療機構設置規劃等確定本統籌地區定點醫療服務的資源配置。
第五條以下取得醫療機構執業許可證或中醫診所備案證的醫療機構，以及經軍隊主管部門批准有爲民服務資質的軍隊醫療機構可申請醫保定點：
（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院、康復醫院；
（二）專科疾病防治院（所、站）、婦幼保健院；
（三）社區衛生服務中心（站）、中心衛生院、鄉鎮衛生院、街道衛生院、門診部、診所、衛生所（站）、村衛生室（所）；
（四）獨立設置的急救中心；
（五）安寧療護中心、血液透析中心、護理院；
（六）養老機構內設的醫療機構。
互聯網醫院可依託其實體醫療機構申請簽訂補充協議，其提供的醫療服務所產生的符合醫保支付範圍的相關費用，由統籌地區經辦機構與其所依託的實體醫療機構按規定進行結算。
第六條申請醫保定點的醫療機構應當同時具備以下基本條件：
（一）正式運營至少3個月；
（二）至少有1名取得醫師執業證書、鄉村醫生執業證書或中醫（專長）醫師資格證書且第一註冊地在該醫療機構的醫師；
（三）主要負責人負責醫保工作，配備專（兼）職醫保管理人員；100張牀位以上的醫療機構應設內部醫保管理部門，安排專職工作人員；
（四）具有符合醫保協議管理要求的醫保管理制度、財務制度、統計信息管理制度、醫療質量安全核心制度等；
（五）具有符合醫保協議管理要求的醫院信息系統技術和接口標準，實現與醫保信息系統有效對接，按要求向醫保信息系統傳送全部就診人員相關信息，爲參保人員提供直接聯網結算。設立醫保藥品、診療項目、醫療服務設施、醫用耗材、疾病病種等基礎數據庫，按規定使用國家統一的醫保編碼；
（六）符合法律法規和省級及以上醫療保障行政部門規定的其他條件。
第七條醫療機構向統籌地區經辦機構提出醫保定點申請，至少提供以下材料：
（一）定點醫療機構申請表；
（二）醫療機構執業許可證或中醫診所備案證或軍隊醫療機構爲民服務許可證照複印件；
（三）與醫保政策對應的內部管理制度和財務制度文本；
（四）與醫保有關的醫療機構信息系統相關材料；
（五）納入定點後使用醫療保障基金的預測性分析報告；
（六）省級醫療保障行政部門按相關規定要求提供的其他材料。
第八條醫療機構提出定點申請，統籌地區經辦機構應即時受理。對申請材料內容不全的，經辦機構自收到材料之日起5個工作日內一次性告知醫療機構補充。
第九條統籌地區經辦機構應組織評估小組或委託第三方機構，以書面、現場等形式開展評估。評估小組成員由醫療保障、醫藥衛生、財務管理、信息技術等專業人員構成。自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月，醫療機構補充材料時間不計入評估期限。評估內容包括：
（一）覈查醫療機構執業許可證或中醫診所備案證或軍隊醫療機構爲民服務許可證；
（二）覈查醫師、護士、藥學及醫技等專業技術人員執業信息和醫師第一註冊地信息；
（三）覈查與服務功能相適應的診斷、治療、手術、住院、藥品貯存及發放、檢查檢驗放射等基礎設施和儀器設備；
（四）覈查與醫保政策對應的內部管理制度和財務制度，衛生健康部門醫療機構評審的結果；
（五）覈查與醫保有關的醫療機構信息系統是否具備開展直接聯網結算的條件。
評估結果分爲合格和不合格。統籌地區經辦機構應將評估結果報同級醫療保障行政部門備案。對於評估合格的，應將其納入擬簽訂協議醫療機構名單，並向社會公示。對於評估不合格的，應告知其理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，整改3個月後可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內不得再次申請。
省級醫療保障行政部門可以在本辦法基礎上，根據實際情況，制定具體評估細則。
第十條統籌地區經辦機構與評估合格的醫療機構協商談判，達成一致的，雙方自願簽訂醫保協議。原則上，由地市級及以上的統籌地區經辦機構與醫療機構簽訂醫保協議並向同級醫療保障行政部門備案。醫保協議應明確雙方權利、義務和責任。簽訂醫保協議的雙方應當嚴格執行協議約定。協議期限一般爲1年。
第十一條統籌地區經辦機構應向社會公佈簽訂醫保協議的定點醫療機構信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。
第十二條醫療機構有下列情形之一的，不予受理定點申請：
（一）以醫療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫療服務爲主要執業範圍的；
（二）基本醫療服務未執行醫療保障行政部門制定的醫藥價格政策的；
（三）未依法履行行政處罰責任的；
（四）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現之日起未滿3年的；
（五）因違法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；
（六）因嚴重違反醫保協議約定而被解除協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；
（七）法定代表人、主要負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點醫療機構被解除醫保協議，未滿5年的；
（八）法定代表人、主要負責人或實際控制人被列入失信人名單的；
（九）法律法規規定的其他不予受理的情形。
第三章定點醫療機構運行管理
第十三條定點醫療機構具有依法依規爲參保人員提供醫療服務後獲得醫保結算費用，對經辦機構履約情況進行監督，對完善醫保政策提出意見建議等權利。
第十四條定點醫療機構應當嚴格執行醫保協議，合理診療、合理收費，嚴格執行醫保藥品、醫用耗材和醫療服務項目等目錄，優先配備使用醫保目錄藥品，控制患者自費比例，提高醫療保障基金使用效率。定點醫療機構不得爲非定點醫療機構提供醫保結算。
經辦機構不予支付的費用、定點醫療機構按醫保協議約定被扣除的質量保證金及其支付的違約金等，定點醫療機構不得作爲醫保欠費處理。
第十五條定點醫療機構及其工作人員應當執行實名就醫和購藥管理規定，覈驗參保人員有效身份憑證，按照診療規範提供合理、必要的醫藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料，不得分解住院、掛牀住院，不得違反診療規範過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重複開藥，不得重複收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。
定點醫療機構應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付範圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫療保障基金支付範圍以外的醫藥服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意。
第十六條定點醫療機構應當制定相應的內部管理措施，嚴格掌握出入院指徵。按照協議執行醫保總額預算指標，執行按項目、按病種、按疾病診斷相關分組、按牀日、按人頭等支付方式。不得以醫保支付政策爲由拒收患者。
第十七條定點醫療機構按有關規定執行集中採購政策，優先使用集中採購中選的藥品和耗材。醫保支付的藥品、耗材應當按規定在醫療保障行政部門規定的平臺上採購，並真實記錄“進、銷、存”等情況。
第十八條定點醫療機構應當嚴格執行醫療保障行政部門制定的醫藥價格政策。
第十九條定點醫療機構應當參加由醫療保障行政部門或經辦機構組織的宣傳和培訓。
定點醫療機構應當組織開展醫療保障基金相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時糾正醫療保障基金使用不規範的行爲。
第二十條定點醫療機構在顯著位置懸掛統一樣式的定點醫療機構標識。
第二十一條定點醫療機構應按要求及時向統籌地區經辦機構報送醫療保障基金結算清單等信息，包括疾病診斷及手術操作，藥品、醫用耗材、醫療服務項目費用結算明細，醫師、護士等信息，並對其真實性負責。定點醫療機構應當按要求如實向統籌地區經辦機構報送藥品、耗材的採購價格和數量。
定點醫療機構應向醫療保障部門報告醫療保障基金使用監督管理及協議管理所需信息，向社會公開醫藥費用、費用結構等信息。
第二十二條定點醫療機構應當配合經辦機構開展醫保費用審覈、稽覈檢查、績效考覈等工作，接受醫療保障行政部門的監督檢查，並按規定提供相關材料。
第二十三條定點醫療機構應當優化醫保結算流程，爲參保人員提供便捷的醫療服務，按規定進行醫保費用直接結算，提供費用結算單據和相關資料。爲符合規定的參保人員提供轉診轉院服務。參保人員根據有關規定可以在定點醫療機構購藥或憑處方到定點零售藥店購藥。
第二十四條定點醫療機構應當做好與醫保有關的信息系統安全保障工作，遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私。定點醫療機構重新安裝信息系統時，應當保持信息系統技術接口標準與醫保信息系統有效對接，並按規定及時全面準確向醫保信息系統傳送醫保結算和審覈所需的有關數據。
第四章經辦管理服務
第二十五條經辦機構有權掌握定點醫療機構運行管理情況，從定點醫療機構獲得醫保費用稽查審覈、績效考覈和財務記賬等所需要的信息數據等資料。定點醫療機構實行屬地管理，經辦機構對屬地定點醫療機構爲本地和異地參保人員提供的醫療服務承擔管理服務職責。
第二十六條經辦機構應當完善定點申請、組織評估和協議簽訂、協議履行、協議變更和解除等管理流程，制定經辦規程，爲定點醫療機構和參保人員提供優質高效的經辦服務。
第二十七條經辦機構應做好對定點醫療機構醫保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓，提供醫療保障諮詢、查詢服務。
第二十八條經辦機構應當落實醫保支付政策，加強醫療保障基金管理。
第二十九條經辦機構應當建立完善的內部控制制度，明確對定點醫療機構申報費用的審覈、結算、撥付、稽覈等崗位責任及風險防控機制。完善重大醫保費用支出集體決策制度。
第三十條經辦機構應當加強醫療保障基金支出管理，通過智能審覈、實時監控、現場檢查等方式及時審覈醫療費用。對定點醫療機構進行定期和不定期稽查審覈。按協議約定及時足額向定點醫療機構撥付醫保費用，原則上應當在定點醫療機構申報後30個工作日內撥付符合規定的醫保費用。
第三十一條有條件的統籌地區經辦機構可以按國家規定向定點醫療機構預付一部分醫保資金，緩解其資金運行壓力。在突發疫情等緊急情況時，可以按國家規定預撥專項資金。
第三十二條定點醫療機構違規申報費用，經審查覈實的，經辦機構不予支付。
第三十三條經辦機構應當依法依規支付參保人員在定點醫療機構發生的醫療費用，爲參保人員提供醫保政策諮詢。除急診和搶救外，參保人員在非定點醫療機構就醫發生的費用醫療保障基金不予支付。
第三十四條經辦機構向社會公開醫保信息系統數據集和接口標準。定點醫療機構自主選擇與醫保對接的有關信息系統的運行和維護供應商。經辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供應商。
第三十五條經辦機構應遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私，確保醫療保障基金安全。
第三十六條經辦機構或其委託符合規定的第三方機構，對定點醫療機構開展績效考覈，建立動態管理機制。考覈結果與年終清算、質量保證金退還、協議續簽等掛鉤。績效考覈辦法由國家醫療保障部門制定，省級醫療保障部門可制定具體考覈細則，經辦機構負責組織實施。
第三十七條對於定點醫療機構結算週期內未超過總額控制指標的醫療費用，經辦機構應根據協議按時足額撥付。對定點醫療機構因參保人員就醫數量大幅增加等形成的合理超支給予適當補償。
第三十八條經辦機構發現定點醫療機構存在違反協議約定情形的，可按協議約定相應採取以下處理方式：
（一）約談醫療機構法定代表人、主要負責人或實際控制人；
（二）暫停或不予撥付費用；
（三）不予支付或追回已支付的醫保費用；
（四）要求定點醫療機構按照協議約定支付違約金；
（五）中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫療服務；
（六）中止或解除醫保協議。
第三十九條經辦機構違反醫保協議的，定點醫療機構有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門協調處理、督促整改，也可以依法申請行政複議或者提起行政訴訟。
醫療保障行政部門發現經辦機構存在違反醫保協議的，可視情節相應採取以下處理方式：約談主要負責人、限期整改、通報批評，對相關責任人員依法依規給予處分。
醫療保障行政部門發現經辦機構違反相關法律法規和規章的，依法依規進行處理。
第五章定點醫療機構的動態管理
第四十條定點醫療機構的名稱、法定代表人、主要負責人或實際控制人、註冊地址、銀行賬戶、診療科目、機構規模、機構性質、等級和類別等重大信息變更時，應自有關部門批准之日起30個工作日內向統籌地區經辦機構提出變更申請。其他一般信息變更應及時書面告知。
第四十一條續簽應由定點醫療機構於醫保協議期滿前3個月向經辦機構提出申請或由經辦機構統一組織。統籌地區經辦機構與定點醫療機構就醫保協議續簽事宜進行協商談判，雙方根據醫保協議履行情況和績效考覈情況等決定是否續簽。協商一致的，可續簽醫保協議；未達成一致的，醫保協議到期後自動終止。
對於績效考覈結果好的定點醫療機構可以採取固定醫保協議和年度醫保協議相結合的方式，固定醫保協議相對不變，年度醫保協議每年根據具體情況調整，簡化簽約手續。
第四十二條醫保協議中止是指經辦機構與定點醫療機構暫停履行醫保協議約定，中止期間發生的醫保費用不予結算。中止期結束，未超過醫保協議有效期的，醫保協議可繼續履行；超過醫保協議有效期的，醫保協議終止。
定點醫療機構可提出中止醫保協議申請，經經辦機構同意，可以中止醫保協議但中止時間原則上不得超過180日，定點醫療機構在醫保協議中止超過180日仍未提出繼續履行醫保協議申請的，原則上醫保協議自動終止。定點醫療機構有下列情形之一的，經辦機構應中止醫保協議：
（一）根據日常檢查和績效考覈，發現對醫療保障基金安全和參保人員權益可能造成重大風險的；
（二）未按規定向經辦機構及醫療保障行政部門提供有關數據或提供數據不真實的；
（三）根據醫保協議約定應當中止醫保協議的；
（四）法律法規和規章規定的應當中止的其他情形。
第四十三條醫保協議解除是指經辦機構與定點醫療機構之間的醫保協議解除，協議關係不再存續，協議解除後產生的醫藥費用，醫療保障基金不再結算。定點醫療機構有以下情形之一的，經辦機構應解除醫保協議，並向社會公佈解除醫保協議的醫療機構名單：
（一）醫保協議有效期內累計2次及以上被中止醫保協議或中止醫保協議期間未按要求整改或整改不到位的；
（二）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的；
（三）經醫療保障部門和其他有關部門查實有欺詐騙保行爲的；
（四）爲非定點醫療機構或處於中止醫保協議期間的醫療機構提供醫保費用結算的；
（五）拒絕、阻撓或不配合醫療保障部門開展智能審覈、績效考覈、監督檢查等，情節惡劣的；
（六）被發現重大信息發生變更但未辦理重大信息變更的；
（七）定點醫療機構停業或歇業後未按規定向經辦機構報告的；
（八）醫療保障行政部門或其他有關部門在行政執法中，發現定點醫療機構存在重大違法違規行爲且可能造成醫療保障基金重大損失的；
（九）被吊銷、註銷醫療機構執業許可證或中醫診所備案證的；
（十）法定代表人、主要負責人或實際控制人不能履行醫保協議約定，或有違法失信行爲的；
（十一）未依法履行醫療保障行政部門作出的行政處罰決定的；
（十二）定點醫療機構主動提出解除醫保協議且經辦機構同意的；
（十三）根據醫保協議約定應當解除醫保協議的；
（十四）法律法規和規章規定的應當解除的其他情形。
第四十四條定點醫療機構請求中止、解除醫保協議或不再續簽醫保協議的，應提前3個月向經辦機構提出申請。公立醫療機構不得主動提出中止或解除醫保協議。
醫療機構所在地的地市級及以上統籌地區經辦機構與定點醫療機構中止或解除醫保協議，該醫療機構在其他統籌區的醫保協議也同時中止或解除。
第四十五條定點醫療機構的部分人員或科室有違反協議管理要求的，可對該人員或科室中止或終止醫保結算。
第四十六條醫療機構與統籌地區經辦機構就醫保協議簽訂、履行、變更和解除發生爭議的，可以自行協商解決或者請求同級醫療保障行政部門協調處理，也可以依法提起行政複議或行政訴訟。
第六章定點醫療機構的監督
第四十七條醫療保障行政部門對定點申請、申請受理、專業評估、協議訂立、協議履行和解除等進行監督，對經辦機構的內部控制制度建設、醫保費用的審覈和撥付等進行指導和監督。
醫療保障行政部門依法依規通過實地檢查、抽查、智能監控、大數據分析等方式對定點醫療機構的協議履行情況、醫療保障基金使用情況、醫療服務行爲、購買涉及醫療保障基金使用的第三方服務等進行監督。
第四十八條醫療保障行政部門和經辦機構應拓寬監督途徑、創新監督方式，通過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監督員等方式對定點醫療機構進行社會監督，暢通舉報投訴渠道，及時發現問題並進行處理。
第四十九條經辦機構發現違約行爲，應當及時按照協議處理。
經辦機構作出中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務、中止和解除醫保協議等處理時，要及時報告同級醫療保障行政部門。
醫療保障行政部門發現定點醫療機構存在違約情形的，應當及時責令經辦機構按照醫保協議處理，經辦機構應當及時按照醫保協議處理。
醫療保障行政部門依法查處違法違規行爲時，認爲經辦機構移交相關違法線索事實不清的，可組織補充調查或要求經辦機構補充材料。
第七章附則
第五十條職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、生育保險、醫療救助、居民大病保險等醫療保障定點管理工作按照本辦法執行。
第五十一條本辦法中的經辦機構是具有法定授權，實施醫療保障管理服務的職能機構，是醫療保障經辦的主體。
定點醫療機構是指自願與統籌地區經辦機構簽訂醫保協議，爲參保人員提供醫療服務的醫療機構。
醫保協議是指由經辦機構與醫療機構經協商談判而簽訂的，用於規範醫療服務行爲以及明確雙方權利、義務及責任等內容的協議。
第五十二條國務院醫療保障行政部門製作並定期修訂醫保協議範本，國家醫療保障經辦機構制定經辦規程並指導各地加強和完善醫保協議管理。地市級及以上的醫療保障行政部門及經辦機構在此基礎上，可根據實際情況分別細化制定本地區的醫保協議範本及經辦規程。醫保協議內容應與法律、法規、規章和醫療保障政策調整變化相一致，醫療保障行政部門調整醫保協議內容時，應徵求相關定點醫療機構意見。
第五十三條本辦法由國務院醫療保障行政部門負責解釋，自20__年2月1日起施行。
醫保管理制度 篇3
（醫保管理部分）
1、認真核實醫保病人的IC卡，正確輸入病人基本信息。
2、嚴禁私自塗改醫保比例、藥品目錄、醫療項目、費用金額等，對醫保病人的醫療費用應在認真仔細審覈的基礎上嚴格按照醫保規定進行錄入及結算。
3、負責覈查醫保病人的真實性。
4、工作期間不允許其他非操作人員進行違規操作。保證系統正常運行，規範、正確的進行計算機操作。
5、當日工作完成後，應及時彙總醫保與非醫保收費金額，並將收費及時解交銀行。
醫保管理制度 篇4
1、病案室、統計室工作制度
（l）做好病歷保存工作，不得丟失。
（2）負責給每位就診的醫療保險者建立病歷，並在病歷首頁上加蓋“醫療保險”專用章，而與普通病人加以區分，便於管理。
（3）對檢查醫療保險病歷提供借閱支持。
（4）提供相應統計數據。
2、門診部工作制度
（l）負責登記好每位醫療保險的門診、住院患者就醫信息。
（2）出診醫師必須按照《處方管理辦法》進行診療，在門診病歷上如實記錄醫療保險、患者每次就診的診療項目，要求門診病歷與處方相符合。
（3）門診醫師嚴格執行醫療保險的各項規章制度，不得出現作假情況。
（4）做好醫療保險的宣傳及解釋工作。
3、結算人員工作制度
（1）臨牀各個科室結算人員必須對患者的住院費用與醫囑進行認真核對，在患者出院當日進行準確結算。
（2）醫保辦及住院處相關結算人員審覈無誤後方可與患者結算住院費用。 （3）住院處指定相關結算人員定期向上級醫保部門報送結算信息及紙介，並負責查找未結算人員名單，使上級醫保中心及時劃撥已發生的住院費用。
4、藥械科工作制度
（l）按照《處方管理辦法》進行管理。
（2）認真核對醫療保險處方，分別保存。
（3）藥品單價費用超百元或每張處方超 500 元需到醫保辦審覈，蓋章批准方可領藥。此處方要單獨存放以備檢查用。
（4）爲檢查提供相應處方。
5、醫務科工作制度
（l）負責醫療保險患者的醫療質量。
（2）定期組織對門診及住院病歷進行合理用藥、合理檢查、合理治療的檢查工作。
（3）配合醫療保險政策，做好宣傳和解釋工作。
（4）負責醫療保險的醫療糾紛的處理工作。
（5）做好單病種診斷治療、病歷書寫、費用限制等管理工作與檢查工作。
6、計算機室工作制度
（l）負責醫療保險網絡的維護工作。
（2）負責醫療保險軟件的建設，包括預算、聯繫、軟件的開發。
（3）負責全院網絡的建設工作。
（4）負責計算機的培訓、維修工作，保證醫療保險工作的順利實施。
醫保管理制度 篇5
一、城鎮職工基本醫療保險病歷必須單獨管理。
二、醫院必須爲醫保患者建立門診及住院病歷，醫保病歷單獨管理，就診記錄應清晰、準確、完整，並妥善保存備查，門診處方和病歷至少保存2年，住院病歷至少保存15年。
三、合格的病歷裝袋後按編號上架保管。
四、凡出院患者病歷，應於病人出院後72小時內全部回收到病案室。
五、病歷排放的時間、編號要清楚，以方便查找。
六、病案室要保持衛生、清潔，注意檔案架的使用和保護。
七、保持病案室通風，病志擺放整齊，完好無損。
八、病案管理人員必須會使用滅火器材。
九、嚴守病案資料保密制度。
十、特殊病、轉診、轉院病人的病案單獨管理，包括異地治療的病歷及相關資料複印件。
查房制度
爲了更好的落實上級醫保中心的各項制度，發揮我院自我管理的能動性，強化競爭機制，保證醫療保險基金正常使用，特制定醫保查房制度如下：
1、醫保查房由醫保科人員每天查房。
2、查房人員要求清楚準確的記錄好查房記錄。
3、各科室主任或護士長必須一起下到病房查房。
4、查房要求帶醫療證逐個對照看是否是患者本人，查閱、調閱有關資料各科室醫務人員應積極配合。
5、患者如果有在問清什麼原因，當班醫護人員是否清楚，是否有請假條。
6、各科醫護人員在收治醫保患者就診時，必須認真進行身份識別。查房時發現僞造、冒用和塗改的證件或與所持醫療證、身份不符時，拒絕記帳扣留醫保證並及時上報上級醫保中心。
7、查房時積極宣傳醫保政策，解答好患者不清楚的問題。
8、各科醫護人員應自覺接受監督檢查，及時如實的提供有關情況資料。
入、出院管理制度
一、醫保患者必須符合《遼寧省綜合醫院住院病人診斷標準》方能住院，需持醫療證、身份證和住院通知單到住院處辦理住院手續，由醫保科審查人、證是否相符。
二、醫保患者住院後，到醫院醫保科登記備案在24小時內上報上級醫保中心。
三、醫保患者住院後，應早診斷、早治療，疑難病要在三天內做出診斷。爲醫保患者提供優良的醫療服務，不得無故推委。
四、各種輔助檢查要合理，堅決杜絕不必要的輔助檢查及重複檢查，所有的輔助檢查必須下達醫囑，必要的重複檢查及重複檢查，所以的輔助檢查必須下達醫囑，必要的重複檢查病志要有記錄。凡病人使用基本醫療保險《目錄》之外的診療項目和藥品須經治醫生提出申請，患者或家屬同意簽字，科主任、主管院長同意簽字，醫保科審批後方可實施。
五、在治療上要做到合理用藥，所有用藥必須有醫囑，不使用與本病無關的藥品，如病情需要，病志中要做詳細的記載，嚴格執行《藥品目錄》，使用目錄外藥品須經治醫生提出申請，患者或家屬簽字，科主任、主管院長同意簽字，醫保科審批後方可使用。
六、要嚴格加強住院管理，不準掛牀住院、通勤住院和頂替住院，出院帶藥不超過三天量。
醫療保險住院管理制度
一、凡滿足《遼寧省綜合醫院住院病人疾病診斷標準療效評定標準》條件的需住院的醫療保險患者，由住院處審查人、證、卡須相符，ic卡由住院處保管（急、危、重症來持證、卡者，須24小時完成補辦手續）。
二、病人住院後，一般情況下當日做出診斷，確定治療方案，疑難病要在三天內確定診斷，要做到不延診、不誤診、不漏診、早診斷、早治療。
三、凡需要會診的病人，按醫院會診制度執行。
四、各種輔助檢查要合理，堅決杜絕不必要的輔助檢查及重複檢查，所有的輔助檢查必須下達醫囑，必要的重複檢查病志要有記錄。凡是基本醫療保險支付部分費用的診療項目須由經治醫生提出申請，科主任簽字後，家屬或患者簽字。到醫保科審批後方可實施。
五、在治療上要到合理用藥。所有用藥必須有醫囑，不使用與本病無關的藥品，如病情需要，病志中要做詳細記載，嚴格執行《醫保藥品目錄》表，在《藥品目錄》內的需藥品須由家屬或患者簽字及科主任簽字醫保科同意，醫保中心批准方可使用，不得使用“回扣”“促銷”藥品，否則後果自負。
六、嚴格按《遼寧省綜合醫院住院病人疾病診斷標準、療效評定標準》安排參保人員入院、出院，不得以任何理由分解住院或掛名住院，不得推委患者。對出院患者在《門診手冊》中記錄出院小結，防止重複住院。同一種病15日內不能重複住院，對於符合轉診條件，須科主任簽字，醫保科登記，主管院長審查登記蓋章，報醫保中心同意後方可外轉，轉出醫院須是上級定點醫療保險機構。
醫保管理制度 篇6
爲了加強對內部各個崗位權限的監督，規範醫療保障管理服務工作，確保醫保基金安全健康運行，根據省、市有關規定，結合我縣醫療保障工作實際，制定本管理制度。
一、崗位設置
醫保經辦機構設置參保管理、醫療保險管理、醫療費用審覈、基金財務、稽覈統計、檔案管理等。
二、崗位人員分配
參保管理：陳瀅瀟、閆巧、何靜、各鄉鎮（社區）勞動保障員；醫療保險管理：秦明國、邱明；醫療費用審覈：馮楊、李佯霖、李夢梅、李幸、馮宇、闕成靜、劉豔、方靜雯；信息系統管理員：秦明國；基金財務：程其彬、黃麗君；稽覈統計：潘冬莉、楊波、黃蕾;檔案管理：方麗、王彥蓉。各崗位工作人員針對不同崗位開展工作。
三、崗位職責
（一）參保管理股
1.認真做好醫療保險的參保擴面，按照文件規定，做到應保盡保；
2.負責指導鄉鎮、社區經辦人員完成城鄉居民醫保參保登記，對參保資格條件的認定等情況進行審覈；
3.負責做好與稅務部門的溝通銜接工作，確保徵收工作順利進行；
4.負責參保登記和變更資料的分類存檔和保管；
5.負責醫療保險基金的核定、徵繳、催繳及情況彙總；
6.負責參保人員醫療保險卡（證）的凍結工作以及個人賬戶基金的劃撥、轉移接續工作，接受單位和個人的查詢；
7.負責徵收系統與財務、稅務的對賬工作；
8.負責辦理異地居住登記人員的退費、管理工作；
9.本股室業務檔案資料的整理歸檔及規範化管理工作；
10.完成領導交辦的其他工作。
（二）醫療保險管崗位
1.負責辦理申請異地居住人員醫保就醫的備案工作；
2.負責擬定並簽訂城鎮職工醫療保險和城鎮鄉民基本醫療保險定點醫療和定點藥店醫療服務協議，督促定點醫院和藥店執行醫療保險政策和履行服務協議；
3.依照服務協議對定點醫院和藥店進行管理，查處履行服務協議中的違規、違紀行爲；
4.負責醫保計算機設備、網絡設備的日常管理和維護工作，保證網絡系統的正常運行；
5.負責系統設置用戶權限和管理，保證系統的安全和數據的可靠性；
6.負責保管技術資料文檔以及磁帶、硬盤、磁盤等存儲介質，並做好安全保密工作；
7.做好對全縣經辦機構的計算機操作人員的業務培訓和諮詢工作；
8.負責指導操作人員進行數據的發送、接收、統計、彙總及日常數據的備份等，確保在非常情況下數據的安全和有關資料存檔的需要，及時向領導和有關部門提供所需的數據；
9.負責與軟件公司的工作聯繫，配合進行有關軟件系統完善、升級工作；
10.完成領導交辦的其他工作。
（三）醫療費用審覈
1.審覈市外就醫的職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險的住院醫療費用，並建立月支付臺賬，彙總分析醫療保險統籌基金支付的醫療費用；
2.負責“三類人員”醫療待遇的審覈，負責管理城鎮職工和城鄉居民特殊門診申請的審覈、醫療費用審覈結算。
3.負責定點醫療機構城鎮職工醫療保險和城鄉居民基本醫療保險、補充醫療保險、生育保險、大病保險、醫療救助、“三類人員”醫療費用審覈、日常監管；
4.指導監督鄉鎮（街道）、縣內定點醫療機構開展醫療救助工作。
5.負責編制城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險統籌基金支出臺賬，並與財務系統作好對賬工作，彙總分析統籌基金支付使用情況；
6.嚴格加強異地就醫的核查工作，每筆上一萬元的費用，必須電話向對方醫院進行覈查，一萬元以下的費用按30%進行電話抽查覈實，必要時須到醫院進行實地核查瞭解，並做好臺賬登記；
7.負責城鎮職工和城鄉居民醫療保險待遇有關政策的解釋、諮詢，受理參保人員的舉報，並及時予以調查處理；
8.進行療保障相關政策宣傳工作；
9.組織全縣醫保經辦人員、社區醫保工作人員及定點藥店和醫院的醫保政策培訓；
10.完成領導交辦的其他工作。
（四）基金財務崗位
1.嚴格執行財政部、勞動和社會保障部關於社會保險基金實行收支兩條線管理規定，在國有銀行開設醫療保險“基金收入戶”“基金支出戶”專用賬戶，實行財政專戶管理，單獨覈算，專款專用，任何部門和個人不得擠佔、挪用，確保基金的完整和安全；
2.建立嚴密的會計控制系統。依法建賬，按照不同險種分賬覈算，各險種之間、統籌基金與個人賬戶之間不得相互擠佔；
3.合理運用會計方法對所發生的業務進行賬務處理，記賬依據的原始憑證、記賬憑證合法有效，更正會計記錄應履行必要的審批手續，並記錄在案；
4.完善賬務覈對制度，加強基金對賬工作。對不同賬目應定期覈對，做到賬賬、賬證、賬表、賬實相符;
5.負責全縣各項醫療保障基金月、季、年度財務報表編制、彙總上報工作，並做好財務分析；
6.配合財政部門，做好各項醫療保障基金賬戶的專戶管理和各種票據管理工作；
7.負責按規定整理、保存、移交好會計檔案資料。
（五）稽覈統計（兼內審監督機構）
負責研究修訂風險識別、防範、化解和處置的措施意見、管理辦法和操作規程，健全完善基金風險管理體系；負責檢查落實單位各項基金風險管理制度的執行情況，定期出具檢查報告，不斷健全完善內控制度；負責內部審計與監督工作；負責經辦業務的基金風險監控、預警等工作。
（六） 檔案管理股
1.按規範要求負責檔案資料的整理、裝訂、歸檔、掃描、錄入、管理、移交等相關工作;
2.配合其他股室做好相關工作;
3.完成領導安排的其他工作。
各工作崗位按內控分工安排做好各自職責工作，按崗位不相容原則要求相關崗位必須分離。
醫保管理制度 篇7
1、對醫保患者要驗證卡、證、人。
2、定期對在院患者進行查房，並有記錄。
3、應嚴格掌握出入院標準，實行宿牀制，凡符合住院標準患者住院期間每日24小時必須住院。
4、住院期間醫療卡必須交醫院管理。醫療證患者隨身攜帶，不準交未住院的醫療卡、證放醫院管理。
5、建立會診制度，控制收治患者的轉院質量。
6、如有利用參保患者的名義爲自己或他人開藥、檢查治療的，經查清覈實後將進行處罰，並取消醫保處方權。
7、嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行爲。
8、嚴禁誤導消費、開大處方、重複檢查。
9、嚴格控制參保病人的醫療費用，嚴格執行抗生素使用指導原則等有關規定，實行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開人情處方、開“搭車”藥。
10、參保病人出院帶藥應當執行處方規定，一般急性疾病出院帶藥不得超過3天用量,慢性疾病不得超過7天。
11、嚴格按照病歷管理的有關規定，準確、完整地記錄診療過程。
醫保管理制度 篇8
爲了做好城鎮職工基本醫療保險定點診所的經營管理工作，規範經營行爲，更好的爲全市參保人員提供優質完善的服務，我診所特制定如下管理制度。
一、保證中藥飲片質量：
1、診所所經營的必須符合國家規定的中藥飲片質量標準，不銷售假劣藥品。
2、所有購進中藥飲片只能從擁有合法經營（生產）資格的企業購進，不準從非法藥商，藥販購進。購進業務由相關採購、驗收人員審查、負責人審覈批准執行。
3、嚴把購進藥品驗收關，每個進入診所的中藥飲片必須經質量驗收員驗收簽字後方可銷售。
4、嚴把在櫃中藥飲片的質量養護檢查關，質量養護員每月底對在櫃中藥飲片進行一次全面的外觀質量檢查，對發現有質量疑問或有質量問題的藥品應停止銷售並及時報告質量管理員複查處理。
二、嚴格執行國家政策，保證藥品供應
認真執行國家物價政策，根據藥品購進成本、市場調查價格，合理制定價格，公平交易，做到現款購藥與參保人員刷卡購藥價格一致。積極組織貨源，儘量滿足參保人員的用藥需求，發現斷缺中藥飲片及時補充，確保中藥飲片供應及時。
三、嚴格診所工作管理制度
工作人員應按時上下班，堅守工作崗位，統一着裝，微笑服務，熱情接待顧客，對顧客提出的問題耐心解答，任何情況下都不得和顧客爭吵，做到文明服務。
四、做好中藥飲片的分類管理工作
嚴格實行藥品經營質量管理規範標準，做好藥品分類管理工作，做到易串味藥品分開陳列；處方藥應嚴格執行憑醫師處方銷售，並做好審覈，調配工作和處方保存工作。
五、做好帳務管理工作
嚴格執行醫保基本藥品目錄的品種範圍，不在醫保範圍之內的營養保健品不得刷卡購藥。做好參保人員購藥和分類臺帳，職工每次刷卡購藥應有購藥清單，結餘金額清楚，每月及時向醫保局報送統計報表。
六、加強員工培訓教育工作。
醫保定藥房應不斷加強對員工的專業知識和技能的培訓，提高員工的自身素質和業務水平，定期對員工進行職業道德和禮儀的培訓，科學合理的指導用藥，儘量減輕病患者的經濟負擔。
七、其它規定
1、定點藥房不得對參保人員直接或變相銷售食品、生活用品、化妝品等。
2、不得爲參保人員套取現金等違規行爲。
3、一經發現上述違規行爲，則按違規行爲發生額爲基數，處以20%～100%的罰款。
八、其它規定
1、定點藥房不得對參保人員直接或變相銷售食品、生活用品、化妝品等。
2、不得爲參保人員套取現金等違規行爲。
3、一經發現上述違規行爲，則按違規行爲發生額爲基數，處以20%～100%的罰款。
醫保管理制度 篇9
1、病案室、統計室工作制度
（1）做好病歷保存工作，不得丟失。
（2）負責給每位就診的醫療保險者建立病歷，並在病歷首頁上加蓋“醫療保險”專用章，而與普通病人加以區分，便於管理。
（3）對檢查醫療保險病歷提供借閱支持。
（4）提供相應統計數據。
2、門診部工作制度
（1）負責登記好每位醫療保險的門診、住院患者就醫信息。
（2）出診醫師必須按照《處方管理辦法》進行診療，在門診病歷上如實記錄醫療保險、患者每次就診的診療項目，要求門診病歷與處方相符合。
（3）門診醫師嚴格執行醫療保險的各項規章制度，不得出現作假情況。
（4）做好醫療保險的宣傳及解釋工作。
3、結算人員工作制度
（1）臨牀各個科室結算人員必須對患者的住院費用與醫囑進行認真核對，在患者出院當日進行準確結算。
（2）醫保辦及住院處相關結算人員審覈無誤後方可與患者結算住院費用。
（3）住院處指定相關結算人員定期向上級醫保部門報送結算信息及紙介，並負責查找未結算人員名單，使上級醫保中心及時劃撥已發生的住院費用。
4、藥械科工作制度
（1）按照《處方管理辦法》進行管理。
（2）認真核對醫療保險處方，分別保存。
（3）藥品單價費用超百元或每張處方超500元需到醫保辦審覈，蓋章批准方可領藥。此處方要單獨存放以備檢查用。
（4）爲檢查提供相應處方。
5、醫務科工作制度
（1）負責醫療保險患者的醫療質量。
（2）定期組織對門診及住院病歷進行合理用藥、合理檢查、合理治療的檢查工作。
（3）配合醫療保險政策，做好宣傳和解釋工作。
（4）負責醫療保險的.醫療糾紛的處理工作。
（5）做好單病種診斷治療、病歷書寫、費用限制等管理工作與檢查工作。
6、計算機室工作制度
（1）負責醫療保險網絡的維護工作。
（2）負責醫療保險軟件的建設，包括預算、聯繫、軟件的開發。
（3）負責全院網絡的建設工作。
（4）負責計算機的培訓、維修工作，保證醫療保險工作的順利實施。
醫保管理制度 篇10
爲貫徹執行《湖南省城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》、《湖南省城鄉居民基本醫療保險實施辦法》、《長沙市基本醫療保險付費總額控制方案》，認真履行各類醫療保險定點醫療服務協議，進一步規範醫保管理工作，結合醫院具體情況，特修訂本管理制度：
一、醫院成立由院長、書記任組長的“全民醫保管理工作領導小組”，由負責醫療管理工作的院領導主管醫保管理工作，醫療保障中心、醫務部、護理部、財務部、藥劑科、信息中心、門診辦、入出院結算中心主任具體負責，醫療保障中心根據醫保類別設專幹經辦相關醫保服務工作，各科室必須由一名副主任醫師職稱（以上）醫務人員負責醫保管理工作，設各病房護士長和總住院爲醫保聯絡員，信息中心配備專人進行醫保系統維護。
二、醫療保障中心負責制訂醫保政策培訓計劃並組織實施，定期舉辦醫保政策培訓班，總住院醫生、進修醫生、住院醫生、新上崗員工必須通過醫保政策培訓並考試合格才能上崗；總住院醫生上崗前必須到醫療保障中心跟班培訓，通過醫保政策考試合格才能上崗。
三、醫療保障中心負責根據《醫療保障基金監督管理辦法》、《全民醫保管理綜合考評辦法》和《全民醫保管理綜合考評實施細則暫行規定》採取月考與年度考覈相結合的方式對各臨牀科室進行醫保綜合考評。
四、專科醫生嚴格掌握醫保病人入、出院標準，不得將不符合住院條件的醫保病人收住入院，不得推諉符合住院條件的醫保病人住院，主管醫生和責任護士負責根據病人“身份證”覈實病人身份，及時遞交醫保病人電子住院審覈單，嚴格禁止任何形式的冒名頂替和掛牀住院現象。
五、結算中心嚴格根據醫保相關證件辦理入院手續，根據病人所屬醫保在HIS中準確歸類醫保類別，及時在醫保系統中註冊，確保病人及時享受醫保待遇。
六、信息中心配備專人負責對醫保系統進行維護、升級工作，確保醫保病人費用正常結算。根據醫療保障中心需求不斷升級大醫保智能監管服務平臺，優化流程服務病人。
七、藥劑科配備專人根據《湖南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》在各醫保系統中進行藥品匹配，確保醫保支付比例準確無誤。
八、醫療保障中心設立專幹根據《湖南省基本醫療保險診療項目範圍》及其補充規定、《湖南省基本醫療保險服務設施支付標準》進行診療項目匹配工作，確保醫保支付比例準確無誤。
九、嚴格執行《湖南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《湖南省基本醫療保險診療項目範圍》及其補充規定、《湖南省基本醫療保險服務設施支付標準》。住院醫療費用中特檢、特治、乙類藥品、全自費藥品及項目，執行前須向病人或家屬說明費用分擔及自付情況，在自費項目同意書上簽字確認後方能使用（術中、搶救用藥可事後補籤），並在病程記錄中詳細說明理由。
十、醫療保障中心通過不斷升級大醫保智能監管服務平臺優化流程服務病人，通過大醫保智能監管服務平臺嚴格執行醫保病人特殊情況審批制度。
十一、醫保病人使用人工器官、貴重置入材料前，主管醫生須在大醫保監管服務平臺的醫保專欄下載並填寫“醫保病人安置人工器官和體內放置材料備案登記表”，醫療保障中心及時通過網絡審覈確定自付比例，主管醫生落實自付比例簽字制度。
十二、醫保病人因意外傷害住院，須認真填寫《長沙城區醫保病人意外傷害審批表》並附上參保單位出具的意外傷害證明材料、急診病歷由醫院醫療保障中心初審後，書面報告醫保中心審覈通過方能納入醫保結算範疇。
十三、確因病情需要必須到外院做有關檢查的，由主管醫生填報《醫保病人特檢特治申請表》，報醫療保障中心、醫務科審批後納入住院費用。
十四、確因病情危重需要特殊監護時，必須經專科副主任醫師以上職稱人員簽字同意，並有詳細查房或會診意見，監護時間一般不得超過7天。特殊情況延長監護治療時間，需書面報告醫療保障中心審批備查。
十五、急診科接診病人時主動詢問其醫保身份並認真審覈，住院前72小時發生的不間斷急診搶救費用根據醫保政策經急診科網絡審覈納入當次住院費用連續計算。
十六、各科新開展的診療項目原則上全自費，經物價部門和衛生行政部門批准收費標準後，心須及時通知醫療保障中上報省醫保局審批，明確醫保自付比例並做網絡維護。
十七、病人出院時只能提供與疾病治療有關的藥品(限口服藥)，不得帶檢查和治療項目出院，出院帶藥的數量和品種按相關規定執行，且須在出院記錄和出院醫囑中詳細記錄。
十八、各科室在保證醫療質量的同時，嚴格執行各項醫保政策，合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。做到“住院費用四吻合”，即費用清單、住院醫囑、治療單和病程記錄相吻合。化驗檢查、用藥和治療應在病程記錄說明並有結果分析。
十九、結算中心負責及時將病人醫療費用導入相關醫保系統，確保費用及時傳輸到各醫保中心，負責每月按時報送醫保結算單至各醫保中心，按時財務結算。
二十、醫療保障中心負責每月根據各醫保協議要求製作醫保病人費用結算分析報表，按時報送各相關醫保經辦機構，落實財務結算情況。